王新潤(rùn)   王占穩(wěn)   翻譯   徐道妙   校對(duì)

摘要

目的：對(duì)急性缺血性腦卒中的治療現(xiàn)狀進(jìn)行簡(jiǎn)要的綜述。

數(shù)據(jù)來(lái)源：PubMed上可用的文獻(xiàn)。

研究選擇：我們選擇了里程碑式的研究、近期臨床試驗(yàn)、觀察性研究，以及過(guò)去10年卒中治療方面的專業(yè)指南。

數(shù)據(jù)提取：確定符合條件的研究，并總結(jié)指南推薦的結(jié)論。

數(shù)據(jù)綜合：在過(guò)去的60年里，卒中死亡率一直在下降，因此在美國(guó)，卒中已經(jīng)從第二大死亡原因下降到第五大死亡原因。這一趨勢(shì)可能與最近卒中治療進(jìn)展有關(guān)，強(qiáng)調(diào)了早期識(shí)別和早期血運(yùn)重建的重要性。近年來(lái)的研究表明，早期識(shí)別急性缺血性腦卒中、急診介入治療以及在專門的腦卒中中心治療可顯著降低腦卒中相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。然而，卒中仍然是全球第二大死亡原因，也是造成后天性長(zhǎng)期殘疾的首要原因，給全球帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

結(jié)論：缺血性腦卒中的合理治療對(duì)降低死亡率和發(fā)病率至關(guān)重要。卒中的管理涉及多學(xué)科，它從患者入院開(kāi)始并不局限于入院時(shí)間。

關(guān)鍵詞：腦水腫、半暗帶、二級(jí)神經(jīng)元損傷。

      在20世紀(jì)90年代之前，AIS的治療選擇有限，主要集中在癥狀管理、二級(jí)預(yù)防和康復(fù)方面。之后，兩個(gè)突破性研究徹底改變了整個(gè)急性缺血性腦卒中領(lǐng)域。在美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所（NINDS）里程碑式研究的基礎(chǔ)上，急性卒中護(hù)理的第一個(gè)突破性創(chuàng)新是1995年美國(guó)聯(lián)邦藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)IV型組織型纖溶酶原激活劑（IV-tPA）。在之后大約20年的時(shí)間里，IV-tPA一直是主要的治療手段，直到2015年，更復(fù)雜的臨床試驗(yàn)顯示血管內(nèi)治療(EVT)有更好的臨床結(jié)果。ICU優(yōu)化患者生理機(jī)能的其他策略可以在血管重建以及出院到康復(fù)之間進(jìn)行交互。

早期識(shí)別

      缺血性腦卒中在社區(qū)和院內(nèi)中都有可能發(fā)生，并且肯定會(huì)被旁觀者和/或病史提供者識(shí)別。早期識(shí)別可以激活患者的卒中生存鏈（圖1）。卒中是一種臨床診斷，患者的臨床表現(xiàn)和一些特征可以用來(lái)診斷卒中患者。緊急醫(yī)療系統(tǒng)在檢測(cè)、篩查和轉(zhuǎn)運(yùn)卒中患者到接受場(chǎng)所中起關(guān)鍵作用。

院前管理

      工作流程和有組織的護(hù)理系統(tǒng)可以有效地減少治療時(shí)間的延遲（圖1）。隨著配備了CT掃描儀和遠(yuǎn)程醫(yī)療鏈接的移動(dòng)卒中單元（MSU）的部署，識(shí)別患者和治療管理可能會(huì)更加精確和高效。最近的研究表明，與常規(guī)救護(hù)車運(yùn)送到急診科（ED）相比，MSU的實(shí)施提高了收費(fèi)率，并減少了IV-tPA管理時(shí)間和從進(jìn)門到用藥的時(shí)間。從理論上講，在入院前也可以啟動(dòng)腦出血（ICH）的治療方法，例如控制血壓和抗凝逆轉(zhuǎn)。除了使用常規(guī)量表（如神經(jīng)系統(tǒng)健康卒中量表（NIHSS））進(jìn)行臨床檢查以外，還成功驗(yàn)證了幾種院前量表和對(duì)大血管阻塞（LVO）嚴(yán)重卒中的迅速識(shí)別（表3）。

