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急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(2018)
1 概述 急性腦卒中是一種發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高及并發(fā)癥多的疾病。據(jù)統(tǒng)計,2013年中國卒中的年齡標化患病率為1114.8/10萬人,發(fā)病率為246.8/10萬人,病死率為114.8/10 萬人。目前,急性缺血性腦卒中(acuteischemic stroke,AIS)最有效的治療方法是時間窗內(nèi)給予血管再通治療,包括重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinanttissueplasminogenactivator,rt-PA) 靜脈溶栓和機械取栓,救治成功率與發(fā)病時間密切相關(guān)。 由于我國群眾對該疾病早期識別認知度低、院前救治能力不足、院內(nèi)急診延誤等導(dǎo)致AIS救治延遲以及溶栓率較低,我國在發(fā)病3h內(nèi)到達急診科的AIS患者只有21.5%,適合溶栓治療者僅12.6%,而進行了溶栓治療的患者只有2.4%;從患者進入急診科到接受溶栓藥物治療的間隔時間平均是116min,較發(fā)達國家顯著延長。因此,我國缺血性腦卒中患者救治效率仍不理想,形勢嚴峻。 AIS救治可以分為3個階段:院前、急診、住院治療。2013年美國心臟病協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)《急性缺血性腦卒中患者的早期管理指南》中將卒中急救流程概括為8D生存鏈:Detection(發(fā)現(xiàn))、Dispatch(派遣)、Delivery(轉(zhuǎn)運)、Door(到院)、Data(檢查資料)、Decision(臨床決策)、Drug(藥物治療)、Disposition(安置) 。首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院結(jié)合我國基本國情提出腦卒中治療教育工程的概念,強調(diào)應(yīng)該將院前、急診、住院治療有機地聯(lián)系起來。本共識著重于前兩個部分的內(nèi)容,以期優(yōu)化我國AIS急診急救的流程、提高救治效率、改善患者預(yù)后、降低致殘率和病死率。 2 卒中急救系統(tǒng)建設(shè) 2.1 急救人員培訓(xùn) 院前正確識別卒中有利于后續(xù)現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)運、縮短發(fā)病至治療的時間(onsettotreatmenttime,OTT)、提高再灌注率。有效應(yīng)用院前卒中評估工具,如辛辛那提院前卒中量表(Cincinnatiprehospitalstrokescale,CPSS)、洛杉磯院前卒中量表 (Los Angeles prehospitalstroke screen,LAPSS) 和面臂語言試驗(facearm speechtest,FAST)可輔助急救人員提高卒中識別效率,否則可能造成約50%的卒中患者不能得到正確識別。因此,要針對急救人員加強院前卒中評估量表的掌握與應(yīng)用,要求每人至少熟練掌握一種卒中評估量表。 而且,持續(xù)強化遵循最新的卒中推薦指南及專家共識的培訓(xùn)將提高院前急救系統(tǒng)(emergencymedicalservice,EMS)人員卒中認知及處理能力,也是縮短治療延誤、提高卒中救治質(zhì)量的重要保障。相關(guān)經(jīng)驗表明,指南或傳統(tǒng)的繼續(xù)醫(yī)學教育方式通常對普及知識效果有限,欲達到知識的普及,需通過多途徑的方式,包括專家倡議、專項培訓(xùn)和急救人員知識評價等 。 