全文如下：

【關(guān)鍵詞】 腦血管??； 體層攝影術(shù)，X 線計(jì)算機(jī)；磁共振成像；指南基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81825012，81730048，81671126） DOI:10.3760/cma.j.issn.1005‐1201.2019.11.002

Chinese guideline for standard utilization of imaging for cerebrovascular diseases

National Health Commission Stroke Prevention Expert Commission Neuroimaging Committee, Chinese Medical Association Radiology Society Neuroimaging Group

Corresponding author: Ma Lin, Department of Radiology, the First Medical Center of PLA General Hospital, Beijing 100853, China, Email:cjr.malin@vip.163.com

Byliners: Lou Xin, Department of Radiology, the First Medical Center of PLA General Hospital, Beijing 100853, China, Email: louxin@301hospital. com. cn; Chen Min, Department of Radiology, Beijing Hospital, Beijing 100730, China, Email: cjr. chenmin@vip. 163. com; Shi Haibin, Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210000, China, Email: shihb@njmu. edu. cn; Lu Jianping, Department of Radiology, Changhai Hospital Affiliated to Naval Medical University, Shanghai 200433, China, Email: cjr.lujianping@vip.163.com

Fund program: National Natural Science Foundation of China (81825012,81730048,81671126) DOI:10.3760/cma.j.issn.1005‐1201.2019.11.002

近年來(lái)，影像學(xué)在腦血管病防治中的關(guān)鍵作用日益彰顯，但目前我國(guó)腦血管病影像檢查及解讀仍然缺乏規(guī)范，嚴(yán)重制約了我國(guó)腦血管病影像學(xué)的發(fā)展。鑒于此，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)腦卒中防治工程委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組組織全國(guó)多家單位、多位專家，以我國(guó)腦血管病流行病學(xué)特征為基礎(chǔ)，充分考慮我國(guó)腦血管病臨床診治需求，同時(shí)緊密結(jié)合國(guó)內(nèi)外腦血管病診治的最新指南和最新臨床研究結(jié)果，圍繞腦血管病影像掃描、診斷、創(chuàng)新技術(shù)的臨床應(yīng)用，制定了《腦血管病影像規(guī)范化應(yīng)用中國(guó)指南》。其制定目標(biāo)是推出一套切實(shí)可行，能夠落地實(shí)施指導(dǎo)實(shí)際工作的規(guī)范，通過(guò)普及推廣，全面提升我國(guó)腦血管病診治同質(zhì)化水平， 力爭(zhēng)在該領(lǐng)域有規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)可循，讓患者獲益。

急性缺血性腦血管病影像指導(dǎo)規(guī)范

急性缺血性腦血管病，也稱為急性缺血性卒中

（acute ischemic stroke），是嚴(yán)重威脅我國(guó)人口健康和阻礙社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大疾病，致殘率及病死率高。在急性缺血性腦血管病的救治中，僅依靠時(shí)間窗或臨床表現(xiàn)來(lái)評(píng)估患者和制定治療策略是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，影像學(xué)為患者的篩選發(fā)揮著關(guān)鍵作用。

一、影像檢查目的

（一）CT 檢查模式

1.頭 顱 CT 平 掃 （non‐contrast computed tomography，NCCT）

檢查目的：排除出血和其他非缺血性病變，初步判斷有無(wú)新鮮梗死灶，梗死部位及范圍。

2.CT血管成像（CT angiography，CTA）

檢查目的 ：顯 示頸內(nèi)動(dòng) 脈（internal carotid artery，ICA）、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery， MCA）、大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）、大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）、基底動(dòng)脈（basilar artery，BA）和 椎動(dòng) 脈（vertebral artery， VA），判別本次缺血性卒中相關(guān)的責(zé)任血管情況，評(píng)估側(cè)支循環(huán)。

3.CT灌注成像（CT perfusion，CTP）

檢查目的：顯示核心梗死區(qū)和缺血半暗帶，評(píng)估血腦屏障（blood‐brain‐barrier，BBB）破壞情況。擴(kuò)大6 h 前循環(huán)動(dòng)脈治療時(shí)間窗、篩選不明發(fā)病時(shí)間、醒后卒中（wake‐up  stroke）患者接受動(dòng)脈內(nèi)治療。

（二）MR 檢查模式

1.MR平掃

檢查目的：排除腦內(nèi)出血及其他非缺血性病變，明確有無(wú)新鮮梗死灶、梗死部位及范圍。

2.MR血管成像（MR angiography，MRA）

（1）檢查目的：顯示 ICA 顱內(nèi)段、MCA、ACA 、 PCA、BA、VA 顱內(nèi)段，判別本次缺血性卒中相關(guān)的責(zé)任血管情況，包括具體哪支血管和是否閉塞。

（2）掃描參數(shù)及技術(shù)要點(diǎn)：采用時(shí)間飛躍（time of flight，TOF）技術(shù)，掃描范圍包括全腦大血管。

（3）圖像后處理：在急診狀態(tài)下，必須至少提供最大密度投影（maximum  intensity  projection，MIP）的TOF‐MRA 圖像，顯示卒中責(zé)任血管。

3.MR灌注成像（MR perfusion，MRP）

（1）檢查目的：顯示核心梗死區(qū)和缺血半暗帶，擴(kuò)大6 h 前循環(huán)動(dòng)脈治療時(shí)間窗；篩選不明發(fā)病時(shí)間、醒后卒中（wake‐up stroke）患者接受動(dòng)脈內(nèi)治療。

