組 長 吉訓明 繆中榮 劉建民 

成 員（以姓氏筆畫為序） 毛 穎 史懷璋 劉新峰 李天曉 李寶民 吳中杰 范一木 耿曉坤 彭 亞

腦卒中是人類致死、致殘的重大疾病之一。我國腦卒中的發(fā)病率逐年上升，國家腦卒中篩查數據顯示，40～74歲居民首次腦卒中標化發(fā)病率由2002年的189/10萬上升到2013年的379/10 萬，平均每年增長8.3%。疾病負擔數據顯示，2016年我國缺血性腦卒中發(fā)病率為276.75/10 萬、出血性腦卒中發(fā)病率為126.34/10萬。而且我國腦卒中發(fā)病人群中年齡＜70歲的患者比例持續(xù)增加，逐步呈年輕化的趨勢。目前，腦卒中已成為我國國民的第一位死亡原因，2017 年，我國城市居民腦卒中死亡率為126.48/10萬，農村腦卒中死亡率為157.00/10萬。在新發(fā)患者中，缺血性腦卒中占總體的70％，因此急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治水平關系到我國居民的健康。

雖然靜脈溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）是治療AIS的有效方法，然而對于急性大血管閉塞性缺血性腦卒中（AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO）血管再通率較低，IVT 的療效欠佳。因此，自20世紀80年代起就已經有學者開始探索經動脈內采用藥物溶栓、機械碎栓、支架置入和機械取栓（mechanical thrombectomy，MT）等方法開通閉塞血管，但始終未獲得明確療效的高級別臨床試驗支持。直到2015年，6項關于MT治療AIS-LVO的臨床隨 機對照研究（SWIFT PRIME、THRACE、REVASCAT、MR CLEAN、ESCAPE和EXTEND-IA）結果均證實對于發(fā)病6小時內的前循環(huán)AIS-LVO患者，IVT聯合MT組即刻血管再通率、術后90天良好臨床預后率均優(yōu)于單純IVT組。自此，IVT聯合MT成為AIS-LVO的標準治療方案。此外，2018年The New England Journal of Medicine再次連續(xù)發(fā)表了另外兩項具有里程碑意義的臨床研究結果——DAWN研究和DEFUSE3研究，基于這兩項研究，目前將前循環(huán) AIS-LVO患者接受MT的時間窗拓展至16～24小時。

目前，我國各地區(qū)醫(yī)療條件和水平差異較大，AIS-LVO的血管內治療開展情況參差不齊，治療效果同質性差，為進一步規(guī)范血管內治療的操作流程，專家組總結了國內外近年來的研究結果，圍繞影響臨床預后的六個主要方面（術前診治流程、適宜患者選擇、術前患者評估、術中麻醉規(guī)范、血管再通策略、術后規(guī)范管理），結合我國實際情況對2018年《中國急性缺血性卒中早期血管內治療指導規(guī)范》進行相關內容的更新。

一、術前診治流程

（一）院前急救

1．現場評估院前急救人員在急救現場快速準確識別潛在的AIS-LVO患者，是進行合理轉運的前提。目前尚缺乏有效、使用方便的AIS-LVO篩選量表。

2．轉運對疑似AIS-LVO患者的轉運不應單純地遵循就近原則。美國118家機構的報告顯示，預先經過初級卒中中心再轉運至高級卒中中心相比，直接將患者轉運至高級卒中中心有利于降低患者的死亡率。也有研究結果顯示，“溶栓后轉診”的模式同樣可以使AIS-LVO患者獲益。因此，建立完善高效的院間轉診制度能幫助更多患者從血管內治療中獲益。

3．預警轉運前對轉送醫(yī)院進行預警，有助于院前、院內有效銜接，提前啟動院內卒中救治綠色通道，縮短入院至影像學檢查、入院至啟動治療的時間，提高接受IVT和/或MT治療的患者比例。

【推薦意見】院前急救人員采用適當的AIS-LVO評估量表進行現場評估，將可疑的AIS-LVO 患者直接轉運至有血管內治療能力的高級卒中中心并實施預警，或從初級中心轉運到高級中心并實施預警，有助于縮短發(fā)病至啟動血管內治療的時間。

（二）院內急救

院內救治常需急診科、神經內科、神經外科、影像科、檢驗及康復科等多學科參與。因此，以疾病為中心、整合醫(yī)療機構內各種相關資源，可為腦卒中的診療帶來極大便利。對于醫(yī)療機構，盡可能減少院內延誤是保證AIS-LVO患者獲益的有效措施。同時，構建包括急診科、神經內科、神經外科、介入科、影像科、麻醉科、檢驗科、藥房等多學科的醫(yī)師、護士以及社會工作者的腦卒中團隊；結合我國國情，先診療后付費、醫(yī)護陪同檢查等具體方法可能有助于減少院內延誤。2016年歐洲和美國發(fā)布的血管內治療共識均推薦患者入院至股動脈穿刺時間應≤90分鐘，目前，我國多數卒中中心正逐步接近這一目標。

【推薦意見】各級卒中中心應按照國家衛(wèi)健委頒布的《中國卒中中心建設標準》進行優(yōu)化改進，并加強院內急救流程建設，使接受血管內治療患者的入院至股動脈穿刺時間≤90分鐘。

二、適宜患者選擇

結合我國國情，現制定如下適應證和禁忌證。

（一）適應證

1.年齡≥18歲。

2.前循環(huán)：血管內治療術在發(fā)病6～8小時內，進展性腦卒中患者可在影像學指導下，酌情延長時間到發(fā)病16～24小時內；后循環(huán)：可延長至發(fā)病24小時內。

3.臨床診斷急性缺血性腦卒中，存在與疑似閉塞血管支配區(qū)域相應的臨床癥狀和局灶性神經功能缺損，且神經功能損害癥狀及體征超過60分鐘不緩解。

4.美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）≥6 分；后循環(huán)腦卒中可不受此限制。

