自《循環(huán)研究》（Circulation Research）發(fā)表關(guān)于急性缺血性卒中治療綜述以來，在過去5年中急性缺血性卒中治療領(lǐng)域繼續(xù)取得進(jìn)展。因此，本次更新的重點(diǎn)將是這些進(jìn)展以及未來可能出現(xiàn)的進(jìn)展進(jìn)行綜述。從根本上說，急性缺血性卒中治療的目標(biāo)是盡可能多地挽救有梗死危險(xiǎn)的缺血區(qū)域，以挽救大腦并改善功能結(jié)局。來自心臟或近端大血管的原位血栓或栓子對(duì)顱外或顱內(nèi)血管的急性閉塞引發(fā)了復(fù)雜的級(jí)聯(lián)事件，即如圖1所示的缺血性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致缺血組織的可變部分發(fā)生梗死。缺血不僅影響神經(jīng)元，還影響缺血區(qū)域的星形膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、周皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮層。這種受缺血影響的細(xì)胞聚集稱為神經(jīng)血管單元，我們將討論神經(jīng)血管單元，這些都是治療的潛在靶點(diǎn)，也就是細(xì)胞保護(hù)。缺血性腦卒中患者缺血性損傷的演變過程各不相同，缺血性損傷的不可逆進(jìn)展速度取決于側(cè)支循環(huán)的充分性、血壓、代謝環(huán)境、溫度和患者年齡等因素?，F(xiàn)在借助先進(jìn)的成像技術(shù)如計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）灌注和磁共振成像（MRI）擴(kuò)散/灌注成像，可以在單個(gè)患者中觀察到這種演變。不可挽救的損傷區(qū)域或缺血核心和缺血組織有梗死風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域即缺血半暗帶，可以用這兩種成像技術(shù)明確，為臨床醫(yī)生提供了有關(guān)缺血大腦狀態(tài)的重要信息，并為潛在的治療決策提供了可能。也可以識(shí)別缺血區(qū)域不同部位缺血的嚴(yán)重程度，這一信息可以預(yù)測(cè)個(gè)體患者向梗死發(fā)展的速度。在缺血性卒中患者中損傷的進(jìn)展變化很大，稱為快速、中速和緩慢進(jìn)展?；谶@些缺血性演變模式的治療方法可能會(huì)有所不同，未來的臨床試驗(yàn)應(yīng)在試驗(yàn)設(shè)計(jì)和評(píng)估治療藥物的選擇中說明這些方法。

圖1：缺血性級(jí)聯(lián)的示意圖

目前已經(jīng)批準(zhǔn)2種治療急性缺血性卒中的方法，兩種方法都旨在對(duì)缺血區(qū)域進(jìn)行再灌注治療。第一種治療方法是用tPA（組織型纖溶酶原激活劑，也稱為阿替普酶）靜脈溶栓。第二種方法是微創(chuàng)手術(shù)，即機(jī)械取栓。這種使用可回收支架的血管內(nèi)治療(EVT)在打開閉塞的近端血管和改善大血管閉塞（LVO）患者的功能結(jié)局顯示出了很好的療效（圖2）。急性缺血性卒中治療的第三種方法是試圖阻止缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，在過去稱為神經(jīng)保護(hù)。這些治療研究努力在過去都以失敗告終。神經(jīng)保護(hù)應(yīng)該針對(duì)神經(jīng)元以外的神經(jīng)血管單元組成部分，神經(jīng)保護(hù)的新方法現(xiàn)在應(yīng)該稱為細(xì)胞保護(hù)。由于缺血級(jí)聯(lián)的復(fù)雜性和細(xì)胞靶點(diǎn)的多樣性，具有多種作用機(jī)制的治療方法將在未來的臨床試驗(yàn)中受到青睞。在這篇綜述中，我們將討論這三種治療急性缺血性中風(fēng)的方法以及它們?nèi)绾螀f(xié)同使用。

靜脈溶栓

靜脈溶栓（IVT）是急性缺血性卒中治療的主要手段。在過去的5年里，IVT已經(jīng)從單純的時(shí)間窗發(fā)展到包括組織窗，新的溶栓藥物以及確定是否應(yīng)跳過IVT或?qū)⑵溆米髑把h(huán)LVO患者機(jī)械取栓前的橋接治療等方面。