急診、卒中治療團(tuán)隊(duì)以及卒中編碼

      卒中團(tuán)隊(duì)可以為卒中患者提供全天候服務(wù)。該小組由急診醫(yī)學(xué)、血管神經(jīng)學(xué)/神經(jīng)外科和放射科的?？漆t(yī)生組成；還有高級(jí)護(hù)理人員、護(hù)士、臨床藥劑師、治療師和技術(shù)人員以及實(shí)驗(yàn)室人員。在急診科，遠(yuǎn)程醫(yī)療可以有效和準(zhǔn)確地識(shí)別腦卒中綜合征。在準(zhǔn)確識(shí)別卒中患者方面，使用數(shù)字觀察相機(jī)（STRokE-DOC）的腦卒中小組遠(yuǎn)程評(píng)估，雙向視聽(tīng)會(huì)診優(yōu)于電話咨詢，在AIS患者中使用IV-tPA的比例比ICH更高，但對(duì)整體功能結(jié)局沒(méi)有影響。在伴有LVO的AIS再通的新時(shí)代，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)有助于提高對(duì)需要血管內(nèi)治療的卒中患者的認(rèn)識(shí)，從而獲得更好的功能結(jié)局和生活質(zhì)量。

神經(jīng)影像學(xué)

      可以在?？?/span>MSUs的院前水平實(shí)施常規(guī)的非對(duì)比CT，其有足夠的敏感性可以排除像蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血所致的出血性卒中。艾伯塔省卒中計(jì)劃早期CT評(píng)分（ASPECTS）旨在使用頭顱非對(duì)比CT掃描來(lái)確定大腦中動(dòng)脈（MCA）梗塞的嚴(yán)重程度。在10個(gè)預(yù)定義區(qū)域（范圍0-10）中，任何早期缺血跡象都從最高得分10中減去1分（圖2）?？焖賱?dòng)脈閉塞評(píng)估/ NIHSS高且大腦外觀正常或ASPECTS大于6的患者（圖2A）意味著可能沒(méi)有梗塞，可能實(shí)施了血運(yùn)重建策略。CT或較低的ASPECTS的早期梗塞跡象通常與預(yù)后不良和出血轉(zhuǎn)變有關(guān)（圖2B）。根據(jù)目前的指南，CT的時(shí)間和初步數(shù)據(jù)報(bào)告的時(shí)間應(yīng)在20分鐘以內(nèi)。CT血管造影（CT-A）可以有效檢測(cè)LVO，并提供有關(guān)患者的血管解剖結(jié)構(gòu)和卒中病因的有用信息（圖3）?；谄淇焖俚墨@取，現(xiàn)在許多機(jī)構(gòu)都采用了CT融合（CT-P）技術(shù)，通過(guò)對(duì)最大時(shí)間（T-max）穿越和腦血容量閾值的定量分析來(lái)評(píng)估腦血流量（CBF）。缺血性“核心”（CBF <30％）的定量和“半暗帶”或處于危險(xiǎn)中的組織的估計(jì)（T-max> 6 s）可以為治療決策提供即時(shí)信息。臨床試驗(yàn)表明，核心/半暗帶灌注不匹配比大于1.8可能表明EVT是否合格（圖4）。預(yù)測(cè)梗塞的CT-P閾值取決于卒中癥狀出現(xiàn)至影像學(xué)檢查的時(shí)間，影像學(xué)檢查至再灌注的時(shí)間以及再灌注的質(zhì)量。為此，包括CT-A/CT-P或MRI高級(jí)成像的過(guò)程不應(yīng)延遲靜脈溶栓或EVT。