5.影像學評估CT排除顱內出血；腦實質低密度改變或腦溝消失范圍＜1/3大腦中動脈供血區(qū)域，或后循環(huán)低密度范圍未超過整個腦干及單側小腦半球1/3；有條件的醫(yī)院，建議行頭頸 CTA或MRA檢查，證實閉塞的責任血管；有條件的醫(yī)院，建議行頭顱CTP檢查，證實存在缺血性半暗帶。

6.患者或患者親屬理解并簽署知情同意書。

（二）禁忌證

1.最近3周內有顱內出血病史，既往發(fā)現腦動靜脈畸形或動脈瘤，未行介入或手術治療。

2.藥物無法控制的頑固性高血壓（收縮壓持續(xù)≥185mmHg，或舒張壓持續(xù)≥110mmHg）。

3.已知對含碘造影劑過敏。

4.血糖＜2.8mmol/L或＞22.0mmmol/L。

5.急性出血體質，包括患有凝血因子缺陷病、國際標準化比值（INR）＞3.0或血小板計數＜40×10⁹/L。

6.最近7天內有不可壓迫部位的動脈穿刺史；最近14天內有大手術或嚴重創(chuàng)傷病史；最近21 天內有胃腸道或尿道出血；最近3個月內存在增加出血風險的疾病，如嚴重顱腦外傷、嚴重肝臟疾病、潰瘍性胃腸道疾病等；最近1個月內有手術、實質性器官活檢、活動性出血。

7.可疑膿毒性栓子或細菌性心內膜炎。

8.預期生存壽命＜90天。

9.嚴重腎功能異常。

三、術前患者評估

（一）臨床評估

1．年齡 上述2015年的6項RCT研究設置的取栓年齡均≥18歲，其中SWIFT PRIME、THRACE 及REVASCAT研究的上限為≤80歲或≤85歲；MR CLEAN、ESCAPE研究的亞組分析均顯示，不同年齡組間的療效沒有明顯差別。HERMES薈萃分析顯示，18～49歲患者獲益不顯著，這可能與該年齡段入組病例數較少（158/1287）有關；50～59歲（OR=2.85）、60～69歲（OR=2.58）及70～79歲（OR=2.41）年齡段的患者，取栓治療可以顯著改善預后，尤其是＞80歲的患者，獲益最明顯（OR=3.68）；但隨著年齡的增加，取栓治療的總體預后呈變差 的趨勢。針對 MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME和REVASCAT這五項研究結果進行的薈萃分析表明，機械取栓對于＜70歲和≥70歲的患者療效相當（＜70歲的患者，OR=2.41；≥70歲的患者，OR=2.26）。DEFUSE3研究的二次分析結果也表明，療效與患者年齡之間無顯著相關性，這意味著高齡不是取栓的禁忌。

【推薦意見】對于≥18歲的AIS-LVO患者行血管內治療獲益明確，對＜18歲的患者行血管內治療可能是合理的。

2．時間窗 HERMES研究顯示，時間窗超過7小時18分，取栓獲益消失。ESCAPE研究入組發(fā)病12小時內、多模式CTA排除大面積梗死或側支循環(huán)不良的AIS-LVO患者，研究發(fā)現血管內治療組患者功能獨立的比例也顯著高于標準治療組（53.0％vs.29.3％，校正后RR=1.8，95％可信區(qū)間為1.4～2.4）。2018年的DAWN和DEFUSE 3兩項研究結果為AIS-LVO患者取栓時間窗的延長提供了有力的循證證據支持，兩項研究均采用多模式影像學評估進行患者篩選，并應用半自動化定量分析軟件進行即時后處理。DAWN研究納入了距最后正常時間6～24小時的前循環(huán)AIS-LVO患者，結果發(fā)現6～24小時的取栓時間窗為患者帶來明顯獲益，機械取栓組患者90天功能獨立[改良Rankin評分（modified Rankin scale，mRS）0~2分]的比例具有明顯優(yōu)勢（49%vs.13%，后驗優(yōu)勢概率＞0.999）。DEFUSE 3 研究納入了NIHSS評分≥6分，腦卒中前mRS評分為0～2分，從腦卒中發(fā)病到腹股溝穿刺時間為6～16小時的前循環(huán)AIS-LVO患者，結果發(fā)現與單獨藥物治療相比，機械取栓組患者90天時功能獨立（mRS為0～2分）的患 者比例更高（44.6%vs.16.7%，RR=2.67，P＜0.001），機械取栓組患者的90天死亡率顯著低于藥物治療組（14%vs.26%，P=0.05）。對于后循環(huán)取栓的時間窗尚無較高級別的循證證據支持，多數研究認為取栓的時間窗在24小時內是合理的。

【推薦意見】前循環(huán)AIS-LVO患者行血管內治療的時間窗（發(fā)病至股動脈穿刺）可達24小時，但對于發(fā)病時間在6～24小時的患者應該在多模影像指導下進行。

3．癥狀評價AIS-LVO患者癥狀嚴重程度的國際通用標準為NIHSS評分。前述6項RCT研究中，5項設定了納入患者的NIHSS標準（＞2分，＞5分，8～29分，10～25分，≥26分），1項未設定。在DAWN研究入組的患者NIHSS評分≥10分，DEFUSE3研究入組NIHSS評分≥6分的患者。HERMES薈萃分析顯示，11～15分、16～20分及≥21分3個NIHSS評分段的患者均可從取栓中獲益，而NIHSS評分低（≤10分）的患者獲益不顯著。因此，低NIHSS評分患者取栓 的風險獲益有待進一步評估。

【推薦意見】對于NIHSS評分≥6分的前循環(huán)AIS-LVO患者行血管內治療獲益明確，NIHSS 評分＜6分的患者行血管內治療可能是合理的。

4．其他 AIS-LVO患者的術前血壓管理存在爭議，早期建議24小時內不降壓，除非血壓＞220／120mmHg。隨著腦卒中治療安全管理研究（Safe Implementation of Treatment in Stroke，SITS）、遵循指南（get with the guidelines，GWTG）結果的公布，發(fā)現血壓越高，IVT出血風險越高。目前IVT血壓控制標準為185/110mmHg?？紤]到取栓術后患者存在再灌注出血的風險，MR CLEAN、EXTEND-IA及REVASCAT研究均參照IVT的標準，將血壓＞185／110mmHg作為取栓的排除標準。一項針對26項研究進行的薈萃分析結果表明，取栓前強化降壓（低于指南推薦的降壓目標值）對患者的臨床結局有益。