時(shí)間就是大腦

新技術(shù)正在出現(xiàn)。移動(dòng)式卒中單元（MSU）有計(jì)算機(jī)斷層掃描，有或沒有血管造影術(shù)、治療實(shí)驗(yàn)室和溶栓功能。B_PROUD研究（Berlin_Pehospital or Usual Delivery in Stroke Care）是德國(guó)的一項(xiàng)前瞻性、非隨機(jī)、對(duì)照干預(yù)研究，發(fā)現(xiàn)在1543例符合IVT或EVT適應(yīng)證的急性缺血性卒中患者中，派出MSU與僅使用傳統(tǒng)救護(hù)車相比，3個(gè)月的殘疾率更低。在美國(guó)，BEST-MSU研究(移動(dòng)卒中治療與急救醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)管理卒中治療的獲益比較)是一項(xiàng)觀察性、前瞻性、多中心、交替周試驗(yàn)，納入了1515名患者，其中1047名符合tPA治療標(biāo)準(zhǔn);617名在MSU接受治療；;標(biāo)準(zhǔn)EMS的430名。在符合tPA條件的急性卒中患者中，MSU治療90天后加權(quán)殘疾結(jié)局優(yōu)于EMS治療（校正OR，2.43[95%CI，1.75–3.36]）。這兩項(xiàng)關(guān)于MSU效用的重要研究表明，MSU治療縮短了從發(fā)病到溶栓的時(shí)間，提高了溶栓率，優(yōu)化了院前分診，改善了患者3個(gè)月的臨床結(jié)果。在未來MSU治療也可能用于其他腦血管疾病的緊急治療。

時(shí)間窗與組織窗方法

在選擇CT灌注成像的情況下，對(duì)225名患者（阿替普酶組113和安慰劑組112）進(jìn)行了EXTEND試驗(yàn)（影像學(xué)指導(dǎo)延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗）。研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，阿替普酶組在癥狀出現(xiàn)后9小時(shí)內(nèi)有可挽救的缺血組織的患者在3個(gè)月內(nèi)發(fā)生輕微殘疾或無殘疾的可能性高44%。用于在CT灌注成像中識(shí)別可挽救組織的標(biāo)準(zhǔn)是失配比>1.2，絕對(duì)失配體積>10mL，缺血核心體積<70mL。阿替普酶組的sICH率高于安慰劑組。大多數(shù)隨機(jī)入選的患者是醒后卒中（65%），距隨機(jī)前最后一次已知的時(shí)間為6-9小時(shí)（25%）。70%的患者為L(zhǎng)VO。試驗(yàn)排除腔隙性梗死患者，在計(jì)劃樣本量的73%時(shí)過早終止納入影響了研究證據(jù)說服力。另一個(gè)過早終止試驗(yàn)是ECASS-4(歐洲合作急性卒中研究4)，在癥狀后9小時(shí)內(nèi)的119名患者中（使用MRI進(jìn)行患者選擇，DWI灌注加權(quán)成像體積與缺血核心的比值至少為1.2，灌注損傷最小體積為20mL。）沒有顯示阿替普酶優(yōu)于安慰劑。由于納入緩慢試驗(yàn)提前停止，僅有44%的樣本被隨機(jī)分配，顯著降低了統(tǒng)計(jì)學(xué)說服力。

TNK (替奈普酶)在腦卒中溶栓領(lǐng)域引起了廣泛的關(guān)注，研究正在努力證明是否可以作為阿替普酶的替代品，甚至可以取代阿替普酶(表1和圖3)。TNK是一種基因工程突變型組織型纖溶酶原激活劑，與阿替普酶相比，其半衰期更長(zhǎng)，纖維蛋白特異性更強(qiáng)，對(duì)纖溶酶原激活物抑制物-1的耐受性更強(qiáng)，可進(jìn)行單次注射，無需1小時(shí)輸注。

表1.2015年以來TNK試驗(yàn)總結(jié)

