頸動脈狹窄篇

吳海香 2023-03-18 發(fā)布于河南

展開全文

封面攝影：鄧敏興老師

總會有一道光可以穿破愚昧的云霧！

有時，高分辨率血管壁成像（HR-VWI）是真的讓簡單的診斷復(fù)雜化。原因有二：其一，臨床的治療并未細(xì)化到具有不同危險分層的患者會得更加個性化的方案，HR-VWI的評價略微顯得多此一舉且費錢；其二，在常規(guī)MRI掃描序列中已然能夠顯示典型征象，具有豐富臨床診斷經(jīng)驗的老師便不屑費事費力又看似持才傲物的HR-VWI技術(shù)于一顧。然而，還有些時候，用發(fā)展的眼光看長遠些，如果整個HR-VWI僅僅需要5分鐘，或許在整個腦血管病的診治中，境遇會不一樣。

是的，每個事物都存在著不足和局限性，HR-VWI亦是臨床工作中無效檢查的座上客。試問，哪項檢查在繁雜的臨床診療中不是或常不是無效檢查呢？

腦血管病防控工作一直以來頗受重視。影像學(xué)檢查是診斷、評估缺血性腦血管病的重要手段，如何從影像方面做好缺血性腦血管病的防治工作，是我們面臨的主要任務(wù)。第一需要尋找引起管腔狹窄病因的影像學(xué)證據(jù)，讓臨床治療方案的選擇從些許迷茫變得從容自信，第二就是發(fā)現(xiàn)腦血管病發(fā)生風(fēng)險的影像學(xué)證據(jù)，例如識別動脈硬化斑塊的不穩(wěn)定性，提供腦血管病發(fā)生風(fēng)險的預(yù)警信息。

評估頸動脈狹窄常用的影像學(xué)檢查方法包括CTA、MRA，以及DSA。上述傳統(tǒng)的管腔成像，通過不同技術(shù)對狹窄管腔的顯示，來間接推測管壁的病理改變。引起血管狹窄的疾病有很多，包括動脈粥樣硬化、動脈夾層、血管炎、肌纖維發(fā)育不良等等，不同疾病的血管管壁病理改變是不同的，而在傳統(tǒng)管腔成像中的表現(xiàn)又可以是相同的。管腔狹窄的千篇一律導(dǎo)致影像學(xué)診斷的深度不足。那么如何從血管狹窄這個描述性診斷向動脈粥樣硬化、動脈夾層等病因性診斷進行轉(zhuǎn)變？這是下一步臨床治療方案選擇的關(guān)鍵!

影像學(xué)檢查作為臨床診療中的眼睛，我們就需要看得更準(zhǔn)確、更精細(xì)。不過，光瞎扯情懷、上高度也不足以讓人信服。用簡單幾個頸動脈狹窄的病例來娓娓道來HR-VWI在頸動脈狹窄精準(zhǔn)診斷對缺血性腦血管病的防與治中的價值吧！

病例一

患者，男，73歲

主訴：查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄

現(xiàn)病史：患者2020.07.22體檢時行頸動脈超聲示“雙側(cè)頸動脈粥樣斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄”，行顱腦CTP、頸動脈CTA及頸動脈高分辨血管壁MRI檢查示“雙側(cè)頸總動脈球部及頸內(nèi)動脈起始段硬化斑塊形成，右側(cè)管腔重度狹窄”?；颊邿o明顯癥狀，未行特殊治療。今患者為求進一步診治來我科就診，以頸動脈狹窄入院。

影像學(xué)資料

顱腦CTP示患者雙側(cè)頸內(nèi)動脈供血區(qū)CBV、CBF未見明顯差異性降低，右側(cè)頸內(nèi)動脈供血區(qū)MTT、TTP較對側(cè)延長，提示右側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)供血區(qū)有低灌注
頸動脈CTA是右側(cè)頸總動脈球部及頸內(nèi)動脈頸段起始段偏心性狹窄，局部可見小灶狀鈣化；通過對比劑顯示情況間接提示斑塊長約1.7cm
3D TOF示右側(cè)頸總動脈球部及頸內(nèi)動脈起始段可見重度偏心性增厚并管腔狹窄（頸內(nèi)動脈起始段為著），T1WI呈不均質(zhì)混雜信號，T2WI呈混雜高信號，增強掃描可見病變管壁呈不均質(zhì)強化，內(nèi)見高強化灶，纖維帽欠光整；根據(jù)MRI軟組織高對比分辨率，可直接測量病變管壁（長約2.2cm）
1WI示病變管壁內(nèi)可見高信號灶，相應(yīng)位置 MP-RAGE序列呈高信號（信號強度高于相同層面肌肉信號強度的150%）；左側(cè)頸總動脈球部及頸內(nèi)動脈起始段未見明顯T1WI、MP-RAGE高信號
T1WI+C示右側(cè)頸動脈斑塊可見多發(fā)性高強化灶，整體強化程度要高于對側(cè)

老年男性患者查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動脈起始端動脈硬化斑塊并管腔重度狹窄。那么問題來了，下一步如何進行臨床管理，是藥物降脂、控血壓還是經(jīng)血管介入行頸動脈內(nèi)膜剝脫或放支架，一個保守，一個激進，同時兩者的療效和風(fēng)險也是不同的。這就需要影像學(xué)來評估該責(zé)任斑塊引發(fā)腦血管病的風(fēng)險。

