卒中已成為我國國民的第一位死亡原因。在新發(fā)患者中，缺血性卒中占總體的70％，急性缺血性卒中（AIS）的救治水平關(guān)系到我國居民的健康。

雖然靜脈溶栓（IVT）是治療AIS的有效方法，然而對于急性大血管閉塞性缺血性卒中（AIS-LVO），IVT的血管再通率較低，療效欠佳。2015年后6項關(guān)于MT治療AIS-LVO的臨床隨機對照試驗（RCT）結(jié)果陸續(xù)發(fā)表，包括： MR CLEAN、EXTEND-IA、ESCAPE、SWIFTPRIME、REVASCAT、THRACE，證實了對于前循環(huán)AIS-LVO患者，IVT聯(lián)合MT組即刻血管再通率、術(shù)后90d良好臨床預(yù)后率均優(yōu)于單純IVT組。本期摘錄了《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國專家共識（2017）》的相關(guān)推薦意見。

優(yōu)化救治流程

一、 加強公眾教育

推薦意見：提高公眾識別卒中的能力，加強AIS-LVO高?；颊呒捌浼胰说目破战逃?，了解急性卒中早期溶栓、取栓的重要性，發(fā)現(xiàn)疑似癥狀及時撥打120，有助于縮短發(fā)病至呼救的時間。

二、 院前急救

1. 現(xiàn)場評估：院前急救人員在急救現(xiàn)場快速準確識別潛在的AIS-LVO患者，是進行合理轉(zhuǎn)運的前提。

2. 轉(zhuǎn)運：建立完善高效的院間轉(zhuǎn)診制度能幫助更多患者從血管內(nèi)治療中獲益。

3. 預(yù)警：轉(zhuǎn)運前對轉(zhuǎn)送醫(yī)院進行預(yù)警，有助于院前、院內(nèi)有效銜接，提前啟動院內(nèi)卒中救治綠色通道，縮短入院至影像學(xué)檢查時間、入院至IVT時間，提高接受IVT治療的患者比例。

推薦意見：院前急救人員采用適當?shù)腁IS-LVO評估量表進行現(xiàn)場評估，將可疑的AIS-LVO患者直接轉(zhuǎn)運至有血管內(nèi)治療能力的高級卒中中心并實施預(yù)警，有助于縮短發(fā)病至啟動血管內(nèi)治療的時間。

三、院內(nèi)急救

院內(nèi)救治常需急診科，神經(jīng)內(nèi)、外科，影像、檢驗、放射及康復(fù)科等多學(xué)科的參與。因此，以疾病為中心，整合醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)各種相關(guān)資源可以為卒中的診療帶來極大便利。

推薦意見：各級卒中中心應(yīng)按照國家衛(wèi)生計生委頒布的《中國卒中中心建設(shè)標準》進行優(yōu)化改進，并加強院內(nèi)急救流程建設(shè)，使接受血管內(nèi)治療的患者的入院至股動脈穿刺時間≤90min。

病例篩選

一、臨床評估

1. 年齡：上述6項RCT研究設(shè)置的取栓年齡下限為≥18歲，隨著年齡的增加，總體預(yù)后呈變差的趨勢。

推薦意見：對于≥18歲的AIS-LVO患者行血管內(nèi)治療獲益明確，對＜18歲的患者行血管內(nèi)治療可能是合理的。

2. 時間窗：6項RCT研究納入的時間窗（發(fā)病到股動脈穿刺時間）分別是5h、6h、8h、12h。

推薦意見：前循環(huán)AIS-LVO患者行血管內(nèi)治療的時間窗（發(fā)病至股動脈穿刺）為6h，超時間窗的血管內(nèi)治療應(yīng)行更全面的影像學(xué)評估。

3. 癥狀：評價AIS癥狀嚴重程度的國際通用標準為NIHSS評分。前述6項RCT研究中，納入的NIHSS評分＜6分者很少。低NIHSS評分患者取栓的風險獲益有待進一步評估。

推薦意見：對于NIHSS評分≥6分的前循環(huán)AIS-LVO患者行血管內(nèi)治療獲益明確，＜6分的患者行血管內(nèi)治療可能是合理的。

4. 其他：

推薦意見：對于擬行血管內(nèi)治療的AIS-LVO患者，術(shù)前需將血壓控制在185/110 mmHg之內(nèi)；對于發(fā)病前mRS≥2分和預(yù)期壽命＜1年的患者，血管內(nèi)治療應(yīng)慎重。

二、實驗室檢查

推薦意見：擬行血管內(nèi)治療的AIS-LVO患者，須排除嚴重低血糖（血糖＜2.7 mmol/L），并關(guān)注嚴重血小板降低（＜40×109/L）和過度抗凝（INR＞3.0）可能帶來的出血風險。