2005年，一項(xiàng)初步劑量遞增安全性研究發(fā)現(xiàn)，0.1至0.4 mg/kg的TNK劑量在缺血性卒中中是安全的。2012年的澳大利亞TNK（低劑量替奈普酶與標(biāo)準(zhǔn)劑量阿替普酶治療急性缺血性卒中）試驗(yàn)表明，在75名灌注成像不匹配和近端血管閉塞的患者中血管再通和24小時(shí)臨床改善，TNK 0.25mg/kg優(yōu)于TNK 0.1mg/kg和阿替普酶0.9mg/kg。盡管樣本量很小，但這是第一次測(cè)試TNK最佳劑量的試驗(yàn)。ATTEST第2階段試驗(yàn)（阿替普酶  替萘普酶卒中溶栓試驗(yàn)評(píng)估）納入了104名患者，當(dāng)比較TNK和阿替普酶在卒中發(fā)作4.5小時(shí)內(nèi)給藥時(shí)，發(fā)現(xiàn)CT灌注的缺血半暗帶挽救率相似。這兩項(xiàng)試驗(yàn)的綜合分析顯示TNK對(duì)LVO患者在24小時(shí)內(nèi)血管完全再通率顯著提高(71% vs 43%， P<0.001)，早期臨床改善，90天mRS評(píng)分為0 - 1的較高比率(OR, 4.82 [95% CI, 1.02 7.84];P = 0.05)。TNK的益處可能在目標(biāo)不匹配（絕對(duì)不匹配體積>15mL，不匹配比率>1.8，基線缺血核心<70mL，嚴(yán)重灌注不足組織體積<100mL）的患者中更為顯著。

NOR-TEST（挪威特奈替普酶卒中試驗(yàn)）是針對(duì)1100名符合溶栓資格標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行的TNK高劑量（0.4mg/kg）與阿替普酶的第一個(gè)3期臨床試驗(yàn)，但在3個(gè)月時(shí)，沒有顯示出TNK的優(yōu)良預(yù)后率（mRS評(píng)分為0–1）優(yōu)于阿替普酶（分別為64%和63%）。各組間sICH的發(fā)生率（2%-3%）相似。該試驗(yàn)包括大多數(shù)輕型卒中患者和17%的類卒中，這稀釋了TNK優(yōu)于阿替普酶的療效。正在進(jìn)行的NOR-TEST 2準(zhǔn)備納入NIHSS>5的患者，以研究癥狀發(fā)作后4.5小時(shí)內(nèi)或DWI-FLAIR不匹配的醒后卒中患者TNK 0.4 mg/kg與阿替普酶的療效和安全性。

通過影像學(xué)選擇，一些試驗(yàn)正在探索TNK在癥狀出現(xiàn)后4.5小時(shí)以上的延長(zhǎng)時(shí)間窗口內(nèi)的有效性和安全性。正在進(jìn)行的TWIST、CHABLIS-T、TIMELESS、ETERNAL-LVO ROSE-TNK試驗(yàn)正在探索替奈普酶在晚期時(shí)間窗（4.5–24小時(shí)、醒后卒中或未知發(fā)作時(shí)間）的療效。

基于目前有限的證據(jù)，2019年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)急性卒中指南建議，在沒有溶栓禁忌癥且也有資格接受機(jī)械取栓術(shù)的患者中，選擇TNK（單次靜脈推注0.25mg/kg，最大劑量25mg）替代阿替普酶可能是合理的。對(duì)于輕度神經(jīng)損害且無顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞的患者，0.4/mg /kgTNK 可替代阿替普酶（IIb類推薦，隨機(jī)臨床試驗(yàn)[B-R]證據(jù)水平的B級(jí)（中等質(zhì)量）證據(jù)）。目前替奈普酶獲得美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于治療心肌缺血，并正在對(duì)其治療急性缺血性卒中進(jìn)行進(jìn)一步研究。