既往AIS溶栓研究表明，發(fā)病前mRS評分≥2分，患者溶栓后病死率顯著增高、住院時間顯著延長。EXTEND-IA、REVASCAT和SWIFT PRIME均采用腦卒中前mRS評分0～1分為入組條件。

預期壽命短不是取栓手術的絕對禁忌證，SWIFT PRIME研究將預期壽命＜90天的患者列為手術禁忌證，而EXTEND-IA和REVASCAT設定的排除標準為預期壽命＜1年。

【推薦意見】對于擬行血管內治療的AIS-LVO患者，術前需將血壓控制在185／110mmHg 之內；對于發(fā)病前mRS≥2分和預期壽命＜1年的患者，血管內治療應慎重。

（二）實驗室檢查

MR CLEAN、EXTEND-IA和REVASCAT研究均將血糖＜2.7mmol／L作為取栓的排除標準。此外，由于血管內治療后患者面臨較高的再灌注損傷和出血轉化風險，評估出血風險的實驗室指標主要為血小板計數和國際標準化比值（INR）。MR CLEAN樣本量最大，且是唯一完成所有病例入組的研究，故推薦參考該研究的納入標準選擇患者，即血小板計數≥40×10⁹／L，INR≤3.0。

【推薦意見】擬行血管內治療的AIS-LVO患者，須排除嚴重低血糖（血糖＜2.7mmol/L），并關注嚴重血小板降低（＜40×10⁹／L）和過度抗凝（INR＞3.0）可能帶來的出血風險。

（三）影像學評估

所有入院的疑似AIS-LVO患者到達醫(yī)院后應進行腦部影像學評估。多數情況下，用CT平掃（NCCT）可為急診評估提供必要的信息。

1．腦組織影像 腦組織的評價主要包括對核心梗死區(qū)和缺血性半暗帶的評價。對于篩選血管內治療的適應證，首要的是利用核心梗死區(qū)的范圍來評估血管內治療的風險，其次是通過缺血性半暗帶的范圍來預測患者的獲益。評估前循環(huán) 大血管閉塞后核心梗死區(qū)范圍最常用的標準是Alberta卒中項目早期CT評分（ASPECTS評分）。MR CLEAN、EXTEND-IA研究未對術前的ASPECTS評分作要求，ESCAPE和SWIFT PRIME研究的入選標準均為ASPECTS評分≥6分，REVASCAT研究指出ASPECTS評分5～7分與8～10分的患者療效相當，且能夠獲益；而0～4分患者獲益不明確。而DAWN研究和DEFUSE 3研究結果強調了組織窗指導再灌注治療。組織窗的使用能通過灌注成像技術發(fā)現并擴大潛在的獲益患者，定量核心梗死區(qū)體積和缺血性半暗帶的計算對發(fā)病6～24小時的患者的治療決策有指導意義。在DAWN研究和 DEFUSE 3研究中，核心梗死區(qū)體積的標準不一致，DAWN研究中根據梗死大小將患者分為三組，其中年齡≥80歲、NIHSS評分≥10分的患者為A組，核心梗死區(qū)體積為0～21ml；年齡＜80歲、NIHSS評分≥10分的患者為B組，核心梗死區(qū)體積為0～31ml；年齡＜80歲、NIHSS 評分≥20分的患者為C組，核心梗死區(qū)體積為31～51ml。而在DEFUSE 3研究中核心梗死區(qū)體積＜70ml，缺血區(qū)體積≥150ml，缺血/核心梗死區(qū)比≥1.8。臨床上應結合患者年齡、病情嚴重程度等一系列因素對于核心梗死區(qū)進行綜合判斷。

【推薦意見】對于ASPECTS≥6分的前循環(huán)AIS-LVO患者血管內治療獲益明確，＜6分的前循環(huán)AIS-LVO患者是否獲益仍有待進一步評價。超過6小時的患者，應利用腦灌注成像技術，以篩選合適的患者進行血管內治療。

2．腦血管影像 臨床研究中常用CT血管成像（CTA）或MR血管成像（MRA）篩選AIS-LVO 患者。HERMES研究顯示，取栓治療能夠使頸內動脈（ICA）和近端大腦中動脈（MCA）M1段急性閉塞患者獲益，而對于大腦中動脈M2段閉塞的患者，接受機械取栓的效果相對于藥物治療更佳（校正后cOR=1.28）。薈萃分析發(fā)現，對于大腦中動脈M2段閉塞的腦卒中患者，血管成功再通與患者mRS評分0～1分（臨床預后較好）顯著相關（OR=2.2）。

關于后循環(huán)閉塞血管的再通依然缺乏循證醫(yī)學證據。2009年發(fā)表的關于基底動脈閉塞治療的前瞻性多中心研究雖然并未證實經動脈干預的療效，但研究提示臨床上對于基底動脈閉塞者更傾向于血管內治療。2016年發(fā)表的一項系統(tǒng)綜述，匯總了用第二代支架取栓裝置治療基底動脈閉塞的16項研究，平均再通時間為8小時，腦梗死溶栓治療（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）2b以上再灌注占81％，癥狀性顱內出血率為4％，90天隨訪mRS≤2分者占 42％。一項回顧性多中心觀察研究發(fā)現，急性基底動脈閉塞患者接受血管內取栓治療后，再 通率達91.5%，44.8%的患者90天mRS評分為0～2分，癥狀性顱內出血率為1.9%。