三、影像學(xué)評估

1. 腦組織影像：腦組織的評價主要包括對核心梗死區(qū)和缺血半暗區(qū)的評價。

推薦意見：對于ASPECTS≥6分的前循環(huán)AIS-LVO患者血管內(nèi)治療獲益明確，＜6分的患者是否獲益仍有待進一步評價。

2. 腦血管影像：6項RCT研究中，在隨機分組前均采用CT血管成像（CTA）或MR血管成像（MRA）篩選AIS-LVO患者。

推薦意見：ICA和MCA M1段的急性閉塞患者采用血管內(nèi)治療獲益明確，其他大血管閉塞行血管內(nèi)治療可能獲益。

3. 側(cè)支循環(huán)：臨床上側(cè)支循環(huán)的評價可采用CTA原片、多時相CTA、CT灌注、MRI灌注及數(shù)字減影血管造影（DSA）等方法。

推薦意見：側(cè)支循環(huán)代償?shù)脑u價有助于對AIS-LVO患者血管內(nèi)治療預(yù)后的判斷。

四、快速篩選工具

為提高患者的篩選效率和準確性，有學(xué)者將上述病例篩選標準進行總結(jié)并提出“LAST2CH2ANCE”的快速篩選工具，其中L：大血管閉塞，頸內(nèi)動脈或MCA近端閉塞；A：年齡，≥18歲；S：癥狀，NIHSS評分≥6分；T：時間，發(fā)病到股動脈穿刺時間＜6h；T2血小板計數(shù)，血小板計數(shù)≥40×109/L；C：殘疾，mRS＜2分；H：低血糖，血糖≥2.7 mmol/L；H2：高血壓，血壓≤185/110 mmHg；A：抗凝，INR≤3；N：不可挽救腦組織，ASPECTS評分≥6分；C：側(cè)支循環(huán)，ACG評分＞1級；E：預(yù)期壽命，＞1年。

推薦意見：應(yīng)用“LAST2CH2ANCE”有助于臨床醫(yī)生迅速掌握血管內(nèi)治療的具體標準，進行快速的病例篩選。

再通策略

一、溶栓決策

推薦意見：IVT時間窗內(nèi)且治療無禁忌的AIS-LVO患者應(yīng)采用橋接取栓的治療方式，直接行血管內(nèi)治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

二、麻醉

主要包括氣管插管全身麻醉和局部麻醉（神經(jīng)鎮(zhèn)靜）。

推薦意見：AIS-LVO患者行血管內(nèi)治療時，采用全身麻醉和神經(jīng)鎮(zhèn)靜均是合理的，麻醉方式的選擇要參照患者的具體情況盡快實施；對于存在意識障礙、氣道保護反射消失、呼吸道受損和嘔吐的患者，推薦使用全身麻醉。

三、通路建立

取栓通路選擇的關(guān)鍵在于是否使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管以及中間/抽吸導(dǎo)管。

推薦意見：AIS-LVO患者行血管內(nèi)治療，使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管和中間/抽吸導(dǎo)管有助于提高血管再通的效率和成功率。

四、取栓技術(shù)

支架取栓技術(shù)已被6個RCT試驗所證實，其可以顯著改善AIS-LVO患者的臨床預(yù)后，已成為一線的血管內(nèi)治療措施。

推薦意見：AIS-LVO患者行血管內(nèi)治療首選支架型取栓裝置，血栓抽吸技術(shù)可能是合理的。

五、復(fù)雜病變的處理

1. 串聯(lián)病變：串聯(lián)病變主要指同一血管近端存在狹窄或夾層等病變基礎(chǔ)上合并遠端血管的栓塞，前后循環(huán)均可發(fā)生。由于遠端栓塞和近端病變同時存在，故需要考慮治療的先后順序。在條件允許的情況下先行遠端取栓可能更有利于改善臨床預(yù)后。

推薦意見：對于串聯(lián)病變，同時行機械取栓和血管成形術(shù)可能是合理的，治療順序應(yīng)個體化。

2. 顱內(nèi)動脈粥樣硬化（ICAD）相關(guān)AIS-LVO：ICAD相關(guān)AIS-LVO常由于原位血栓形成出現(xiàn)閉塞，在IVT再通后容易出現(xiàn)再次閉塞。

推薦意見：對ICAD相關(guān)AIS-LVO行血管內(nèi)治療是可行的，術(shù)中是否應(yīng)用抗血小板聚集藥物及同時行血管成形術(shù)尚需進一步研究。

六、術(shù)中用藥

術(shù)中藥物包括肝素、Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（如替羅非班）以及重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等抗栓藥物。

推薦意見：對于已行IVT的AIS-LVO患者，不推薦術(shù)中肝素化；術(shù)中可結(jié)合病變性質(zhì)、閉塞部位和血栓傾向應(yīng)用抗栓藥物。