血運(yùn)重建

      高級(jí)卒中管理的主要目標(biāo)是血運(yùn)重建和限制二級(jí)神經(jīng)元損傷。部分患者可以進(jìn)行靜脈溶栓和EVT。

靜脈溶栓

      1995年，第一個(gè)具有里程碑意義的臨床試驗(yàn)證明了IV-tPA的安全性和有效性，將AIS治療從單純的對(duì)癥治療轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)時(shí)間高度敏感的治療。它表明，如果在癥狀發(fā)作的前3個(gè)小時(shí)內(nèi)使用IV-tPA，則90天之內(nèi)只有極少或沒(méi)有殘疾的可能性要高出至少30％。盡管治療組癥狀性出血增多，但I(xiàn)V-tPA組與安慰劑組之間的死亡率差異不顯著。雖然到目前為止，IV-tPA是唯一的AIS治療措施，但在美國(guó)，IV-tPA的使用率僅為所有AIS患者的3.2–5.2％。低治療率的主要原因之一是IV-tPA的時(shí)間窗口有限。根據(jù)歐洲研究顯示，急性缺血性卒中后3到4.5小時(shí)內(nèi)使用阿替普酶（Alteplase）進(jìn)行溶栓治療（ECASS-3），美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)中風(fēng)協(xié)會(huì)（AHA / ASA）在2009年將IV-tPA窗口從3小時(shí)延長(zhǎng)至4.5小時(shí) 以及其他排除標(biāo)準(zhǔn)。該治療窗口時(shí)間的擴(kuò)展使IV-tPA的使用率提高到20％。

      最近，臨床試驗(yàn)表明，影像學(xué)而不是已知的發(fā)病時(shí)間(最后一次見(jiàn)正常)可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生利用急性腦卒中顯示的時(shí)間差異來(lái)治療患者。來(lái)自歐洲多中心臨床試驗(yàn)MRI指導(dǎo)的不明原因卒中的溶栓治療（WAKE-UP）的數(shù)據(jù)表明，當(dāng)使用MRI標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，幾乎50％的清醒狀態(tài)下的卒中和白天不明原因的卒中都是IV-tPA候選者。但是，成本、物理篩查所花費(fèi)的時(shí)間以及與掃描儀之間的距離通常很遠(yuǎn)，這顯然限制了其實(shí)施。在卒中發(fā)作后長(zhǎng)達(dá)9小時(shí)的灌注成像指導(dǎo)的溶栓治療（EXTEND）臨床試驗(yàn)中，使用CT-P成像來(lái)評(píng)估IV-tPA的是否合格，并建議IV-tPA的有效性和安全性可以延長(zhǎng)至長(zhǎng)達(dá)9個(gè)小時(shí)，而血運(yùn)重建最多可延續(xù)24個(gè)小時(shí)。

      Tenecteplase是一種新型的血栓溶解劑，具有纖維蛋白原高特異性和較長(zhǎng)的半衰期，可以單劑給藥，在最近的臨床試驗(yàn)中取得了令人鼓舞的結(jié)果。在血栓切除術(shù)治療缺血性卒中之前，替奈普酶與阿替普酶比較（EXTENT-IA-TNK）試驗(yàn)表明，對(duì)于適合EVT的AIS患者，替奈普酶比阿替普酶更能提高再灌注率和功能結(jié)局。當(dāng)用于沒(méi)有LVO的患者時(shí)，替奈普酶似乎有效，并且具有與阿替普酶相似的副作用。但是，此時(shí)，替奈普酶尚未獲得FDA批準(zhǔn)用于AIS患者的IV溶栓治療，并且AHA/ASA的推薦水平與阿替普酶不相同。這可以解釋為什么許多機(jī)構(gòu)沒(méi)有采用替奈普酶作為AIS的溶栓劑。