【推薦意見】ICA和MCA M1段的急性閉塞患者采用血管內治療獲益明確，其他大血管閉塞行血管內治療可能獲益。

3．側支循環(huán) 既往研究表明，良好的側支循環(huán)能顯著提高腦組織的再灌注率，同時可降低術后出血轉化風險，從而決定了患者的臨床預后。目前，臨床上側支循環(huán)的評價可采用CTA原片、多時相CTA、CT灌注、MRI灌注及數字減影血管造影（DSA）等方法。多模態(tài)CT是最常用的方法，但評價方法尚未達成共識?；贒SA的美國介入和治療神經放射學學會／介入放射學學會側支循環(huán)評估分級（angiographic collateral flow grading system，ACG）相對簡便、快捷。有文獻報道，ACG與臨床結局呈線性關系，ACG＜1級提示側支循環(huán)嚴重不足。

【推薦意見】側支循環(huán)代償的評價有助于對AIS-LVO患者血管內治療預后的判斷。

（四）快速篩選工具

為提高患者的篩選效率和準確性，有學者將病例篩選標準進行總結并提出 “LAST2CH2ANCE”的快速篩選工具，其中L：大血管閉塞（large vessel occlusion），頸內動脈或MCA近端閉塞；A：年齡（age），≥18歲；S：癥狀（symptom），NIHSS評分≥6分；T：時間（time），發(fā)病到股動脈穿刺時間＜6小時（6～24小時患者需多模影像評估）；T：血小板計數（thrombocytopenia），血小板計數≥40×10⁹／L；C：殘疾（crippled／disabled），mRS＜2分；H：低血糖（hypoglycemia），血糖≥2.7mmol／L；H：高血壓（hypertension），血壓≤185／110mmHg；A：抗凝（anticoagulation），INR≤3；N：不可挽救腦組織（nonsalvageable brain tissue），ASPECTS評分＞6分；C：側支循環(huán)（collateral），ACG＞1級；E：預期壽命（expectancy of life），＞1年。

【推薦意見】應用“LAST2 CH2ANCE”有助于臨床醫(yī)師迅速掌握血管內治療的具體標準，進行快速的病例篩選。

四、麻醉規(guī)范

麻醉管理對AIS-LVO患者血管內治療過程及愈后至關重要，但目前麻醉方式及管理仍然主要取決于個人或機構的條件及偏好。

（一）術前評估

AIS-LVO介入治療患者麻醉前評估應簡單快捷。手術醫(yī)師對AIS-LVO患者在血管內治療的準備工作中獲得的各項檢查指標和評估結果應及時提供給麻醉科醫(yī)師。

對于需進行AIS-LVO血管內治療的患者的麻醉前評估，時間至關重要。溶栓時間延遲對患者的預后不利，動脈內溶栓最好在6小時內完成，特殊情況下血栓去除時間也不得超過患者最后被發(fā)現處于正常狀態(tài)后的8小時。

【推薦意見】由于需要在有限的時間窗內對AIS-LVO患者進行血管內治療，鑒于目前尚不清楚對這些緊急手術進行有限的術前麻醉評估的風險效益比，麻醉術前評估應該盡快。除患者的基本數據可通過手術醫(yī)師及家屬獲得外，尤應重點評估患者生命體征。

（二）麻醉方式及麻醉藥物的選擇

根據美國麻醉科醫(yī)師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）指南，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛由一系列連續(xù)的狀態(tài)組成，依次為輕度鎮(zhèn)靜(抗焦慮)、中度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛(有意識鎮(zhèn)靜)、深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛和全身麻醉（general anesthesia，GA）。

據報道，深度鎮(zhèn)靜或GA治療的患者死亡率高于接受輕、中度鎮(zhèn)靜治療的患者。無氣管插管或不接受深度鎮(zhèn)靜的患者的預后可能更好（改良Rankin評分≤2）。AIS-LVO患者行血管內治療未插管的在彌散加權磁共振（DWI）成像或頭顱CT中最終梗死體積較小，在ICU的逗留時間較短。在一項研究中，未接受鎮(zhèn)靜或輕度鎮(zhèn)靜的患者的血管造影再灌注成功率高于在另一項研究中接受深度鎮(zhèn)靜的患者。然而這些數據都不是來自隨機研究，在解讀這些數據時必須考慮到選擇鎮(zhèn)靜或GA通常是由醫(yī)療機構的偏好或患者的情況決定的。術前神經狀態(tài)最好的患者最有可能在清醒狀態(tài)下進行介入治療。

從手術角度考慮，由于微導管或微導絲穿孔或出血性疾病引起的圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率，在氣管插管和未氣管插管的患者之間或在輕度或深度鎮(zhèn)靜的患者之間沒有差別。據報道，在氣管插管患者和接受深度鎮(zhèn)靜的患者中，肺炎或膿毒血癥的發(fā)生風險更高。接受GA的患者與接受局部麻醉的患者相比，血壓可能更低。

雖然可以認為GA的誘導會延遲AIS-LVO患者的血管內治療，但與鎮(zhèn)靜相比，并沒有GA導致治療延遲的客觀證據。麻醉藥物的選擇應根據患者的情況、藥物的藥效學和藥代動力學特性、潛在的不良反應和成本決定。與使用GA相比，AIS-LVO患者血管內治療時使用局部麻醉+清醒鎮(zhèn)靜的患者死亡率較低，神經學預后較好。使用局部麻醉+清醒鎮(zhèn)靜有利于在手術期間進行神經學監(jiān)測，但可能使患者暴露于誤吸、呼吸抑制和不必要躁動的風險中，可能增加手術時間。使用GA有利于氣道控制，避免手術中誤吸和患者躁動，可能減少手術時間，但可能使患者暴露于血壓波動的風險中，限制手術期間進行神經學監(jiān)測，要求麻醉管理者經驗豐富，還可能導致肺炎。

選擇GA后，建議直接行氣管插管，不建議選擇喉罩，首先喉罩的位置不能完全保證，且由于介入手術室的特點，麻醉科醫(yī)師并非時刻待在患者身邊，不能保證隨時調整喉罩位置；其次AIS患者應視為飽胃患者，喉罩增加反流誤吸風險；再者AIS患者取栓前及取栓過程中需要抗凝及肝素化，增加口腔出血風險。