推薦意見:①推薦急救人員至少熟練掌握一種卒中評估量表(如CPSS、LAPSS和FAST);②推薦急救人員掌握卒中的診療常規(guī)及操作規(guī)范;③推薦對急救人員多途徑持續(xù)強化實施卒中教育。 2.2 卒中中心網(wǎng)絡(luò)的建設(shè) 我國卒中流行分布區(qū)域廣,醫(yī)療體系復(fù)雜,卒中診療水平參差不齊 ,為了規(guī)范卒中救治醫(yī)療機構(gòu)的準入標準,改進醫(yī)療質(zhì)量,合理分配資源,降低醫(yī)療成本,需建立卒中中心網(wǎng)絡(luò)。卒中中心的主要目標是提高治療水平和卒中治療標準化。初級卒中中心(primarystrokecenter,PSC)和高級卒中中心(comprehensivestrokecenter,CSC)構(gòu)成卒中中心網(wǎng)絡(luò),PSC是以為大多數(shù)卒中者提供基本的、標準化的診療服務(wù)為宗旨的醫(yī)療中心;CSC既能為大多數(shù)患者提供標準化診療服務(wù),又能為復(fù)雜、少見、特殊的卒中患者或多臟器損傷的嚴重疾病患者提供多學科、更為高級的醫(yī)療支持,同時作為轄區(qū)內(nèi)卒中資源中心,承擔培訓(xùn)下級醫(yī)療機構(gòu)、制定當?shù)刈渲谢颊咿D(zhuǎn)運分診規(guī)范、促進社區(qū)人群健康等任務(wù)。 同時,可以依據(jù)卒中中心網(wǎng)絡(luò)制作溶栓地圖。 推薦意見:①在一定的行政區(qū)域范圍內(nèi),根據(jù)國家標準建設(shè)卒中中心網(wǎng)絡(luò);②制作溶栓地圖。 2.3 構(gòu)建綠色通道 相關(guān)研究證實構(gòu)建綠色通道行靜脈溶栓治療可以改善AIS患者的預(yù)后。急性腦卒中綠色通道構(gòu)建包括:院前院內(nèi)互聯(lián)互通信息平臺、院內(nèi)信息系統(tǒng)支持、溶栓團隊建立、檢驗科/放射科的協(xié)作以及流程設(shè)置。各組成部分對疑似卒中患者優(yōu)先處理,快速反應(yīng)。 2.3.1 院前院內(nèi)互聯(lián)互通信息平臺運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)區(qū)域急救、院前-院內(nèi)的高效信息銜接;傳遞患者病史、發(fā)病時間、現(xiàn)場評估、相關(guān)檢查等關(guān)鍵信息;GPS定位和行車路線規(guī)劃;院前和醫(yī)院急診科可實時溝通交換意見,讓急診醫(yī)護做好充足的準備,院內(nèi)卒中專業(yè)醫(yī)師可與家屬電話或視頻溝通以節(jié)約院內(nèi)時間延誤。 2.3.2 院內(nèi)信息系統(tǒng) 醫(yī)生接診界面與護士分診界面信息互通,設(shè)立綠色通道啟動鍵,啟動后疑似卒中患者的化驗單及處方都會有綠色通道標志。 2.3.3 構(gòu)建卒中團隊構(gòu)建包括急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、影像科、麻醉科、檢驗科、藥房多學科在內(nèi)的卒中團隊,還要有護理和輔助人員參與;同時配備多個小組,輪班做到24h無縫對接。明確醫(yī)院各個科室、部門、醫(yī)生、護士等各級人員的職責,并制定 AIS病例規(guī)范準則,具體化醫(yī)護人員的任務(wù)。 2.3.4 醫(yī)護人員培訓(xùn)與質(zhì)量改進 培訓(xùn)卒中團隊醫(yī)護,對疑似卒中患者進行快速分類診治、病情嚴重程度的量化評估以及臨床診療決策;設(shè)立考核標準,定期對綠色通道病例進行質(zhì)控,找出各個環(huán)節(jié)的亮點與不足,持續(xù)改進。 推薦意見:①構(gòu)建綠色通道,對疑似卒中患者優(yōu)先處理,快速反應(yīng);②設(shè)立考核標準,對卒中綠色通道進行質(zhì)控,持續(xù)改進。 