血管內(nèi)治療

      FDA對(duì)IV-tPA的批準(zhǔn)革新了急診神經(jīng)病學(xué)的整個(gè)領(lǐng)域。但是，由于住院治療延遲，高達(dá)69％的中風(fēng)患者不符合接受IV-tPA的條件。在過(guò)去的三年中，由于EVT的應(yīng)用，AIS治療的時(shí)間窗有所擴(kuò)大，并為醫(yī)師提供了更強(qiáng)大的治療武器。EVT的成功與否可以通過(guò)血運(yùn)重建的程度或質(zhì)量來(lái)確定。腦梗塞溶栓（TICI）量表是一種標(biāo)準(zhǔn)化不同程度的再灌注的工具，從無(wú)灌注（TICI 0）到完全灌注（TICI 3）（表4）。TICI評(píng)分2B至3分通常被認(rèn)為是成功的再灌注。先前的研究沒(méi)有顯示EVT的結(jié)果得到改善，也減少了最初對(duì)干預(yù)AIS的樂(lè)觀態(tài)度。但是，這些臨床試驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)因不要求LVO的圖像證明，使用較舊的技術(shù)進(jìn)行凝塊恢復(fù)以及卒中至穿刺時(shí)間延長(zhǎng)而受到批評(píng)。自2015年以來(lái)，多項(xiàng)研究表明，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)和EVT可以改善在癥狀發(fā)作6個(gè)小時(shí)、8小時(shí)或12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行EVT的近端MCA或頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）閉塞的AIS患者的總體預(yù)后。匯總的薈萃分析表明，與單純的標(biāo)準(zhǔn)療法相比，現(xiàn)代EVT可使功能預(yù)后更好的幾率增加一倍以上，并且在90天時(shí)死亡率或?qū)嵸|(zhì)出血風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有任何顯著差異。在100例接受EVT治療的患者中，有38例的功能轉(zhuǎn)歸優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療。至少一名患者的改良蘭金量表（mRS）降低1分的需要治療數(shù)（NNT）為2.6。僅查看在血栓切除術(shù)前接受IV-tPA的患者亞組，EVT的益處仍然很可觀，因此，在靜脈注射IV-tPA后仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行EVT。也有人建議，不應(yīng)該僅根據(jù)年齡來(lái)取消EVT，超過(guò)80歲的患者也可能受益于EVT。兩項(xiàng)最新的臨床試驗(yàn)表明，如果臨床缺陷與梗塞面積之間不匹配或影像學(xué)上的灌注不匹配，則時(shí)間窗口可進(jìn)一步延長(zhǎng)至癥狀發(fā)作后24小時(shí)。這些試驗(yàn)使我們擺脫了任意的時(shí)鐘時(shí)間限制，并改變了我們對(duì)卒中和“生物鐘”的看法。在大多數(shù)這些試驗(yàn)中，平均NIHSS評(píng)分為16或更高，同時(shí)，進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)是有必要的，以調(diào)查EVT對(duì)LVO造成輕微腦卒中（NIHSS <5）的療效。

重癥監(jiān)護(hù)病房管理

吸氧和通氣

      如果患者的血氧飽和度低于94％，則可能需要補(bǔ)充氧氣。神經(jīng)功能迅速惡化、意識(shí)喪失和反射減弱，維持氣道是首要任務(wù)，否則可能會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥，例如誤吸，低氧血癥和高碳酸血癥，這可能導(dǎo)致繼發(fā)性神經(jīng)元損傷。高壓氧被證明對(duì)AIS患者無(wú)效或甚至有害，應(yīng)當(dāng)避免使用。對(duì)于那些呼吸衰竭和無(wú)法從呼吸機(jī)脫機(jī)的重癥AIS患者，可能需要長(zhǎng)期氣管切開(kāi)術(shù)。早期氣管切開(kāi)術(shù)的益處尚有爭(zhēng)議，但目前正在研究腦卒中需要機(jī)械通氣患者早期氣管切開(kāi)術(shù)2（SETPOINT-2）前瞻性臨床試驗(yàn)。（ClinicalTrials.gov：NCT02377167）