【推薦意見】麻醉方式和藥物的選擇應根據每例患者的臨床特點實施個體化方案，并與手術醫(yī)師密切溝通。對于完全不能配合的患者或意識障礙且缺乏氣道自我保護的患者（大多數患者有后循環(huán)腦卒中、意識水平低下、呼吸系統(tǒng)損害）應選擇GA。前循環(huán)AIS-LVO患者或能夠配合介入手術操作的患者可以選擇局部麻醉+清醒鎮(zhèn)靜。在所有接受局部麻醉+清醒鎮(zhèn)靜的患者中，也應做好GA準備，如有需要，能夠迅速轉換為GA。如選擇GA，應避免選擇喉罩并根據患者術前狀況以及手術情況盡早拔管，以減少拔管后風險。麻醉相關操作應盡快完成，以避免延誤血管內治療。

（三）術中管理

1.術中監(jiān)測 對于正在接受AIS介入治療的患者，術中監(jiān)測管理尤為重要，鑒于該患者群體的危重情況，最低監(jiān)測應包括血壓、心率、心律、體溫、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率、呼氣末CO2(EtCO2)、全身麻醉期間神經肌肉阻滯水平。

【推薦意見】在不延誤血管內治療的前提下，建議對AIS血管內治療的患者進行持續(xù)的有創(chuàng)動脈壓力測量。如果未放置動脈導管，建議至少每3分鐘進行一次無創(chuàng)血壓測量。手術醫(yī)師一旦進行動脈穿刺，如果之前未放置動脈導管，可連接其用于持續(xù)動脈血壓監(jiān)測。明顯的血流動力學異常（血壓升高、心率下降）應立即與手術醫(yī)師溝通，因為這可能是腦出血（ICH）的跡象。持續(xù)進行心電圖、SpO2、EtCO2和呼吸頻率監(jiān)測。

2.術中氧合和通氣的管理 缺氧可能會對腦卒中后的臨床結局產生不利影響。急性腦卒中患者可能因呼吸中樞調節(jié)改變、睡眠呼吸暫停、呼吸肌無力而出現缺氧。

【推薦意見】如果患者在吸氧/無吸氧的情況下能夠維持足夠的氧合和通氣，并且在鎮(zhèn)靜下能獲得足夠的配合，則不需要氣管插管。然而，意識減退或腦干功能障礙、氣道保護反射減弱或喪失、血管內治療前有主動惡心/嘔吐、出現躁動或不能交流、鎮(zhèn)靜狀態(tài)下出現氣道梗阻等癥狀的患者應該行氣管插管。

3.術中血流動力學管理 對于接受血管內治療的AIS-LVO患者，應避免低血壓，同時預防血壓過高。

在AIS-LVO患者血管內治療期間，需要持續(xù)監(jiān)測及管理血流動力學。AIS-LVO患者血管內治療前未治療的低血壓可能對患者預后產生不良影響。急性腦卒中后血壓的顯著下降與不良預后有關，而高血壓可致短期神經功能改善，但血壓過高也易引起出血。目前關于AIS-LVO患者血管內治療期間精確的血壓控制目標尚未確定。

【推薦意見】應該在AIS-LVO患者確診后盡快進行血流動力學監(jiān)測和管理。心率、心律和血壓應連續(xù)監(jiān)控或至少每隔3分鐘測量1次。維持收縮壓＞140mmHg（輸液和血管升壓藥）且＜180mmHg，舒張壓＜105mmHg。

4.術中液體管理 由于AIS-LVO患者可能存在血容量不足，術中應適當補充容量，以維持循環(huán)穩(wěn)定。

【推薦意見】在AIS-LVO患者血管內治療期間維持正常血容量。除非血糖水平＜2.8mmol/L，應該避免使用含葡萄糖的液體。

5.術中的溫度管理 雖然全身降溫可能在某些患者群體中提供神經保護，但低體溫極易造成患者術后寒戰(zhàn)、血管痙攣等，現有數據不支持AIS-LVO患者常規(guī)使用低體溫。大約1/3的AIS-LVO患者有發(fā)熱癥狀。AIS-LVO患者體溫升高與神經系統(tǒng)預后不良有關。這可能是由于代謝需求增加、神經遞質釋放增強、炎癥反應和自由基生成增加所致。治療包括解熱藥物和降溫設備。

【推薦意見】在AIS-LVO患者血管內治療期間維持體溫在35℃～37℃。在AIS-LVO患者血管內治療期間，患者如有發(fā)熱，建議使用解熱藥物并進行降溫治療。寒戰(zhàn)時使用哌替啶治療。

6.術中抗凝及抗血小板管理 在AIS-LVO患者血管內治療期間，圍手術期抗凝和抗血小板藥物使用的目的是減少導管、支架相關的栓塞和血栓事件，同時減少出血事件的發(fā)生率。對于術中患者具體的抗凝治療，應遵循手術醫(yī)師的意見。常用的抗凝藥物有：肝素鈉、華法林(香豆素)、阿司匹林或氯吡格雷、阿昔單抗和達比加群等。

【推薦意見】AIS血管內治療中常使用肝素進行抗凝。建議麻醉科醫(yī)師按照手術醫(yī)師的要求在整個手術過程中使用肝素。麻醉科醫(yī)師還應時刻準備在腦出血的情況下立即給接受肝素治療的患者使用魚精蛋白（通常是50mg靜脈注射）進行拮抗。

7.術中血糖管理 高血糖(hyperglycemia，HG)在AIS-LVO患者中很常見，并且成為梗死面積增大、愈后差和死亡率高的獨立危險因素，尤其是在合并皮質梗死的患者中。然而，HG可能與腔隙性腦卒中患者的不良預后無關。與未接受溶栓治療的患者相比，接受溶栓治療的患者 HG與不良預后的相關性更明顯。研究顯示，血糖控制不嚴格的情況下動脈內溶栓再通后對患者病情的改善可能不明顯，高血糖的AIS-LVO患者在血管再通的情況下臨床結局較差。HG與動脈內溶栓后出現ICH癥狀的風險增加有關。