2.4 建立數(shù)據(jù)庫及改進醫(yī)療系統(tǒng)質(zhì)量 美國“跟著指南走”(GetWithTheGuideline,GWTG)卒中研究中,將患者診療信息以及流程等內(nèi)容納入卒中數(shù)據(jù)庫以及多學科質(zhì)量改進委員會質(zhì)控管理,可以提高 AIS患者的靜脈溶栓率、降低院內(nèi)病死率和顱內(nèi)出血率;并促進高度一致地遵守當前的治療指南,持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量并改善患者預(yù)后。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示院前、急診、卒中團隊、卒中后護理的持續(xù)質(zhì)量改進可以改善患者預(yù)后 。卒中的基線嚴重程度[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(Nationalinstituteofhealthstrokescale,NIHSS)]嚴重影響卒中結(jié)局評估。 推薦意見:①建立卒中數(shù)據(jù)庫;②組織多學科質(zhì)量改進委員會來審查和監(jiān)測卒中醫(yī)療質(zhì)量基準、指標、循證實踐和結(jié)局;③卒中結(jié)局與卒中基線嚴重程度相關(guān)。 3 院前急救 3.1 呼叫受理與調(diào)度派車 EMS調(diào)度員是卒中院前急救的第一環(huán)節(jié),要根據(jù)急救電話中呼救方提供的信息和癥狀體征迅速識別疑似卒中患者。 AHA/ASA和歐洲卒中組織(Europeanstrokeorganization,ESO)的指南均建議EMS調(diào)度員在呼叫受理中使用標準化卒中識別工具以提高判斷的準確性,如CPSS 。 EMS調(diào)度員一旦懷疑卒中,應(yīng)優(yōu)先就近派出符合AIS急救要求的救護車,瑞典一項納入942例患者的隨機臨床試驗數(shù)據(jù)顯示,優(yōu)先派遣顯著縮短患者從發(fā)病至到達醫(yī)院時間,使卒中患者溶栓率從10%提高到24%。此外,EMS調(diào)度員在急救車到達現(xiàn)場前應(yīng)安撫家人和看護人員,指導(dǎo)其進行適當?shù)淖跃取?/p> 推薦意見:①推薦EMS調(diào)度員使用卒中評估工具識別疑似卒中患者,增加識別卒中的準確度,減少反應(yīng)時間;②對疑似卒中患者要優(yōu)先派遣符合AIS急救要求的救護車;③EMS調(diào)度員急救車到達前應(yīng)安撫家人或看護人員,指導(dǎo)其進行適當?shù)淖跃取?/p> 3.2 現(xiàn)場識別 相關(guān)研究表明EMS現(xiàn)場急救人員提供正確的卒中識別,將顯著縮短轉(zhuǎn)運時間、發(fā)病至入院時間以及入院至治療時間等。國際上已有多個有效的院前卒中篩查工具,如CPSS、FAST、LAPSS能夠幫助急救人員現(xiàn)場準確快速地識別卒中患者。AHA推薦院前使用CPSS或LAPSS,而歐洲常用FAST,我國院前也適合使用以上3個量表,其中LAPSS量表在國內(nèi)使用多去除年齡篩選項,以免漏診年輕腦卒中患者。此外還有墨爾本急救車卒中篩檢表(Melbourneambulancestrokescreen,MASS)和急診室卒中識別量表(recognitionof strokeintheemergencyroom,ROSIER) 。 隨著近年對急性大血管閉塞性(largevessel occlusion,LVO)缺血性腦卒中進行血管內(nèi)治療有效性的證實,院前識別LVO對轉(zhuǎn)運決策及后續(xù)治療至關(guān)重要,因為其決定著是否要將患者直接送到能提供血管內(nèi)治療的綜合卒中中心。卒中現(xiàn)場評估分診量表(FAST-ED)、洛杉磯運動評(theLosAngelesmotorscale,LAMS)、動脈閉塞快速評分(rapidarterialocclusionevaluationscale,RACE)、NIHSS量表等可以評估卒中嚴重性、預(yù)測LVO。相關(guān)研究顯示 LAMS≥4分預(yù)測LVO的敏感度為81%,特異度為89%;而FAST-ED≥4分預(yù)測LVO的敏感度為60%,特異度為89%,但目前哪種量表更優(yōu)于其他量表,尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。 