血壓

      作為腦自動(dòng)調(diào)節(jié)的一部分，在AIS的急性期通常會(huì)升高血壓，從而使缺血區(qū)域的灌注最大化。但是，嚴(yán)重的高血壓會(huì)導(dǎo)致梗死后出血，高血壓性腦病以及心肺和腎臟并發(fā)癥。當(dāng)前的AHA / ASA指南建議在開(kāi)始的24-48小時(shí)內(nèi)將血壓目標(biāo)設(shè)定為小于或等于220/120mmHg的允許性高血壓水平。但是，這些血壓變量?jī)H在患者未進(jìn)行任何急性干預(yù)（例如IV-tPA或EVT）時(shí)適用。如果患者接受IV-tPA，則發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，并且在進(jìn)行IV-tPA之前應(yīng)將血壓降低至小于或等于185/110mmHg，一旦給予IV-tPA血壓應(yīng)降至或小于或等于180/105mmHg。對(duì)于EVT，再灌注損傷和出血性轉(zhuǎn)化是值得關(guān)注的。因此，EVT期間和之后必須密切監(jiān)測(cè)血壓。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，在EVT期間將MAP目標(biāo)維持在70–90mmHg，有助于改善功能預(yù)后。當(dāng)前的AHA/ASA指南建議EVT后的血壓應(yīng)小于或等于180/105mmHg。但是，該指南未考慮EVT期間達(dá)到的再灌注程度。在成功復(fù)通的患者（定義為TICI 2b和TICI 3）中，最佳術(shù)后血壓可能低于指南中規(guī)定的水平，以最大程度地減少再灌注損傷和ICH的風(fēng)險(xiǎn)。如果達(dá)到成功的EVT，收縮壓目標(biāo)低于或等于160 mm Hg的中度血壓控制可降低ICH的發(fā)生率和死亡率。Anadani等人證實(shí)，如果患者能夠成功進(jìn)行再通，則與更高的血壓相比，術(shù)后血壓在121至140 mmHg范圍內(nèi)與功能預(yù)后改善相關(guān)。從這些數(shù)據(jù)來(lái)看，EVT后的血壓應(yīng)該根據(jù)再通的程度進(jìn)行個(gè)體化。

      AIS患者應(yīng)避免低血壓和血容量不足。理想情況下，低血壓的病因應(yīng)該通過(guò)非侵入性的方式來(lái)確定，如即時(shí)重癥超聲。在糾正血容量不足時(shí)，應(yīng)避免使用低滲溶液，因?yàn)橛性黾铀[形成的風(fēng)險(xiǎn)。藥物性高血壓的臨床應(yīng)用尚不明確，因此對(duì)急性非心源性栓塞性缺血性卒中（SETIN-HYPERTENSION）患者進(jìn)行隨機(jī)多中心安全性和有效性的臨床試驗(yàn)（ClinicalTrials。gov：NCT01600235），目的是確定去氧腎上腺素對(duì)心源性栓塞性腦卒中患者的安全性和有效性。

血糖控制

      有證據(jù)表明，由于多種潛在機(jī)制，例如內(nèi)皮功能障礙，氧化應(yīng)激增加和纖維蛋白溶解受損，與正常血糖相比，AIS后最初24小時(shí)持續(xù)存在院內(nèi)高血糖與不良預(yù)后相關(guān)。但是，在NINDS資助的卒中高血糖胰島素網(wǎng)絡(luò)研究（SHINE）臨床試驗(yàn)中，與以“刻度”方式將血糖維持在80至180 mg/dL的標(biāo)準(zhǔn)胰島素治療方案相比，強(qiáng)化靜脈胰島素治療方案將血糖控制在80至130 mg/dL，與90天時(shí)預(yù)后改善無(wú)關(guān)。強(qiáng)化胰島素治療方案與明顯的低血糖事件和需要更高水平的護(hù)理有關(guān)。為此，合理的方法是治療高血糖，使血糖水平達(dá)到140-180mg/dL，并密切監(jiān)測(cè)以預(yù)防AIS患者出現(xiàn)低血糖。

腦水腫

      MCA或ICA的大面積梗塞發(fā)病率高達(dá)80％有關(guān)。存在有大半球性腦梗塞（LHIs）的患者腦水腫和快速神經(jīng)系統(tǒng)惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致出現(xiàn)“惡性MCA梗塞”（MMI）。超過(guò)50％的MCA區(qū)域（圖2B）顯示低密度，或在顱內(nèi)出血14小時(shí)內(nèi)梗死體積大于145 cc，這兩者都是惡性癥狀最可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)，表明顱內(nèi)高壓、腦疝、并且需要去骨瓣減壓術(shù)（DHC）。減輕顱內(nèi)壓升高并且避免LHI伴有明顯水腫的腦疝形成的最終干預(yù)措施是DHC手術(shù)。兩項(xiàng)歐洲臨床試驗(yàn)評(píng)估了DHC手術(shù)在60歲及以下患者中的獲益情況。對(duì)這些試驗(yàn)的匯總分析表明，DHC不僅可以將死亡率降低50％，而且可以改善長(zhǎng)期功能預(yù)后。避免死亡的NNT為2（mRS=6），而避免死亡和最嚴(yán)重至中度嚴(yán)重殘疾的NNT為4（mRS=4-6）。最小至中度殘疾（mRS=0-3）的存活患者比例從21％增加到43％。換句話說(shuō)，DHC導(dǎo)致死亡的絕對(duì)危險(xiǎn)度降低了49％，mRS=2（12％），mRS=3（10％）和mRS=4（29％）的患者比例絕對(duì)增加。