在神經危重癥治療過程中，強化胰島素治療用于嚴格的血糖控制，會增加低血糖的風險和不良的臨床結果。麻醉期在生理上與危重監(jiān)護環(huán)境不同，麻醉下非糖尿病患者或是新發(fā)HG患者，血糖水平會升高，血糖值變化較大，需要經常監(jiān)測血糖，謹慎滴定胰島素。

由于低血糖的癥狀和體征可能與AIS-LVO相似，而且低血糖可能導致腦損傷，因此迅速糾正低血糖非常重要。但在麻醉和鎮(zhèn)靜的情況下，比較難發(fā)現低血糖癥狀，需要及時監(jiān)測血糖水平。

雖然皮下胰島素常用于血糖管理，但建議AIS-LVO患者采用靜脈注射胰島素，而不是皮下注射胰島素。

【推薦意見】接受血管內治療的AIS-LVO患者，建議麻醉科醫(yī)師應該在開始時即測量患者的血糖水平。在AIS-LVO血管內治療期間，應該進行血糖監(jiān)測，至少每小時1次。建議血糖水平＞7.8mmol/L時，使用胰島素控制高血糖癥。建議根據方案靜脈輸注胰島素，而不是皮下注射，以控制HG。血糖水平應該維持在3.9～7.8mmol/L。若血糖水平＜2.8mmol/L，則開始治療低血糖癥。低血糖的治療目標應是達到＞3.9mmol/L。

（四）蘇醒與拔管

對于AIS-LVO血管內治療后是否拔管應與手術醫(yī)師溝通。一般情況下，干預前未插管的患者，若手術未出現意外，應在血管內手術結束時拔管。鑒于此類患者群體的危急情況，應在重癥監(jiān)護病房持續(xù)進行血流動力學和神經學監(jiān)測。應停止使用麻醉劑/鎮(zhèn)靜劑，以便進行神經學方面的檢查。

【推薦意見】建議術后符合拔管標準的患者應拔管。建議手術后去ICU進行神經血管護理或腦卒中治療以及連續(xù)的血流動力學監(jiān)測。

五、血管再通策略

（一）溶栓決策

前循環(huán)AIS-LVO患者采用MT治療可顯著改善臨床預后，其中85％以上的患者均接受IVT聯合 MT的橋接治療。采用橋接治療可能減少血栓負荷，顯著減少取栓次數，并可能溶解遠端末梢血管的細小栓子，增加良好臨床預后的比例。然而，橋接治療與直接MT治療相比，臨床預后差異無統(tǒng)計學意義。這可能與接受橋接治療的患者從IVT中獲益（早期血管再通比例）較低、出血并發(fā)癥增高及時間的延誤相關。橋接治療與直接MT治療的多項RCT研究正在進行。

【推薦意見】IVT時間窗內且治療無禁忌的AIS-LVO患者應采用橋接取栓的治療方式，直接行血管內治療尚缺乏循證醫(yī)學證據。

（二）通路建立

在進行機械取栓的過程中，使用球囊導引導管的患者血管再通快速、并發(fā)癥風險最小，且臨床結局更好。研究發(fā)現，AIS-LVO患者使用球囊導引導管聯合支架進行機械取栓可縮短手術時間，增加血管再通率。一項薈萃分析發(fā)現，AIS-LVO患者使用球囊導引導管進行機械取栓有助于改善患者的血管再通和臨床結局。球囊導引導管聯合支架取栓可提高首次再通率，減少手術時間，改善患者再灌注和臨床結局，降低遠端栓塞和死亡率。

使用中間導管輔助支架取栓技術能夠明顯提高MCA閉塞機械取栓成功率，降低遠端栓塞率和異位栓塞率。一項針對前瞻性數據的回顧性分析發(fā)現，與支架取栓相比，使用中間/抽吸導管技術聯合支架取栓可縮短手術時間，減少取栓次數。多項臨床研究也證實聯合取栓技術（使用球囊導引導管，中間/抽吸導管、支架取栓）可提高血管再通率，改善患者臨床結局。

【推薦意見】AIS-LVO患者行血管內治療，合理使用球囊導引導管和中間／抽吸導管有助于提高血管再通的效率和成功率。

（三）機械取栓

MR CLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFT PRIME和EXTEND-IA這五項臨床研究結果薈萃分析顯示，隨著發(fā)病至動脈穿刺時間窗的延長，機械取栓組患者臨床預后好的可能性逐漸降低。但相較于藥物治療組有顯著優(yōu)勢。而患病后6～24小時，經過多模式影像學評估篩選的患者，取栓的臨床預后優(yōu)勢仍顯著。

【推薦意見】支架取栓裝置為AIS-LVO血管內治療的首選治療措施。

接觸抽吸和機械取栓的成功再通率對比（Contact Aspiration versus Stent Retriever for Successful Revascularization，ASTER）研究是一項優(yōu)效性研究，結果發(fā)現，抽吸取栓組的急性前循環(huán)AIS-LVO患者血管成功再通的患者比例與支架取栓組相比差異無統(tǒng)計學意義（OR=1.20，95%可信區(qū)間為0.68~2.10；P=0.53）。抽吸取栓組90天功能獨立（mRS評分0～2分）的患者比例與支架取栓組差異無統(tǒng)計學意義（OR=0.83，95%可信區(qū)間為0.54～1.26；P=0.38）。大血管閉塞腦梗死直接抽吸和機械取栓對比（Aspiration Thrombectomy Versus Stent Retriever Thrombectomy as First-Line Approach For Large Vessel Occlusion，COMPASS）研究是一項非劣效性研究，結果發(fā)現AIS-LVO患者在進行血管內治療時首選抽吸或支架取栓的再灌注成功率及90天臨床結局（mRS評分0～2）差異無統(tǒng)計學意義，表明抽吸取栓不劣于支架取栓，且兩組患者的顱內出血率和30天死亡率相似。