推薦意見:①推薦急救人員準確迅速使用院前卒中篩查工具識別卒中患者;②推薦急救人員應(yīng)用卒中嚴重評估工具識別LVO。 3.3 現(xiàn)場處理 現(xiàn)場急救是卒中院前處理的關(guān)鍵一環(huán),主要包括病史采集、病情評估、氣道保護、呼吸支持、檢測血糖、心電圖檢查及監(jiān)測生命體征等。同時建立靜脈通道,必要時給予吸氧。 3.3.1 采集病史 病史最重要的信息是癥狀發(fā)生的時間。腦卒中發(fā)病時間的定義是指患者出現(xiàn)卒中癥狀的時間或已知的患者最后正常時間(當為醒后卒中或因失語、意識障礙等原因無法準確獲得癥狀出現(xiàn)時間時) 。 3.3.2 體位方式 有研究顯示仰臥位有利于改善腦血流和腦灌注,對可以耐受平躺且無低氧的患者取仰臥位,對有氣道阻塞或誤吸風險及懷疑顱內(nèi)壓增高的患者,建議頭部側(cè)位且抬高20°~30°以避免嘔吐導(dǎo)致誤吸。目前尚缺乏卒中患者院前轉(zhuǎn)運最適合的體位方式的臨床循證醫(yī)學證據(jù),急救人員應(yīng)具體病情具體分析。 3.3.3 氣道保護和呼吸支持 對卒中患者,需及時清除呼吸道分泌物,保持氣道通暢。如有意識障礙或延髓麻痹影響呼吸功能或者發(fā)生誤吸者,需建立人工氣道并給予呼吸支持;通常給予吸氧以保證血氧飽和度在94%以上,但不建議給無低氧血癥者吸氧。 3.3.4 快速血糖檢測 對每一位疑似卒中的患者必須快速檢測血糖,因為低血糖會導(dǎo)致類卒中樣發(fā)病。如低血糖應(yīng)盡快糾正,對于血糖低于60mg/dl(3.3mmol/L) 的患者給予葡萄糖口服或注射治療。對無低血糖者進行過多葡萄糖輸液可能加重腦組織損傷,因此建立靜脈通道補液時,應(yīng)使用無糖的等滲溶液。 3.3.5 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測與血壓控制卒中早期是否應(yīng)該立即降壓及降壓目標值等問題存在爭議,一般認為急性卒中的最優(yōu)血壓區(qū)間應(yīng)依據(jù)于卒中亞型及其他合并癥情況設(shè)定。急性期24h內(nèi)血壓升高應(yīng)謹慎處理,對收縮壓≥220mmHg(1 mmHg=0.133kPa)或舒張壓≥120mmHg,或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者可予降壓治療,并嚴密監(jiān)測血壓變化,避免血壓急劇下降。對有低血壓(指血壓顯著低于病前狀態(tài)或收縮壓<120mmHg)的疑似卒中患者,保持頭位放平和使用等滲鹽水可增加腦灌注。 3.3.6 顱內(nèi)壓增高 疑似前循環(huán)卒中的患者(偏癱、言語障礙等)出現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐等,提示顱內(nèi)壓增高,可抬高床頭20°~30°以促進腦靜脈回流,應(yīng)予適當?shù)臐B透性利尿劑(甘露醇或甘油果糖快速靜脈滴注)、過度通氣、高滲鹽水等以降低顱內(nèi)壓。同時,限制液體、糾正低氧血癥和高碳酸血癥、避免使用導(dǎo)致腦血管擴張的藥物。 現(xiàn)場為患者建立靜脈通道;可能的情況下,在轉(zhuǎn)運途中采集血樣,最好在急救車上即完成相關(guān)即時化驗(point-of-caretesting,POCT),以縮短急診治療及實驗室檢查時間。需注意以上任何救治措施的進行都不應(yīng)延誤對患者的轉(zhuǎn)運,可以在轉(zhuǎn)運途中完成。 推薦意見: ① 迅速獲取病史,確定發(fā)病時間;②處理呼吸及循環(huán)問題;③必要時吸氧保持患者血氧飽和度>94%;④進行心電圖檢查及生命體征監(jiān)測;⑤評估有無低血糖,對低血糖患者給予補充葡萄糖,同時避免非低血糖患者使用含糖液體;⑥對顱內(nèi)壓增高患者應(yīng)降低顱內(nèi)壓;⑦急救人員應(yīng)根據(jù)具體病情選擇轉(zhuǎn)運體位;⑧最優(yōu)血壓區(qū)間應(yīng)依據(jù)于卒中亞型及其他合并癥情況設(shè)定,避免過度降低血壓;⑨建立靜脈通路,采取血樣,在急救車上即完成相關(guān)POCT化驗;⑩避免因院前干預(yù)而延誤轉(zhuǎn)運。 