      治療大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重梗死的減壓術(shù)（DESTINY-II）臨床試驗(yàn)評(píng)估了DHC在60歲以上患者中的預(yù)后情況。這表明DHC可提高生存率，但大多數(shù)幸存者均患有嚴(yán)重殘疾 （mRS=4-5）。在所有這些試驗(yàn)中，DHC均在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，目前尚無(wú)“等待觀察策略”的跡象（例如，等待神經(jīng)系統(tǒng)惡化或影像學(xué)中線移位）。然而，DHC的理想時(shí)機(jī)仍不明確，需要更多的數(shù)據(jù)，包括規(guī)范的醫(yī)療管理。此外，有利的功能預(yù)后的定義以及何種程度的殘疾被認(rèn)為是可接受的，這兩點(diǎn)仍是有爭(zhēng)議的。對(duì)于危重的AIS患者此外還需要外科手術(shù)，如可以采用腦室外引流術(shù)治療腦積水，行枕下顱骨切除術(shù)治療后顱窩/小腦梗死伴危及生命的腦水腫。

與三個(gè)歐洲DHC試驗(yàn)相比，NINDS資助的臨床試驗(yàn)半梗死相關(guān)腫脹試驗(yàn)惡化后進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)和硬膜切開(kāi)術(shù)（HeADFIRST）并未發(fā)現(xiàn)DHC比標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療在死亡率或發(fā)病率有益處（其中包括標(biāo)準(zhǔn)血糖（葡萄糖<200mg/dL），高鈉血癥（鈉<155mEq/dL）和高滲療法。這就提出了一個(gè)問(wèn)題，即是否應(yīng)在DHC之前試用保守的方法。

      關(guān)于在MMI中使用高滲療法的資料非常缺乏，降低顱內(nèi)壓的證據(jù)主要是從創(chuàng)傷性腦損傷文獻(xiàn)中推斷出來(lái)的。盡管在MMI中缺乏明確的證據(jù)，但使用甘露醇或高滲鹽水(HTS) 的高滲療法已被提議可減少細(xì)胞毒性水腫。沒(méi)有確切的數(shù)據(jù)表明一種高滲劑是否優(yōu)于另一種，可以根據(jù)其各自的副作用進(jìn)行選擇。使用HTS的潛在并發(fā)癥是體液超負(fù)荷、肺水腫、低血鉀、心律不齊、高氯血癥性代謝性酸中毒、急性腎損傷和稀釋性凝血病。為避免水腫反復(fù)，HTS應(yīng)逐漸減少用量，并且在24小時(shí)內(nèi)絕不允許血清鈉水平下降超過(guò)10–12 mEq/L。甘露醇的潛在并發(fā)癥包括急性腎損傷，利尿引起的低血壓，ICP反彈，電解質(zhì)失衡（低/高鈉血癥）和酸/堿紊亂。

      格列本脲是一種磺酰脲類藥物，由于其在神經(jīng)元、星形細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中的磺酰脲受體-1-瞬時(shí)受體電位的褪黑素-4通道上的離子特性，已被認(rèn)為是治療腦水腫的潛在藥物。最近靜脈注射格列本脲治療大腦半球梗死后腦腫脹的安全性和有效性(GAMES-RP)臨床試驗(yàn)表明，腦水腫和中線移位顯著減少，而對(duì)預(yù)后沒(méi)有影響。一項(xiàng)由行業(yè)贊助的III期研究正在進(jìn)行中，該研究旨在評(píng)估靜脈注射BIIB093(格列本脲)治療大半球梗死后的嚴(yán)重腦水腫(CHARM)臨床試驗(yàn)的有效性和安全性，該臨床試驗(yàn)驗(yàn)證了磺脲類藥物格列本脲類似的假設(shè)。（ClinicalTrials.gov:NCT0286495）。

