靜脈溶栓、橋接取栓......缺血性卒中再灌注治療最新進(jìn)展

新用戶60005292 2022-11-29 發(fā)布于廣東

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早期再灌注治療是急性缺血性卒中治療的關(guān)鍵措施，治療方式包括靜脈溶栓及血管內(nèi)治療。近年來(lái)，再灌注治療領(lǐng)域研究取得了多項(xiàng)突破性進(jìn)展。

近日，由中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科及《中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志》聯(lián)合舉辦的第二十五屆國(guó)際神經(jīng)病學(xué)中山高峰論壇上，來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的趙性泉教授進(jìn)行了關(guān)于《急性缺血性卒中的再灌注治療》的精彩演講。

趙性泉教授從再灌注治療藥物、治療時(shí)間窗、直接取栓 vs 橋接治療、大梗死核心取栓探索、后循環(huán)取栓及人工智能在再灌注治療上的應(yīng)用等 6 個(gè)方面對(duì)再灌注治療的研究進(jìn)展進(jìn)行了全面細(xì)致的梳理和介紹，內(nèi)容豐富詳實(shí)！

靜脈溶栓藥物

阿替普酶是目前公認(rèn)的靜脈溶栓一線藥物，NINDS 研究及 ECASS III 研究奠定了阿替普酶溶栓治療的核心地位。

但新型溶栓藥如替萘普酶 TNK 也一直受到臨床醫(yī)師及科研工作者的關(guān)注，TNK 相對(duì)半衰期長(zhǎng)，給藥方便，血管再通率高，可能有更好的臨床應(yīng)用前景。

但 TNK 目前在急性缺血性卒中治療領(lǐng)域并沒有強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2018 EXTEND-IA 研究證實(shí)橋接治療中 TNK 優(yōu)于阿替普酶，尚無(wú)其他研究證實(shí)單純?nèi)芩ㄖ委熤?TNK 相比于阿替普酶的有效性。

2022 年先后有 2 項(xiàng)最新研究發(fā)表，AcT 研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病 4.5 小時(shí)急性缺血性卒中使用 TNK 0.25 mg/kg 溶栓治療效果不劣于阿替普酶 0.9 mg/kg。此外，TASTE-A 研究認(rèn)為在移動(dòng)卒中單元使用 TNK 0.25 mg/kg 溶栓，可提高血管再通率且無(wú)安全性風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)然，TNK 如要在臨床上廣泛應(yīng)用仍需相關(guān)臨床研究證據(jù)支持，目前進(jìn)行的相關(guān)研究非常多如 ATTEST2 研究等，期待相關(guān)研究成果的發(fā)布。

延長(zhǎng)再灌注治療時(shí)間窗

時(shí)間就是大腦，超時(shí)間窗血管開通獲益可能性下降，且出血風(fēng)險(xiǎn)增加。但腦血管病專家們?nèi)圆粩噙M(jìn)行探索，通過(guò)嚴(yán)格的影像學(xué)篩選，可發(fā)現(xiàn)超時(shí)間窗患者也可從靜脈溶栓或血管內(nèi)治療中獲益。

2018 年 WAKE-UP 研究證實(shí)滿足 DWI-FLAIR 不匹配的醒后卒中患者可從溶栓中獲益。2019 年 EXTEND 研究證實(shí)經(jīng)多模影像篩選發(fā)病 4.5～9 小時(shí)患者可從靜脈溶栓中獲益。

而在血管內(nèi)治療中，對(duì)于前循環(huán)大血管閉塞型卒中，2018 年 DAWN 研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)嚴(yán)格篩選發(fā)病 6～24 小時(shí)患者也可從取栓治療中獲益，2018 年 DEFUSE 3 研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)嚴(yán)格影像學(xué)評(píng)估后部分發(fā)病 6～16 小時(shí)患者可從取栓治療中獲益。

目前，國(guó)際上已有學(xué)者探索發(fā)病超過(guò) 24 小時(shí)經(jīng)影像篩選后急性缺血性卒中患者能否從血管內(nèi)治療中獲益，期待相關(guān)研究結(jié)果。