4 合理轉(zhuǎn)運 4.1 轉(zhuǎn)運策略 1995年美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所(Nationalinstitutes of neurological disorders and stroke,NINDS) 研究表明,3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組患者3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組,兩組病死率相似。 2008年歐洲急性卒中協(xié)作研究(ECASS Ⅲ)提示,發(fā)病3.0~4.5h使用rt-PA靜脈溶栓仍然有效。因此,EMS急救人員應(yīng)在最短時間內(nèi)將疑似卒中患者轉(zhuǎn)運至最近的卒中中心。 美國118家機構(gòu)的報告表明,相較于經(jīng)過PSC轉(zhuǎn)運到CSC的患者,直接將患者轉(zhuǎn)運到CSC的病死率低,且運輸距離越遠,死亡風險越高。有相關(guān)研究顯示,溶栓后轉(zhuǎn)診的模式可以使AIS-LVO患者在橋接治療中受益,其血管再通率與直接轉(zhuǎn)運至CSC相似,并且溶栓后轉(zhuǎn)診有更低的 NIHSS評分。2015年AHA/ASA卒中患者院前分類轉(zhuǎn)運流程的共識認為直接轉(zhuǎn)運至能進行血管內(nèi)治療的CSC延誤不超過15min,同時轉(zhuǎn)運至CSC不會耽擱靜脈rt-PA溶栓的情況下,可直接轉(zhuǎn)運至CSC;如果CSC不能滿足上述條件,就近轉(zhuǎn)運至最近的具有卒中救治能力的醫(yī)院,因此將15min看作是延誤的時間限制。但是目前缺乏先溶栓再轉(zhuǎn)運至行CSC血管內(nèi)治療和直接轉(zhuǎn)運到CSC比較的循證醫(yī)學證據(jù),因此當所處區(qū)域有數(shù)家能夠進行rt-PA靜脈溶栓的醫(yī)院時,繞過最近的醫(yī)院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治的醫(yī)院能否獲益尚不確定,即適用于我國AIS-LVO患者的轉(zhuǎn)運策略有待進一步建立。 2014年德國一項研究證實在移動卒中單元(Mobilestrokeunit,MSU)上進行溶栓治療可以減少治療時間,并且不增加不良事件;在MSU上進行腦血管成像可以直接檢測是否存在LVO,可以正確分診患者到合適的醫(yī)院,并且減少血管內(nèi) 治療前的延誤 。 推薦意見:①EMS急救人員應(yīng)在最短時間內(nèi)將疑似卒中患者轉(zhuǎn)運至最近的卒中中心或可以開展靜脈溶栓和(或)血管內(nèi)治療的醫(yī)院;②有條件的區(qū)域可考慮發(fā)展MSU,可實現(xiàn)在院前進行靜脈溶栓,并且減少血管內(nèi)治療前的延誤。 4.2 院前院內(nèi)銜接 研究發(fā)現(xiàn),EMS預(yù)先告知急診與增加3h內(nèi)rt-PA 治療率(82.8% vs.79.2%)、更短的影像時間(26min vs.31 min)、更短的入院到溶栓時間(door-to-needle,DTN)(78min vs.80min)和更短的OTT(141min vs.145min)相關(guān)。 赫爾辛基卒中急救模式通過優(yōu)化院前院內(nèi)流程,卒中小組在得到 EMS提供的詳細信息后做好接診準備,患者到達后直接在轉(zhuǎn)運擔架上由分診臺到CT室,完成CT檢查后立即靜脈溶栓,將DTN時間的中位數(shù)縮短到20min。建議急救人員預(yù)先通知接診醫(yī)院,并將患者信息(病情、距最后正常時間、卒中評分及到院時間等) 通過信息系統(tǒng)傳遞給醫(yī)院,做到院前院內(nèi)有效銜接,信息提前轉(zhuǎn)達。