其他溶栓藥物

葡激酶（r-SAK）于1948年首次分離純化，有很高的纖維蛋白選擇性，但急性心肌梗死患者的早期經(jīng)驗(yàn)表明，許多患者產(chǎn)生了中和性抗體，阻礙了對(duì)這種藥物的進(jìn)一步研究。非免疫原性葡激酶是一種新的溶栓藥物，是一種經(jīng)過改良的重組葡萄激酶，具有低免疫原性、高溶栓活性和選擇性纖維蛋白的特點(diǎn)。最近在385名患者中進(jìn)行的FRIDA試驗(yàn)（非免疫原性重組葡激酶與阿替普酶治療癥狀發(fā)作后4.5小時(shí)的急性缺血性卒中患者-俄羅斯）顯示，非免疫源性葡激酶在良好的功能結(jié)果和sICH發(fā)生率（OR，1.47[95%可信區(qū)間，0.93–2.32）方面不劣于阿替普酶，具有可比性。這項(xiàng)3期、隨機(jī)、多中心、平行、開放標(biāo)簽、非劣效性試驗(yàn)因其相對(duì)較寬的非劣效邊緣（16%）、樣本量小以及缺乏急性缺血性卒中的2期試驗(yàn)數(shù)據(jù)而受到質(zhì)疑。需要進(jìn)一步的試驗(yàn)來研究非免疫性葡激酶與阿替普酶相比的優(yōu)勢(shì)。

靜脈溶栓建議

血管內(nèi)血運(yùn)重建術(shù)（支架取栓/血栓抽吸術(shù)）

5項(xiàng)主要隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（MR CLEAN[荷蘭急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)]、ESCAPE[前循環(huán)近端閉塞小病灶卒中的血管內(nèi)治療并強(qiáng)調(diào)最短化CT至再通時(shí)間臨床試驗(yàn)]、REVASCAT[在癥狀發(fā)生后8小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)前循環(huán)大血管閉塞導(dǎo)致的急性卒中患者中使用Solitaire FR裝置進(jìn)行血運(yùn)重建與最佳藥物治療比較的隨機(jī)試驗(yàn)]、SWIFT PRIME[管內(nèi)機(jī)械取栓治療急性缺血性卒中試驗(yàn)]和EXTEND-IA[延長(zhǎng)急性神經(jīng)功能缺損至動(dòng)脈內(nèi)溶栓時(shí)間的臨床試驗(yàn)）薈萃分析顯示：主要癥狀出現(xiàn)在6小時(shí)內(nèi)，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA) 和大腦中動(dòng)脈(MCA)閉塞導(dǎo)致急性缺血性卒中患者，EVT優(yōu)于藥物治療，如圖4所示。與對(duì)照組相比，EVT后90天時(shí)的殘疾顯著減少（調(diào)整后的普通OR，2.49[95%CI，1.76–3.53]；P<0.0001）。需要治療的患者數(shù)量為2.6，能減少mRS上至少一個(gè)級(jí)別的殘疾。EVT在幾個(gè)預(yù)先指定的亞組中優(yōu)于醫(yī)療管理，包括在受試者中≥80年（普通OR，3.68[95%可信區(qū)間，1.95–6.92]），癥狀發(fā)作后5小時(shí)以上隨機(jī)分組的患者（1.76，1.05–2.97），以及不符合靜脈注射tPA資格的患者（2.43，1.30–4.55；混合效應(yīng)有序邏輯回歸模型）。90天死亡率和sICH風(fēng)險(xiǎn)在研究人群之間沒有差異。

圖4.大血管閉塞相關(guān)的急性缺血性卒中的血管內(nèi)治療

EVT試驗(yàn)(DIRECT ANGIO[直接轉(zhuǎn)運(yùn)到有取栓能力的中心對(duì)經(jīng)取栓治療的嚴(yán)重急性腦卒中患者功能預(yù)后的影響]，WE-TRUST[優(yōu)化工作流程，減少超早期腦卒中治療的血管內(nèi)再灌注時(shí)間]正在進(jìn)行中，通過將患者繞過急診科(ED)和傳統(tǒng)CT掃描，直接轉(zhuǎn)運(yùn)到導(dǎo)管室，進(jìn)一步改善工作流程，減少治療時(shí)間。用于EVT的較新的血管造影系統(tǒng)要么采用平板探測(cè)器(錐形束CT)集成CT掃描功能，要么提供由CT掃描儀和血管造影系統(tǒng)組成的混合系統(tǒng)。早期但不斷增長(zhǎng)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)表明，直接轉(zhuǎn)運(yùn)到導(dǎo)管室再通癥狀減少了50%，臨床結(jié)果顯著改善。一些綜合性卒中中心已經(jīng)成功地采用了這個(gè)工作流程。