術(shù)后管理規(guī)范

一、藥物管理

1. 抗凝藥物：心源性卒中發(fā)生后，何時重啟抗凝治療仍存在爭議，結(jié)合目前美國卒中指南及歐洲房顫指南推薦，房顫患者卒中后急性期不推薦抗凝治療，卒中發(fā)生后2周左右啟動抗凝治療可能是合理的；對存在機械瓣膜、心房內(nèi)血栓等心源性栓塞高風險患者，要充分評估再發(fā)卒中的風險及出血風險，個體化早期啟動抗凝治療。

推薦意見：心源性栓塞導(dǎo)致的AIS-LVO取栓術(shù)后，不推薦緊急抗凝治療，何時啟動需權(quán)衡卒中再發(fā)和出血轉(zhuǎn)化的風險。

2. 抗血小板聚集藥物：目前，尚無AIS-LVO患者取栓術(shù)后抗血小板聚集治療方案的直接證據(jù)，故參考一般AIS的治療原則實施。

推薦意見：各種原因?qū)е碌腁IS-LVO取栓術(shù)后建議采用抗血小板聚集治療，啟動時機根據(jù)是否溶栓和有無出血決定。

3. 他汀類藥物：他汀類藥物可改善血脂水平和內(nèi)皮功能。他汀類藥物還具有腦保護作用，長期服用他汀類藥物可以改善側(cè)支循環(huán)，入院即應(yīng)用他汀類藥物可以降低患者出院時神經(jīng)功能缺損評分。

推薦意見：對于各種原因?qū)е碌腁IS-LVO患者，術(shù)后推薦常規(guī)應(yīng)用他汀類藥物。

二、血壓監(jiān)測與控制

推薦意見：取栓術(shù)后血壓控制目標值需根據(jù)血管再通程度、再灌注損傷及低灌注缺血風險綜合評價，對血管再通良好的患者控制收縮壓＜140 mmHg可能是合理的。

三、血糖監(jiān)測與控制

研究表明，伴有高血糖（＞7.8 mmol/L或140 mg/dl）者IVT后缺血壞死腦組織的范圍明顯高于不伴高血糖者。

推薦意見：AIS-LVO患者血管內(nèi)治療術(shù)后，積極控制血糖 ＜7.8 mmol/L有助于改善患者的預(yù)后。

療效評估

一、影像復(fù)查

AIS-LVO血管內(nèi)治療術(shù)后早期影像復(fù)查有助于評估術(shù)后有無出血、梗死部位和范圍及占位性水腫等，尤其是對術(shù)后仍處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)或存在意識障礙的患者，可以早期發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化、大面積腦水腫等需要外科手術(shù)干預(yù)的并發(fā)癥。而且對于MCA閉塞導(dǎo)致的大面積腦梗死患者，若存在外科手術(shù)指征，48 h內(nèi)行減壓手術(shù)能明顯降低殘疾率和病死率。

推薦意見：AIS-LVO患者血管內(nèi)治療術(shù)后須盡快行頭顱CT檢查，并根據(jù)情況動態(tài)復(fù)查（＜48 h）,條件允許可進一步完善MRI、CTA/CTP等相關(guān)檢查。

二、神經(jīng)功能缺損評估

5項RCT研究均在術(shù)后早期行NIHSS評分（＜36 h），并在術(shù)后3~5d或出院前完成復(fù)測。

推薦意見：AIS-LVO患者血管內(nèi)治療術(shù)后24 h行神經(jīng)功能評價（NIHSS評分）有助于預(yù)測術(shù)后90d的臨床預(yù)后。

并發(fā)癥及處理

常見的并發(fā)癥包括：顱內(nèi)出血（癥狀性、非癥狀顱內(nèi)出血，SAH等）、無效再灌注及再灌注損傷（進展性卒中、大面積腦水腫、出血轉(zhuǎn)化等）、異位栓塞、血管再閉塞、動脈夾層、術(shù)中血管破裂及對比劑相關(guān)并發(fā)癥（如腎功能衰竭等）等。早期識別和發(fā)現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，并采取相應(yīng)的治療措施，可以降低患者的殘死率。鑒于48h內(nèi)行去骨瓣減壓能明顯改善大面積腦梗死患者的預(yù)后，對于各種并發(fā)癥導(dǎo)致的嚴重顱高壓可早期行去骨瓣減壓，尤其對于非優(yōu)勢半球病變；而對于異位栓塞及血管再閉塞，可根據(jù)血管閉塞的部位、所支配區(qū)功能重要性等考慮再次行支架取栓、球囊擴張支架成形術(shù)等。

推薦意見：AIS-LVO患者血管內(nèi)治療術(shù)后并發(fā)癥多種多樣，應(yīng)綜合評價獲益與風險，針對性給予去骨瓣減壓、再次取栓等治療。

文章選自《中華神經(jīng)外科雜志》2017年第九期

中國卒中學(xué)會學(xué)術(shù)年會（CSA）暨天壇國際腦血管病會議（TISC)