接診醫(yī)院提前啟動卒中預(yù)案流程,溶栓團隊提前到位,啟動綠色通道,開具頭顱影像檢查、實驗室相關(guān)檢查及心電圖檢查單、護士藥物(器械)準備。條件允許時,與家屬在轉(zhuǎn)運途中進行溝通預(yù)先告知溶栓風險與獲益。急救人員將患者轉(zhuǎn)運至接診醫(yī)院的指定地點,最好直接轉(zhuǎn)運至CT室,并將患者病情、治療情況與接診醫(yī)生、護士交接。 推薦意見:①院前急救人員預(yù)先通知接診醫(yī)院,并將患者信息預(yù)先傳遞給接診醫(yī)院;②接診醫(yī)院提前啟動卒中預(yù)案流程;③將患者轉(zhuǎn)運至指定地點,最好直接轉(zhuǎn)運至CT室;④與院內(nèi)人員做好交接工作。 5 院內(nèi)急救 AHA/ASA指南推薦DTN時間控制在60min以內(nèi),澳大利亞墨爾本模式為25min,芬蘭赫爾辛基模式為20min。我國7座城市的卒中患者溶栓情況的研究發(fā)現(xiàn),患者溶栓前在院內(nèi)等待的平均時間為167min。因此需要溶栓綠色通道的各個環(huán)節(jié)密切配合,縮短DTN時間。AIS急診急救關(guān)鍵時間推薦,見表1。 5.1 診斷與評估 5.1.1 病史采集 在EMS信息的基礎(chǔ)上繼續(xù)完善病史采集,確認癥狀出現(xiàn)的確切時間,其他病史包括神經(jīng)癥狀發(fā)生和進展特征、心血管危險因素、癇性發(fā)作、創(chuàng)傷、感染、腫瘤、風濕免疫妊娠史及用藥史等 。 5.1.2 體格檢查 評估氣道、呼吸及循環(huán)功能,立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。 5.1.3 疾病診斷 急性缺血性腦卒中的診斷依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準 。 5.1.4 病情評估 采用卒中量表評估病情的嚴重程度,常用的量表有:NIHSS、斯堪的納維亞卒中量表(Scandinavianstrokescale,SSS)以及中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995),其中 NIHSS最常用 。 5.1.5 排除溶栓禁忌證 建議采用列表逐條排除或規(guī)范設(shè)立固定的問題排除禁忌證。 推薦意見:①在 EMS信息的基礎(chǔ)上繼續(xù)完善病史采集,尤其是確認癥狀出現(xiàn)的時間;②ABC評估、體格檢查、確診疾病;③推薦用卒中量表評估病情,最好是NIHSS;④建議采用列表逐條排除或規(guī)范設(shè)立固定的問題排除禁忌證。 5.2 檢查與影像學 實驗室和影像學檢查是AIS溶栓院內(nèi)延誤的重要因素。若初步診斷患者是AIS,并且在靜脈溶栓時間窗,立即開啟綠色通道,進行化驗檢查:血常規(guī) 血型、凝血功能、血糖 腎功能 電解質(zhì)、急診頭顱影像檢查及心電圖檢查,溶栓治療開始前必須取得血糖結(jié)果,其余檢查無需等待結(jié)果再行溶栓。對于符合血管內(nèi)治療標準的急性卒中患者,建議在初次影像學評估期間進行非侵入性顱內(nèi)血管檢查,但不應(yīng)延遲靜脈rt-PA 治療。若EMS急救人員未建立靜脈通路及采血,則通知護士建立靜脈通路,留置肘正中套管針并采血,采血完成后輸注250ml0.9%氯化鈉溶液留置靜脈通道。檢驗科、放射科及收費處對此類患者優(yōu)先處理。 推薦意見:①開啟急診綠色通道;②推薦血常規(guī) 血型、凝血功能、血糖 腎功能 電解質(zhì)、急診頭顱影像檢查及心電圖檢查,溶栓治療開始前必須取得頭顱影像檢查和血糖結(jié)果,其余檢查無需等待結(jié)果再行溶栓;③護士建立靜脈通路;④檢驗科、放射科及收費處優(yōu)先處理。 5.3 急診治療 5.3.1 確定治療方案 大多數(shù)情況下,平掃CT可提供必要的信息以幫助醫(yī)生做出治療決策,不能因為多模CT和MRI而延誤rt-PA用藥。對于所有患者,在靜脈rt-PA開始之前只有血糖測定是必須的檢查項目。