傳統(tǒng)管腔成像的弊端在于只能評估管腔狹窄特點，從而限制了動脈硬化斑塊不穩(wěn)定性的評估。相反，在高分辨率血管壁成像中，不但能夠準(zhǔn)確地評估狹窄程度，同時可以多序列比較來識別動脈硬化斑塊的成分，比如斑塊內(nèi)出血、斑塊表面潰瘍、大脂質(zhì)壞死核心或是薄纖維帽，還有就是斑塊的強化程度。由于斑塊內(nèi)出血成分和炎性反應(yīng)的存在，這例患者積極地進行了頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)，手術(shù)病理證實了斑塊內(nèi)相應(yīng)成分的存在。術(shù)后CTA復(fù)查顯示病變血管重新恢復(fù)暢通。

病例二

中老年男性患者，出現(xiàn)嗜睡癥狀1月余，既往具有高血壓病史?；颊唢B腦磁共振平掃發(fā)現(xiàn)有右側(cè)基底節(jié)區(qū)的梗死，在CT灌注成像顯示右側(cè)頸動脈系供血區(qū)的低灌注，CBF、CBV基本正常，但是MTT和TTP時間延長。頭頸部MRA顯示右側(cè)頸動脈頸段至顱內(nèi)段的重度狹窄。

然而，影像不單單是用來解釋臨床現(xiàn)象，更大的價值在于利用影像去輔助臨床解決問題。那是什么原因?qū)е禄颊哳i內(nèi)動脈管腔狹窄？是動脈粥樣硬化呢、還是動脈夾層、或是動脈炎？傳統(tǒng)管腔成像的不足在于僅能夠顯示管腔，很難顯示病變管壁的病理相關(guān)改變。為了得到精準(zhǔn)的治療，患者再次看了神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科，由于血管狹窄病因不明，兩個科室給予的治療意見不是很統(tǒng)一，但都建議了行有創(chuàng)性的血管造影檢查?；颊邔τ袆?chuàng)性的血管造影檢查還是很抗拒的，最后經(jīng)過溝通給患者開了高分辨率血管壁成像的檢查。

通過多序列對比病變管壁的信號特征，在血管的軸位可以看到右側(cè)頸內(nèi)動脈雙腔樣改變，一側(cè)真腔因為流動的血液而呈低信號，另一側(cè)假腔因為靜止的血液而表現(xiàn)為T1W高信號，并可見兩者之間的內(nèi)膜片，結(jié)合動脈夾層的病理學(xué)改變，該患者頸內(nèi)動脈夾層的診斷是非常明確的。有了明確診斷之后，患者接受了內(nèi)科藥物治療。

患者是發(fā)生頸動脈夾層的呢？在詢問病史中得知發(fā)病前一段時間，患者下班后喜歡用按摩椅來緩解疲勞，可使用了一段時間后，出現(xiàn)了越按越疲勞越容易犯困情況，最終到醫(yī)院進行就診。這是一例與按摩椅使用方法不當(dāng)而發(fā)生動脈夾層的病例。經(jīng)過3個月的內(nèi)科治療后，右側(cè)頸內(nèi)動脈管壁基本恢復(fù)正常，可以看到光整的管壁、通暢的管腔。有了最初明確的診斷，使得患者接受了準(zhǔn)確的治療方案，達到了最佳的恢復(fù)效果。

設(shè)想一下如果病因性診斷不明確，患者就有可能接受做造影，放支架等一系列有創(chuàng)的診療方案。

病例三

再來看第三個例子，這同樣是一例頸動脈夾層的患者，但是這個年輕小伙的診療過程卻十分曲折?；颊咴诖蚯驎r出現(xiàn)了一側(cè)肢體無力。去當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)并做了CTA和DSA檢查，上述管腔成像顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈明顯狹窄，具體管腔狹窄原因不明。為求進一步診治遂來我院就診。患者先進行了高分辨率血管壁成像檢查，這次診斷考慮為右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄，未能給出管腔狹窄病因。

由于血管狹窄原因不明，患者再次接受了DSA檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動脈頸段至顱內(nèi)段重度狹窄，交通段近乎閉塞，于是術(shù)中進行了球囊擴張，退出球囊后再次出現(xiàn)了狹窄，與家屬協(xié)商后行頸內(nèi)動脈床突段支架植入手術(shù)，術(shù)后第3次行DSA復(fù)查，放支架的位置較前好轉(zhuǎn)了，但頸內(nèi)動脈頸段出現(xiàn)了更加嚴(yán)重的狹窄。為了進一步明確診斷和治療，臨床聯(lián)系到我，為患者再一次進行了高分辨率血管壁成像檢查，相較上次高分辨率血管壁成像表現(xiàn)，頸動脈夾層的征象更為明顯。

在診斷明確后，患者回家行內(nèi)科藥物治療。由于管腔狹窄病因的不明確，讓患者進行了多次無創(chuàng)和有創(chuàng)的檢查和治療。假如一開始就有明確的病因性診斷，結(jié)局可能不一樣。

寫在后面

回頭看看這3個病例，第1個病例說明識別無癥狀性頸內(nèi)動脈硬化斑塊破裂風(fēng)險是預(yù)防腦血管病的重點。后面2個病例用來說明頸動脈狹窄的病因性診斷對后續(xù)臨床治療方案的選擇及其預(yù)后的重要性。

總之，依靠影像學(xué)手段在有效的時間窗內(nèi)對缺血性腦血管病的病因進行準(zhǔn)確診斷，是缺血性腦血管病有效治療的前提，其次，早期識別頸動脈硬化斑塊的不穩(wěn)定性，是預(yù)防缺血性腦血管病發(fā)生的預(yù)警手段。所以高分辨率血管壁成像在缺血性腦血管病的精準(zhǔn)防治中起著重要的作用。