血管內(nèi)取栓替代技術(shù)快速發(fā)作，直接抽吸是最有前途的技術(shù)之一。在ASTER（接觸抽吸與支架取栓成功血運(yùn)重建）試驗(yàn)中，將接觸抽吸的作為首選取栓技術(shù)與支架取栓進(jìn)行了比較。接觸抽吸沒有提高血運(yùn)重建成功率。對(duì)于主要結(jié)果，接觸抽吸組85.4%的患者實(shí)現(xiàn)了成功血運(yùn)重建，而支架取栓組為83.1%（OR，1.20[95%CI，0.68-2.10]；P=0.53；差異2.4%[95%CI，?5.4%至9.7%]）。兩組的臨床療效和嚴(yán)重不良事件無差異。與此類似，在COMPASS試驗(yàn)(抽吸取栓與支架取栓作為大血管閉塞的一線方法)中，盡管成本效益高，但與支架取栓相比，直接抽吸首次通過取栓在90天時(shí)顯示出非劣效功能結(jié)果。術(shù)后90天改良Rankin評(píng)分為0-2，抽吸組為52% (95% CI, 43.8 60.3)，而支架取栓組為50% (95% CI, 41.6 57.4)，表明首次通過抽吸技術(shù)不低于支架取栓(非劣性P=0.0014)。兩組在3個(gè)月時(shí)的ICH或全因死亡率無差異。值得注意的是，21%的首次通過抽吸取栓組使用了支架取栓器。85%的支架取栓組在術(shù)中使用遠(yuǎn)端抽吸。

跳過靜脈溶栓并直接進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)

已經(jīng)發(fā)表了四項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中三項(xiàng)試驗(yàn)在亞洲患者中進(jìn)行，另一項(xiàng)試驗(yàn)在白人中進(jìn)行(表2)。在所有試驗(yàn)中，隨機(jī)化的時(shí)間窗口都在癥狀出現(xiàn)后4.5小時(shí)內(nèi)。橋接治療與直接取栓的首個(gè)正面對(duì)照試驗(yàn)是DIRECT-MT(直接動(dòng)脈內(nèi)取栓有效重建LVO急性缺血性卒中患者血管:一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn))。隨機(jī)分配656例急性缺血性腦卒中前循環(huán)LVO患者接受橋接治療或直接取栓治療?；谳^高的劣效邊界OR, 0.8，直接取栓組的90天功能預(yù)后并不劣于橋接治療(調(diào)整后的共同OR, 1.07 [95% CI, 0.81 1.40])。兩組間sICH和死亡率無顯著差異。該試驗(yàn)因其廣泛的非劣效邊際、復(fù)雜的院前分診系統(tǒng)和較長(zhǎng)的工作流程時(shí)間而受到挑戰(zhàn)。與DIRECT-MT一致，對(duì)234名中國(guó)前循環(huán)LVO患者進(jìn)行的DEVT試驗(yàn)（直接血管內(nèi)取栓術(shù)與IVT聯(lián)合血管內(nèi)取栓術(shù)治療前循環(huán)急性LVO患者）顯示，與橋接治療組相比，直接血管內(nèi)取栓術(shù)組在90天的隨訪中獲得了相似的功能獨(dú)立率（差異為7.7%[單側(cè)97.5%可信區(qū)間，?5.1%至∞]; 非劣效性P=0.003）。該研究使用10%的有利結(jié)果比例差異作為非劣等邊際值，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于卒中專家調(diào)查研究推薦的急性缺血性卒中功能獨(dú)立比例的最小臨床重要差異3.5%-4.4%要寬得多。在日本SKIP試驗(yàn)（急性LVO卒中中的直接血管內(nèi)取栓術(shù)）在204例前循環(huán)LVO導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者中，與使用小劑量的阿替普酶（0.6mg/kg）的橋接治療相比，沒有證實(shí)直接血管內(nèi)取栓術(shù)的非劣效性。對(duì)1092名亞洲患者進(jìn)行的這3項(xiàng)試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在90天mRS評(píng)分為0-2（校正OR 1.11，95%CI 0.76至1.63）、mRS評(píng)分0-1（校正OR 1.16[95%CI 0.84–1.61]）和3個(gè)月時(shí)功能改善（校正普通OR 1.09[95%CI，0.86–1.37]）方面，直接血管內(nèi)取栓術(shù)組和橋接治療組之間沒有差異。