Cucchiara等的研究發(fā)現(xiàn),在既往病史并無凝血異常提示的1752例卒中患者中,只有6例患者的血小板計數(shù)<100000/mm3(0.3%)。Saposnik等的研究共納入了470例發(fā)病3h內(nèi)到達急診科的缺血性卒中患者,在既往病史并無凝血異常提示 (例如華法林或肝素使用史、終末期腎病、轉(zhuǎn)移癌、出血史、膿毒癥/休克表現(xiàn))的患者中,只有2例(0.4%)存在INR升高。因此,對無血液病、肝病等導(dǎo)致凝血異常疾病病史,無臨床疑診凝血障礙,靜脈溶栓可以不必等待凝血結(jié)果。建議給AIS患者做基線心電圖檢查,但不應(yīng)延誤靜脈溶栓。根據(jù)頭顱CT、血糖檢查及病史,評估溶栓適應(yīng)證及禁忌證,若無溶栓禁忌證,應(yīng)即刻獲取溶栓知情同意,可預(yù)設(shè)問題及時規(guī)范化回答家屬各種疑問。 5.3.2 靜脈溶栓 NINDS試驗發(fā)現(xiàn)3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組的患者3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著多于安慰劑組,且兩組3個月病死率相似。ECASS Ⅲ試驗顯示3.0~4.5h行靜脈溶栓仍然有效。IST-3試驗表明6h內(nèi)對發(fā)病的AIS患者進行靜脈溶栓亦可獲益。如同意溶栓,應(yīng)通知急診監(jiān)護室(搶救室) 護士,進行藥物準備(推薦急診科常規(guī)自備溶栓藥物),進行就地溶栓治療,若條件允許,CT室就地溶栓。 5.3.3 血管內(nèi)治療 MR-CLEAN研究結(jié)果顯示對前循環(huán)LVO實施血管內(nèi)介入聯(lián)合標準治療(87.1%的患者在2h內(nèi)接受了靜脈溶栓) 的安全和有效性。SWIFT PRIME試驗表明,對前循環(huán)大血管閉塞的AIS患者予以靜脈溶栓和血管內(nèi)治療對比單獨靜脈溶栓可減少90d時卒中致殘率并增加患者90d存活比例和90d功能獨立性。EXTEND-IA研究表明對于近端大血管閉塞并且CT灌注提示有可挽救腦組織的缺血性卒中患者,在靜脈溶栓后早期使用SolitaireFR 取栓支架進行機械取栓,較單獨靜脈溶栓治療能夠提高24h再灌注,促進3d早期神經(jīng)功能恢復(fù),并且改善90d功能獨立性。ESCAPE研究結(jié)果表明對于有近端閉塞、小梗死核心和中-良好側(cè)枝循環(huán)的AIS患者,迅速進行血管內(nèi)治療結(jié)合標準治療(72.7%的患者在4.5h內(nèi)接受了靜脈溶栓)對比標準治療(參考當?shù)刂改?可改善90d功能獨立性,降低90d病死率。REVASCAT研究表明8h內(nèi)能夠接受治療的前循環(huán)卒中患者(70%的患者在4.5h內(nèi)接受了靜脈溶栓),支架取栓術(shù)結(jié)合內(nèi)科治療(合適時使用rt-PA靜脈溶栓)對比單純內(nèi)科治療能夠降低卒中后90d殘疾程度,增加90d功能獨立的概率。THRACE研究表明機械取栓聯(lián)合標準靜脈溶栓對比標準靜脈溶栓能改善急性缺血性腦卒中患者的3個月功能獨立性,且沒有證據(jù)表明機械取栓會增加卒中3個月病死率。 因此針對適合血管內(nèi)治療并且仍在靜脈溶栓時間窗內(nèi)的LVO患者,仍應(yīng)強調(diào)靜脈溶栓開通血管對于療效的重要性。 對于超過靜脈溶栓時間窗的患者,2017年DAWN 研究篩選出因超過靜脈溶栓時間窗或者在靜脈溶栓后血管仍持續(xù)性閉塞的前循環(huán)顱內(nèi)大動脈閉塞患者(距最后正常時間6~24h)進行取栓治療,發(fā)現(xiàn)取栓加標準內(nèi)科治療組的90d臨床良好預(yù)后獲益為49%,單獨標準內(nèi)科治療組僅為13%。2018年DEFUSE3研究篩選出距最后正常時間6~16h的前循環(huán)大血管 (ICA或M1)閉塞患者,其中90.1%的患者未進行靜脈溶栓,結(jié)果顯示取栓治療組的患者90dmRS評分分布相較于標準內(nèi)科治療組獲益明顯(OR=2.77,95%CI:1.63~4.70,P<0.01),且90d病死率低 。 