【推薦意見】首選抽吸取栓裝置作為一線治療可能是合理的。

機械取栓的目的應是獲得血流再灌注，而不僅僅是血管再通。改良腦梗死溶栓分級（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）是再灌注的評估方法之一，該分級方法被證實與患者的臨床預后顯著相關。HERMES分析顯示，71%的患者達到成功的 mTICI 2b/3級。HERMES研究中，用擴展TICI評分量表（expanded TICI，eTICI）對再灌注程度進行定義，發(fā)現研究中患者接受血管內治療的獲益與eTICI定義的再灌注程度增加有關。一項真實世界的隊列研究證實，與mTICI相比，eTICI評分對患者結局的預測更加準確。研究發(fā)現，與eTICI≥2b相比，eTICI≥2c的前循環(huán)AIS-LVO患者接受血管內取栓治療后的臨床預后更好。

【推薦意見】機械取栓的治療目標是達到mTICI 2b/3級的再灌注，以使患者最大可能地獲得良好的功能結局。

（四）復雜病變的處理

1．串聯病變串聯病變主要是指在同一血管近端存在狹窄或夾層等病變的基礎上合并遠端血管的栓塞，前后循環(huán)均可發(fā)生。由于遠端栓塞和近端病變同時存在，故需要考慮治療的先后順序。一項系統(tǒng)綜述匯總11項關于串聯病變的研究，其中5項先處理近端后處理遠端，5項先處理遠端后處理近端，1項兩種方法均有采用，提示臨床上串聯病變的治療順序存在爭議。另一項系統(tǒng)綜述納入33項針對串聯病變患者接受取栓的研究。分析結果表明，先處理顱內病變和先處理顱外病變的患者，其結局差異無統(tǒng)計學意義。先處理顱外有利于為顱內提供更好的通路，而先處理顱內更有利于盡快開通癥狀相關的靶血管，因此，在條件允許的情況下先行顱內取栓可能更有利于改善臨床預后。關于顱外病變的處理，采用一期支架置入可能是合理的。研究顯示，與常規(guī)機械取栓相比，支架置入后服用抗血小板聚集藥物總體癥狀性出血率并沒有明顯增加。

【推薦意見】對于串聯病變，同時行機械取栓和血管成形術可能是合理的，治療順序應個體化。

2．顱內動脈粥樣硬化（intracranial arteriosclerotic diseases，ICAD）相關AIS-LVO ICAD相關 AIS-LVO常由于原位血栓形成出現閉塞，在IVT再通后容易出現再次閉塞。采用支架取栓可以盡快建立前向血流，識別狹窄的部位和長度，有利于制定后續(xù)措施，但取栓后再次閉塞的風險可達65％，使用替羅非班可能可以提高血管再通率。Yoon等報道40例存在ICAD相關閉塞的患者，發(fā)現其臨床結局和再通率優(yōu)于非ICAD組，癥狀性出血率和病死率差異無統(tǒng)計學意義。由于這些研究均為回顧性小樣本研究，因此尚需大樣本前瞻性的研究進一步評估對 ICAD相關AIS-LVO患者行球囊成形和支架置入術的風險和獲益。

【推薦意見】對ICAD相關AIS-LVO行血管內治療是可行的，術中是否應用抗血小板聚集藥物及同時行血管成形術尚需進一步研究。

（五）術中用藥

術中藥物包括肝素、Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑（如替羅非班）以及重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等抗栓藥物。既往研究表明，在IVT后第1個24小時內使用肝素可能增加腦實質內出血的風險。一項納入33項對957例缺血性腦卒中患者行血管內治療的系統(tǒng)研究表明，大劑量肝素組（＞2500U／h）較低劑量肝素組（＜2500U／h）癥狀性出血率高。對于MCA M1 段閉塞的AIS患者或ICA-T閉塞的AIS患者，在機械取栓過程中使用肝素90天的臨床結局和安全性較好。替羅非班常用于取栓后反復閉塞或術中支架置入的輔助用藥。一項病例對照研究 證實，聯合應用rt-PA和替羅非班并不增加癥狀性出血率。

經動脈內應用溶栓藥物逐漸減少，但對于重要的遠端分支血管閉塞，常規(guī)支架取栓或抽吸血栓無法進行時，可作為補救措施。

【推薦意見】在血管內治療中使用藥物補救措施（包括動脈溶栓）實現血管再灌注達到 mTICI 2b/3級，可能是合理的。對于已行IVT的AIS-LVO患者，不推薦術中肝素化；術中可結合病變性質、閉塞部位和血栓傾向應用抗栓藥物。

六、術后規(guī)范管理

（一）藥物管理

1．抗凝藥物 圍手術期抗凝藥物的使用可改善微循環(huán)的灌注和預防心源性腦卒中再發(fā)。一項系統(tǒng)性綜述發(fā)現，器械取栓圍手術期使用肝素，患者的顱內出血風險為5%～12%，獲得功能獨立的患者比例為19%～54%，死亡率為19%～33%。而腦缺血機械取栓（Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia，MERCI）研究的亞組分析認為圍手術期使用肝素與顱內出血和90天死亡率增加無關。大血管閉塞的機械取栓（Thrombectomy Revascularization of Large Vessel Occlusions，TREVO 2）研究的事后分析也認為支架取栓圍手術期使用肝素并未 增加顱內出血風險，且與90天臨床結局較好（mRS評分0～2）相關。

然而，從預防腦卒中復發(fā)的角度看，圍手術期的抗凝治療仍存在爭議。一項薈萃分析表明，在心源性腦卒中后48小時內給予抗凝治療不僅不能降低早期再發(fā)腦卒中的風險，而且可增加顱內出血的風險。心源性腦卒中發(fā)生后，何時重啟抗凝治療仍存在爭議，結合目前美國卒中指南及歐洲房顫指南推薦，心房顫動患者腦卒中后急性期不推薦抗凝治療，腦卒中發(fā)生后2 周左右啟動抗凝治療可能是合理的；對存在機械瓣膜、心房內血栓等心源性栓塞高風險患者，要充分評估再發(fā)腦卒中的風險及出血風險，早期啟動個體化抗凝治療。

【推薦意見】AIS-LVO 患者血管內治療后肝素的應用仍存在爭議，心源性栓塞導致的AIS-LVO取栓術后，何時啟動口服抗凝治療需權衡腦卒中再發(fā)和出血轉化的風險。