在歐洲，MR CLEAN-NO IV試驗(yàn)(荷蘭急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn):靜脈治療后動(dòng)脈內(nèi)治療與直接動(dòng)脈內(nèi)治療治療顱內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞引起的急性缺血性卒中)包括539名因顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈近端閉塞引起的急性缺血性卒中患者，來自荷蘭、比利時(shí)和法國(guó)的20家醫(yī)院。直接血管內(nèi)取栓與橋接治療的調(diào)整后的共同OR為0.84（95%CI，0.62–1.15]；P=0.28），既沒有顯示直接血管內(nèi)取栓的優(yōu)勢(shì)，也沒有顯示非劣勢(shì)。兩組間的死亡率和sICH率無顯著差異。然而，治療組之間的閉塞部位并不平衡，因?yàn)橹苯友軆?nèi)取栓組有更多的頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞（分別為25%和18.8%），預(yù)后更差。與MR CLEAN NO-IV研究一致，SWIFT DIRECT試驗(yàn)(急性前循環(huán)卒中患者取栓加靜脈t-PA橋接治療 vs直接支架取栓術(shù))未能證明直接取栓不劣于橋接治療。在歐洲和北美的44個(gè)學(xué)術(shù)三級(jí)醫(yī)學(xué)中心，423名因ICA或MCA-M1閉塞導(dǎo)致急性缺血性卒中的患者隨機(jī)分配到直接血管內(nèi)取栓組或橋接組。橋接組和直接血管內(nèi)取栓組90天mRS評(píng)分0-2的比率分別為62%和58%，風(fēng)險(xiǎn)差異為?7.3%（95%可信區(qū)間，17%–2.1%）。單側(cè)95%置信區(qū)間的下限為?15.1%，未達(dá)到預(yù)先規(guī)定的非劣效邊界?12%.然而，橋接組的術(shù)后再通率明顯高于直接血管內(nèi)取栓組（97%對(duì)91%，P=0.022），sICH率也顯著高于直接血管內(nèi)取栓組（4.9%對(duì)1.5%，P=0.033）。DIRECT-SAFE(卒中發(fā)作4.5小時(shí)內(nèi)直接血管內(nèi)取栓與標(biāo)準(zhǔn)橋接溶栓結(jié)合血管內(nèi)取栓的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))從澳大利亞、新西蘭、中國(guó)和越南的25個(gè)分中心招募受試者，其中一半為東亞人，另一半為白人。橋接組和直接血管內(nèi)取栓組90天mRS評(píng)分0-2的比率分別為54.8%和60.5%，調(diào)整年齡/NIHSS后意向治療分析風(fēng)險(xiǎn)差異為?0.051（95%CI，?0.16至0.059，P=0.19）。直接血管內(nèi)取栓組未達(dá)到非劣效性標(biāo)準(zhǔn)(?0.1).研究發(fā)現(xiàn)，在東亞受試者中，橋接療法優(yōu)于直接血管內(nèi)取栓，但在白人受試者的兩種療法之間沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異。這提示橋接治療可能更適合亞洲人，這是首次大規(guī)模RCT研究發(fā)現(xiàn)急性缺血性卒中再灌注療法受種族和人群影響。