血管內(nèi)治療適合靜脈rt-PA治療的患者,如果最初未進行無創(chuàng)血管影像學檢查,靜脈溶栓后應(yīng)盡快獲得無創(chuàng)性顱內(nèi)血管成像。若患者接受<6h機械取栓,除CT CTA或MRI MRA之外不建議再進行額外的影像檢查,比如灌注成像。在6~24h之間的前循環(huán)大動脈閉塞的AIS患者,建議進行CTP、MRI彌散或灌注成像來決定是否適合進行機械取栓。但必須嚴格符合相關(guān)隨機對照試驗中證實的可以帶來獲益的影像或其他標準的患者才可以進行機械取栓。若依據(jù)臨床和影像資料早期判定患者可能需要血管內(nèi)治療,盡早呼叫介入醫(yī)生或立刻轉(zhuǎn)運至CSC。 推薦意見:①根據(jù)平掃CT作出關(guān)于急性治療的決策,不能因為多模CT和MRI而延誤 rt-PA用藥;②靜脈rt-PA溶栓開始之前只有血糖測定是必須的項目;③對無臨床疑診凝血障礙,無肝病、血液病等導(dǎo)致凝血異常疾病病史,靜脈溶栓可以不必等待凝血結(jié)果;④建議給 AIS患者做基線心電圖檢查,但不應(yīng)延誤靜脈溶栓;⑤預(yù)設(shè)問題及時規(guī)范化回答家屬各種疑問,盡快確定治療方案并獲取患者及家屬同意; ⑥若最初未進行無創(chuàng)血管影像學檢查,靜脈溶栓后進行無創(chuàng)血管影像學檢查;⑦患者接受<6h機械取栓時,不建議在CT CTA或MRI MRA之外進行額外的影像檢查;⑧發(fā)病時間在6~24h之間,建議進行CTP、MRI彌散或灌注成像幫助篩選適合進行機械取栓的患者;⑨推薦急診科常規(guī)自備溶栓藥物、CT 室就地溶栓。 5.4 繳費 溶栓患者家屬優(yōu)先繳費或者診間繳費,甚至先治療后付費;如患者費用不足,即刻申請辦理欠費手續(xù),實行邊診療邊付費或先診療后付費,不要因為費用問題延誤溶栓治療。 推薦意見:不要因為費用問題延誤靜脈溶栓。 6 公眾健康教育 研究表明,我國AIS患者就診時間以及啟動院前急救系統(tǒng)的時間明顯長于國外,主要是公眾缺乏對卒中早期癥狀的認識及未能及時撥打急救電話。提高公眾對卒中癥狀的有效識別,能夠縮短OTT。2007年美國提出了FAST用于卒中的快速識別,2016年我國專家提出了中國人群卒中快速識別工具“中風1-2-0”,該工具是在 FAST量表基礎(chǔ)上構(gòu)建的能適應(yīng)中國文化特點的工具,即指:1看——1張臉不對稱,口角歪斜;2查——2只手臂,平行舉起,單側(cè)無力;0——(聆)聽語言,言語不清,表達困難。 如果有以上任何突發(fā)癥狀,立刻撥打急救電話120或999。我們必須通過新聞媒體、廣播、義診、網(wǎng)絡(luò)、院內(nèi)宣教等各種方式推廣腦卒中的早期識別,以避免錯過溶栓的時間窗。特別是腦卒中患者,他們對疾病的過程以及危害有深刻的認識,應(yīng)該鼓勵他們投入到宣傳工作中來,現(xiàn)身說法會獲得更好的宣傳效果。 DASH Ⅱ研究發(fā)現(xiàn)使用 EMS能減少院前的延誤,而未使用 EMS系統(tǒng)的患者院前延誤時間可達4.03h。此外,急救車上的專業(yè)醫(yī)護人員針對AIS患者做出早期篩查及評價,并能夠根據(jù)患者的病情變化給予基本的醫(yī)療救護,還可以避免將患者轉(zhuǎn)入不具備溶栓能力的醫(yī)院。在EMS到達前,家屬應(yīng)進行家庭自救措施及就醫(yī)準備,如保持呼吸道通暢、切忌亂服藥,并準備好醫(yī)保卡、銀行卡以及正在服用的藥物記錄。 推薦意見:①完善公眾教育;②推薦采用“中風1-2-0”等卒中快速識別工具,促進公眾對急性卒中的識別和早期就診;③推薦由患者或其他群眾啟動EMS系統(tǒng);④建議家屬在 EMS到達前應(yīng)積極自救并做好就醫(yī)準備;⑤鼓勵腦卒中患者自身宣傳早期就診、早期溶栓的獲益。 參考文獻（略） |
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