發(fā)熱和目標(biāo)體溫調(diào)節(jié)

      觀察性研究已經(jīng)證明了發(fā)熱對(duì)卒中后每一項(xiàng)預(yù)后測(cè)量的有害影響。似乎發(fā)熱對(duì)（體核溫度[Tc]> 37.5°C）ICU嚴(yán)重腦損傷患者有影響。臨床研究表明，低溫治療（Tc，34–35°C）對(duì)控制腦水腫和顱內(nèi)高壓具有潛在作用。一項(xiàng)研究評(píng)估了目標(biāo)體溫調(diào)節(jié)對(duì)LHI患者死亡率和神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局的影響，但未能顯示出更好的功能結(jié)局趨勢(shì)。最近，與急性缺血性卒中單純最佳藥物治療相比，歐洲最大的缺血性腦卒中后低溫治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)(EURO-HYP) 、多中心、隨機(jī)、III期臨床試驗(yàn)中，急性缺血性腦卒中低溫治療加最佳藥物治療因無(wú)效而停止。同樣，在LHIs后使用低溫治療和DHC，基于低溫治療的危害，減壓手術(shù)加上低溫治療占位性腦卒中(DEPTH-SOS)的研究提前終止。對(duì)腦損傷患者進(jìn)行發(fā)熱預(yù)防的持續(xù)影響(INTREPID)隨機(jī)臨床試驗(yàn)正在驗(yàn)證一個(gè)假設(shè)，即中風(fēng)后早期預(yù)防發(fā)熱達(dá)到正常體溫(Tc = 37°C)與改善預(yù)后相關(guān)(clinical trials.gov: NCT02996266)。雖然缺乏高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支持缺血性腦卒中后的發(fā)熱控制，但建議重癥腦卒中患者和藥物治療難治性發(fā)熱患者在ICU接受一定程度的發(fā)熱預(yù)防。

康復(fù)

      早期活動(dòng)被認(rèn)為對(duì)于AIS后最大程度的功能恢復(fù)和獨(dú)立性非常重要。動(dòng)物模型表明，在卒中后7-14天，神經(jīng)可塑性和皮質(zhì)重組促進(jìn)改善功能預(yù)后達(dá)到峰值，并可持續(xù)約1個(gè)月。早期康復(fù)被認(rèn)為可以進(jìn)一步增強(qiáng)這種動(dòng)態(tài)的卒中后階段，并有助于患者獲得針對(duì)殘留失能的代償機(jī)制。數(shù)據(jù)顯示，即使在ICU患者中，早期康復(fù)和康復(fù)強(qiáng)度也與更好的功能預(yù)后相關(guān)。然而，早期活動(dòng)的最佳強(qiáng)度和時(shí)機(jī)仍然不確定。卒中后ⅢA期極早期康復(fù)試驗(yàn)（AVERT）臨床試驗(yàn)表明，頻繁且延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間的極早期動(dòng)員（卒中后<24小時(shí)）會(huì)降低良好的預(yù)后。但是，劑量反應(yīng)分析表明，在急性卒中后早期進(jìn)行短暫和頻繁的活動(dòng)可能是有益的，而長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息會(huì)降低取得良好結(jié)局的幾率。此外，需要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)闡明這些不確定性。

營(yíng)養(yǎng)

      與所有重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者一樣，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以避免蛋白質(zhì)分解代謝和營(yíng)養(yǎng)不良。小口徑鼻十二指腸喂養(yǎng)管可以減少發(fā)生誤吸事件的風(fēng)險(xiǎn)。AIS患者必須評(píng)估言語(yǔ)和吞咽功能，以確定是否需要經(jīng)皮行腸胃造口術(shù)來(lái)長(zhǎng)期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)整(二級(jí)預(yù)防)