2．抗血小板聚集藥物 目前，尚無AIS-LVO患者取栓術后抗血小板聚集治療方案的直接證據，故參考一般AIS的治療原則實施。多項RCT研究證實，AIS早期給予雙聯合抗血小板聚集藥物優(yōu)于單用阿司匹林，且不增加出血風險。心源性腦卒中后早期給予抗凝治療，與使用阿司匹林抗血小板聚集相比，其預防腦卒中再發(fā)作用相同，但增加癥狀性顱內出血風險。有研究表明，靜脈使用Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑治療AIS是安全的，溶栓后靜脈使用Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑可能獲益且不增加出血風險。

【推薦意見】各種原因導致的AIS-LVO取栓術后采用抗血小板聚集治療可能是合理的，啟動時機需要根據是否溶栓和有無出血決定。

3．他汀類藥物 他汀類藥物可改善血脂水平和內皮功能。一項薈萃分析表明，低密度脂蛋白膽固醇水平每降低1mmol／L，腦卒中再發(fā)風險下降21.1％，他汀類藥物使腦卒中總體復發(fā)率下降12％～16％。近期研究表明，他汀類藥物還具有腦保護作用，長期服用他汀類藥物可以改善側支循環(huán)，入院即應用他汀類藥物可以降低患者出院時神經功能缺損評分。

【推薦意見】對于各種原因導致的AIS-LVO患者，術后推薦常規(guī)應用他汀類藥物。

（二）血壓監(jiān)測與控制

目前，仍缺乏AIS-LVO患者血管內治療圍手術期血壓控制方案的高級別研究證據。圍手術期血壓過高可能導致過度灌注及心臟并發(fā)癥等不良事件，而低血壓又可能導致低灌注，增加梗死風險。因此，必須平衡兩者的獲益及風險，特別是血管再通后仍存在顱內大血管狹窄的患者，制訂血壓控制方案時更要慎重。理想的血壓目標值尚無定論，應根據患者的腦卒中分型及具體情況遵循個體化治療原則。ENCHANTED研究發(fā)現，與指南推薦相比，強化降壓聯合溶栓治療的顱內出血風險顯著較低。但兩種降壓方法的患者臨床結局差異無統(tǒng)計學意義。至于取栓后血壓控制到什么水平尚無定論。一項臨床研究發(fā)現，AIS-LVO患者機械取栓后24小時內血壓控制在＜160/90mmHg與3個月死亡風險降低獨立相關（OR=0.08，95%可信區(qū)間為 0.01～0.54；P=0.010）。機械取栓后對患者血壓控制目標存在異質性，不同的中心針對不同的患者采取的血壓控制目標是不一樣的。

【推薦意見】取栓術后血壓控制目標值需根據血管再通程度、再灌注損傷及低灌注缺血風險綜合評價。

（三）血糖監(jiān)測與控制

研究表明，伴有高血糖（＞7.8mmol／L）者IVT后缺血性壞死腦組織的范圍明顯高于不伴有高血糖者。對SWIFT研究進一步分析發(fā)現，MT后伴有高血糖的患者3個月的良好預后率顯著降低；尤其是對于血管再通程度較差的患者，高血糖是不良預后（mRSI＞3分）的獨立危險因素，血糖每增加10mg／dl（1mg／dl=0.0555mmol／L），3個月時良好預后率下降42％。

【推薦意見】AIS-LVO患者血管內治療術后，積極控制血糖＜7.8mmol／L有助于改善患者的預后。

（四）療效評估

1．影像學復查 AIS-LVO血管內治療后早期影像學復查有助于評估術后有無出血，梗死部位和范圍及有無占位性水腫等，尤其是對術后仍處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)或存在意識障礙的患者，可以早期發(fā)現出血轉化、大面積腦水腫等需要外科手術干預的并發(fā)癥。對于MCA閉塞導致的大面積腦梗死患者，若存在外科手術指征，48小時內行減壓手術能明顯降低殘疾率和病死率。對于AIS-LVO患者來說，持續(xù)成功的血管再通是臨床結局重要的預后因子。因此，對于機械取栓后的AIS-LVO患者，定期復查血管再閉塞情況很有必要。

【推薦意見】AIS-LVO患者血管內治療術后須盡快行頭顱CT檢查，并根據情況動態(tài)復查（＜48小時），條件允許可進一步完善MRI、CTA／CTP等相關檢查。

2．神經功能缺損評估 NIHSS評分是公認的且被廣泛接受的用于評價腦卒中患者的神經功能缺損的量表。5項RCT研究均在術后早期行NIHSS評分（＜36小時），并在術后3～5天或出院前完成復測。前循環(huán)缺血性腦卒中后24小時NIHSS評分與3個月的預后明顯相關；24小時NIHSS≤11分的患者，術后3個月時mRS0～2分的比例為75.6％～77.7％，而NIHSS＞20分的患者僅為1.4％～3.6％。因此積極地行神經功能檢查可以早期發(fā)現病情變化，指導影像學 檢查和臨床治療。

【推薦意見】AIS-LVO患者血管內治療術后24小時行神經功能評價（NIHSS評分）有助于預測術后90天的臨床預后。

3．并發(fā)癥及處理 血管內治療能明顯改善AIS-LVO患者的臨床預后，但治療后患者的殘死率仍高達29％～58％。常見的并發(fā)癥包括：顱內出血、無效再灌注及再灌注損傷（進展性腦卒中、大面積腦水腫、出血轉化等）、異位栓塞、血管再閉塞、動脈夾層、術中血管破裂及對比劑相關并發(fā)癥等。早期識別和發(fā)現術中及術后并發(fā)癥，并采取相應的治療措施，可以降低患者的致殘率。鑒于48小時內行去骨瓣減壓能明顯改善大面積腦梗死患者的預后，對于各種并發(fā)癥導致的嚴重顱內高壓可早期行去骨瓣減壓，尤其對于非優(yōu)勢半球病變。

【推薦意見】AIS-LVO患者血管內治療術后并發(fā)癥多種多樣，應綜合評價獲益與風險，針對性給予去骨瓣減壓、再次取栓等治療。