直接取栓 vs 橋接治療？

對(duì)于前循環(huán)大血管閉塞性急性缺血性卒中，到底是采取直接取栓的辦法？還是時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓再橋接血管內(nèi)治療的辦法？

在過(guò)去 3 年時(shí)間里，這是再灌注治療領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

先后有 6 項(xiàng) RCT 研究針對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了探索，分別是 2020 年 DIRECT-MT 研究、2021 年的 SKIP 研究、DEVT 研究、MR CLEAN-NO IV 研究和 2022 年的 SWIFT DIRECT 研究和 DIRECT SAFE 研究。

上述 6 項(xiàng)研究的結(jié)論是不一致的，目前總的來(lái)說(shuō)，學(xué)者們?nèi)?/span>傾向于時(shí)間窗內(nèi)優(yōu)先采取橋接治療的辦法。

大梗死核心的取栓

「大梗死核心的取栓」是再灌注治療領(lǐng)域近年來(lái)的另一熱點(diǎn)。既往臨床研究中均以 ASPECTS 評(píng)分 ≥ 6 分作為納入標(biāo)準(zhǔn)，ASPECTS 評(píng)分 ≤ 5 分患者能否從取栓中獲益目前尚不明確。

2022 年 RESCUE-Japan LIMIT 研究發(fā)表，其發(fā)現(xiàn) ASPECTS 評(píng)分 3～5 分的患者經(jīng)嚴(yán)格篩選后可從血管內(nèi)治療中獲益。當(dāng)然，大梗死核心患者能否從取栓中獲益仍需更多 RCT 研究證據(jù)。

后循環(huán)患者的取栓治療

眾所周知，近年來(lái)取栓治療的證據(jù)均來(lái)自前循環(huán)大血管閉塞患者，后循環(huán)大血管閉塞如基底動(dòng)脈閉塞患者能否取栓是沒有循證證據(jù)的。

2020 年的 BAST 研究及 2021 年的 BASICS 研究是后循環(huán)領(lǐng)域的最早的 2 項(xiàng) RCT 研究均未證實(shí)取栓治療的有效性。

經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選調(diào)整入組人群后，2022 年由我國(guó)學(xué)者牽頭的兩項(xiàng)臨床研究針對(duì)急性基底動(dòng)脈取栓治療獲得了陽(yáng)性結(jié)果：

1）宣武醫(yī)院吉訓(xùn)明教授牽頭完成的 BAOCHE 研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病 6～24 小時(shí)、NIHSS 評(píng)分 ≥ 6 分且 PC-ASPECTS 評(píng)分 ≥ 6 分的基底動(dòng)脈取栓患者可從血管內(nèi)治療獲益。

2）此外，中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)劉新峰教授牽頭的 ATTENTION 研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病 12 小時(shí)內(nèi)、NIHSS 評(píng)分 ≥ 6 分且 PC-ASPECTS 評(píng)分 ≥ 6 分的基底動(dòng)脈取栓患者可從血管內(nèi)治療獲益。

人工智能在再灌注治療中的應(yīng)用

人工智能目前在腦血管病各領(lǐng)域內(nèi)的研究應(yīng)用正如火如荼的進(jìn)行中。趙性泉教授分享了 2 項(xiàng) 2022 年國(guó)際卒中大會(huì)上發(fā)布的最新人工智能研究成果。

ESCAPE-NA1 研究發(fā)現(xiàn)，人工智能參與根據(jù)患者基線影像特征可高效預(yù)測(cè)判斷患者血管內(nèi)治療的「首過(guò)效應(yīng)」，準(zhǔn)確率優(yōu)于人類專家的判斷。

此外，另 1 項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)基底 RAPID 軟件人工智能自能判斷前循環(huán)大血管閉塞，可早期判斷，早期幫助臨床決策，從而縮短發(fā)病至穿刺時(shí)間，使患者獲益。相信，未來(lái)人工智能將在急性缺血性卒中治療方面帶來(lái)更多的研究成果。

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