      AIS亞型/病因的分類基于Org 10172多中心試驗(yàn)在急性卒中治療中的定義，包括以下內(nèi)容：1）大動(dòng)脈粥樣硬化，2）心臟栓塞，3）小血管阻塞，4）其他確定病因的中風(fēng)，和5）未確定病因的中風(fēng)（隱源性）。需要進(jìn)行徹底檢查（包括血管成像，MRI，帶氣泡評(píng)估的胸腔超聲心動(dòng)圖（用于分流評(píng)估），血脂檢查和血紅蛋白A1C等）以確定潛在的病因，并制定適當(dāng)?shù)睦^發(fā)性卒中預(yù)防措施?？寡“瀵煼ㄊ穷A(yù)防卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的重要治療基石。阿司匹林是最常用的藥物，因?yàn)樗鄬?duì)安全，便宜且可廣泛獲得。如果在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)服用，可以降低AIS發(fā)生后2-4周的急性期復(fù)發(fā)性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)16項(xiàng)二級(jí)預(yù)防性試驗(yàn)的薈萃分析得出結(jié)論，阿司匹林可將復(fù)發(fā)性缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低22％，并且在AIS發(fā)生后的最初幾周內(nèi)作用最強(qiáng)。P2Y12抑制劑氯吡格雷是AIS中另一種常用的抗血小板藥。亞洲主要原住民的急性小卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（CHANCE）試驗(yàn)表明，與單獨(dú)使用阿司匹林相比，卒中后阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療21天可降低輕度卒中（NIHSS <4）或TIA后90天卒中發(fā)生率（雙重抗血小板治療），并且并未顯示出血風(fēng)險(xiǎn)增加。在急性缺血性卒中和高風(fēng)險(xiǎn)TIA（POINT）試驗(yàn)中，氯吡格雷和阿司匹林能夠以更多種族差異再現(xiàn)這些結(jié)果。最后，占40％的心臟栓塞性卒中可能需要進(jìn)行充分的抗凝治療以防止復(fù)發(fā)。但是，根據(jù)梗塞面積的不同，充分抗凝可能會(huì)在卒中后立即導(dǎo)致出血性轉(zhuǎn)化。對(duì)于這些患者，在卒中后10-14天內(nèi)結(jié)合充分抗凝的抗血小板治療的初始策略已被廣泛接受，并且基于臨床試驗(yàn)證明在這段時(shí)間內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)極小。對(duì)于某些來(lái)源不確定的栓塞性卒中患者，可能需要進(jìn)行長(zhǎng)期心臟監(jiān)護(hù)，以增加診斷陣發(fā)性心房顫動(dòng)的效率。

      他汀類藥物是血脂異常的首選藥物，血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化疾病的重要危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，研究表明，他汀類藥物具有降低血脂的多種功效，包括抗血栓形成、抗炎和內(nèi)皮保護(hù)。通過(guò)積極降低膽固醇水平預(yù)防卒中（SPARCL）臨床試驗(yàn)評(píng)估了他汀類藥物對(duì)繼發(fā)性卒中的預(yù)防作用，并證明高強(qiáng)度阿托伐他汀可降低致命性和非致命性中風(fēng)復(fù)發(fā)，在頸動(dòng)脈狹窄組中效果最高。該研究包括小血管閉塞，大血管性動(dòng)脈硬化和病因不明的患者，不包括心源栓塞性卒中患者。最近的臨床試驗(yàn)表明，約70 mg/dL的膽固醇低密度脂蛋白水平可降低卒中復(fù)發(fā)。盡管一些研究表明他汀類藥物治療會(huì)增加ICH的風(fēng)險(xiǎn)，但其他匯總分析未能證明這種關(guān)系。

結(jié)論

      在過(guò)去的幾十年中，血管神經(jīng)病學(xué)新時(shí)代引入了多項(xiàng)新發(fā)明，使更多的患者接受急診治療，從而改善了預(yù)后。盡管有這些突破性的變化，但在美國(guó)的多個(gè)州，患有卒中危險(xiǎn)因素（例如糖尿病，高血壓和高脂血癥）的患者人數(shù)不斷增加，因此，將來(lái)重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移到患者教育和預(yù)防上，以減少導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾或死亡的卒中發(fā)生率。

長(zhǎng)按識(shí)別后關(guān)注“中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科”公眾號(hào)，更多驚喜等著