表2.比較單獨(dú)EVT和靜脈溶栓后EVT的效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

DIRECT-MT、79 DEVT和SKIP因門到針時(shí)間（平均中位時(shí)間分別為59分鐘、61分鐘和50分鐘）而受到質(zhì)疑，這與HERMES薈萃分析（多血管內(nèi)卒中試驗(yàn)中評(píng)估的高效再灌注）和MR CLEAN–NO IV試驗(yàn)（中位時(shí)間31分鐘）中報(bào)告的40分鐘相比，具有顯著延遲。在DIRECT-MT研究中，79例患者從IVT到EVT的時(shí)間很快（5分鐘），約86.5%的患者在EVT過程中輸注了tPA，這可能掩蓋了接受橋接治療組中tPA的影響。除SKIP外，所有這5項(xiàng)試驗(yàn)均在直接到能夠進(jìn)行血管內(nèi)取栓的中心就診的患者中進(jìn)行，不包括在偏遠(yuǎn)醫(yī)院接受阿替普酶治療并轉(zhuǎn)運(yùn)到較大醫(yī)院進(jìn)行血管內(nèi)取栓的患者。目前的結(jié)果并不支持放棄靜脈tPA的橋接治療，但增加了LVO患者直接到有血管內(nèi)取栓能力的中心進(jìn)行決策的個(gè)體化。在這種情況下，橋接療法在很大比例的LVO患者中仍然是有利的。如上所述替萘普酶比tPA更容易、更快地給藥，并且在隨后接受血管內(nèi)取栓治療的LVO患者中具有更高的再通率。因此，需要進(jìn)一步的試驗(yàn)來比較直接血管內(nèi)取栓和使用替萘普酶的橋接治療，特別是直接轉(zhuǎn)運(yùn)和分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的試驗(yàn)。

推薦

聯(lián)合溶栓或取栓使用的其他方法

雖然已經(jīng)研究了幾種聯(lián)合使用的方法(抗血小板治療和抗凝)，但證據(jù)有限。一項(xiàng)對(duì)韓國(guó)首爾某中心連續(xù)收治的急性缺血性卒中患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，靜脈注射tPA或EVT后早期開始抗血小板或抗凝治療（<24小時(shí)）與>24小時(shí)開始相比，出血風(fēng)險(xiǎn)沒有增加。然而，這項(xiàng)研究可能存在選擇偏差，抗血小板治療或抗凝治療的開始時(shí)間應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況確定，以平衡風(fēng)險(xiǎn)和收益。

細(xì)胞保護(hù)作用

在救護(hù)車上開始治療的試驗(yàn)是機(jī)械取栓術(shù)前臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的另一種潛在方法。在FAST-MAG鎂試驗(yàn)（卒中治療現(xiàn)場(chǎng)給藥-/鎂）是第一個(gè)3期臨床試驗(yàn)，證明可以在院前環(huán)境中進(jìn)行急性卒中治療的試驗(yàn)。隨著配備了CT掃描儀、經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的人員和遠(yuǎn)程醫(yī)療能力的移動(dòng)式卒中單元救護(hù)車的出現(xiàn)，基于救護(hù)車的機(jī)械取栓評(píng)估試驗(yàn)現(xiàn)在在一些地區(qū)是可行的。與將患者運(yùn)送至醫(yī)院開始治療相比，已經(jīng)證明MSU車載溶栓治療的效果有所改善。在機(jī)械取栓能力中心血管神經(jīng)科醫(yī)生的幫助下，試驗(yàn)可以設(shè)計(jì)成類似于醫(yī)院到醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)試驗(yàn)的方式，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療，血管神經(jīng)學(xué)家可以與救護(hù)車工作人員一起評(píng)估患者，還可以幫助解釋救護(hù)車上獲得的頭部CT和CT血管造影。然后，在將合適的患者運(yùn)送至高級(jí)卒中中心后同意并隨機(jī)分組，主要結(jié)局可能再次是在研究藥物與安慰劑開始后缺血核心的生長(zhǎng)。另一種在取栓前開始的細(xì)胞保護(hù)臨床試驗(yàn)是在取栓前在取栓中心隨機(jī)選擇符合取栓條件的患者。如果研究藥物可以快速輸注，其給藥將在取栓術(shù)前完成，如果需要更長(zhǎng)時(shí)間的給藥，則可以在手術(shù)期間和手術(shù)后繼續(xù)給藥。這種類型的試驗(yàn)還可能包括從邊遠(yuǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)移來的患者，有能力進(jìn)行入組所需的必要影像學(xué)研究。這樣的試驗(yàn)將有一個(gè)臨床療效的主要結(jié)果衡量指標(biāo)，如90天mRS，這通常用于確定急性卒中治療試驗(yàn)的療效。這樣的試驗(yàn)將評(píng)估細(xì)胞保護(hù)藥物是否比單純機(jī)械取栓所觀察到觀的效果更好，并且可能需要大量患者獲得足夠的證據(jù)。