（2）圖像后處理：MR 灌注加權(quán)成像（perfusion weighted imaging，PWI）后處理可在軟件中得到腦血 流 量（cerebral blood flow，CBF） 、腦 血 容 量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transient time，MTT）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、殘余功能達(dá)峰時(shí)間（time to maximum of the residual function，Tmax）、表面通透性（permeability surface， PS）等參數(shù)圖。

二、技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用

對(duì)于疑似急性缺血性腦血管病患者，通常臨床上會(huì)首先對(duì)患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)估，以明確患者屬于輕型卒中，或疑似大血管閉塞所致卒中。對(duì)于輕型卒中目前臨床上提倡盡早進(jìn)行靜脈溶栓治療，影像檢查的任務(wù)是排除出血、明確有無(wú)急性梗死及其部位，這種患者CT 平掃是首選檢查方式，如患者情況允許，也可使用MR 檢查，目前對(duì)這類患者是否提倡多模態(tài)檢查尚無(wú)定論，所以對(duì)輕型卒中患者檢查流程本指導(dǎo)規(guī)范暫不涉及，其中所涉及的影像檢查技術(shù)規(guī)范在總論、一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防中已完全涵蓋，實(shí)際工作中可參考相應(yīng)部分。本章節(jié)的指導(dǎo)規(guī)范主要針對(duì)疑似大血管閉塞急性缺血性腦血管病。

當(dāng)疑似大血管閉塞時(shí)，“時(shí)間就是大腦”，影像檢查方法在滿足下列各條件的情況下，檢查過(guò)程越短越好：檢查設(shè)備可以立即投入使用；檢查時(shí)間較短；患者無(wú)檢查禁忌證，在檢查過(guò)程中易于監(jiān)控；可以提供必要的腦血管形態(tài)學(xué)及腦組織血流灌注信息等。急性缺血性腦血管病影像檢查模式主要分為3 種：CT 模式、MR 模式及CT/MR 混合模式。各模式均可準(zhǔn)確檢出腦出血、梗死、判別責(zé)任血管及缺血半暗帶。目前，CT 模式可適用于幾乎所有患者，檢查時(shí)間短，可進(jìn)行快速“一站式”檢查；MR 模式對(duì)急性期梗死病灶（特別是后循環(huán)梗死灶）的評(píng)估顯著優(yōu)于CT 模式，但掃描時(shí)間較CT 模式長(zhǎng)，對(duì)患者配合度要求更高，同時(shí) MR 模式中 TOF‐MRA 容易將血管的次全閉塞診斷為完全閉塞，且對(duì)血管狹窄率可能存在高估；混合模式一般為在CT 平掃快速排除腦出血或其他非卒中病變后，患者再進(jìn)入MR 檢查流程進(jìn)行急性缺血性腦血管病的準(zhǔn)確評(píng)估。臨床實(shí)踐中，可根據(jù)各醫(yī)院卒中救治綠色通道（特別是影像檢查通道）的設(shè)置情況進(jìn)行影像檢查模式的選擇。由于快速、準(zhǔn)確及廣泛應(yīng)用等因素，我們強(qiáng)烈推薦采用“一站式”CT 檢查模式作為急性缺血性腦血管病一線影像學(xué)檢查手段。疑似急性大動(dòng)脈閉塞缺血性卒中規(guī)范化流程見(jiàn)圖1。血管成像及組織窗評(píng)估中選擇其中一種方式即可，每種技術(shù)的具體細(xì)節(jié)請(qǐng)參見(jiàn)附錄。

 關(guān)于流程的幾點(diǎn)說(shuō)明。

（一）時(shí)間窗內(nèi)急性缺血性腦血管病影像檢查流程

1.時(shí)間窗定義：前循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)治療時(shí)間窗為6h（股動(dòng)脈穿刺開(kāi)始時(shí)間）。

2.對(duì)于發(fā)病6 h 內(nèi)的擬采取動(dòng)脈內(nèi)治療患者， 在已行CTA 或MRA 檢查明確存在大血管閉塞后， 不推薦再行灌注成像（CTP 或PWI）檢查［1］。

3.如防治卒中中心無(wú)條件完成CTA 掃描，強(qiáng)烈推薦在完成頭顱CT 平掃并排除出血或其他非卒中病變后，盡快向上一級(jí)卒中中心轉(zhuǎn)診。

4.如有條件，建議高級(jí)卒中中心采用多時(shí)相掃描方式，有利于對(duì)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，幫助臨床判斷預(yù)后。

（二）超時(shí)間窗、不明發(fā)病時(shí)間急性缺血性腦血管病影像檢查流程

1.對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的急性缺血性腦血管病患者，如果超時(shí)間窗（6~24 h）或發(fā)病時(shí)間不明，強(qiáng)烈推薦采用灌注成像（CTP 或PWI）評(píng)估核心梗死區(qū)和缺血半暗帶，幫助篩選適合進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療的患者［1］。如患者為醒后卒中，可依據(jù)MR 中T2 液 體 衰 減 反 轉(zhuǎn) 恢 復(fù)（fluid attenuated inversion recovery，T2‐FLAIR）和DWI 不匹配征象識(shí)別發(fā)病時(shí)間小于4.5 h 的患者，進(jìn)而進(jìn)行下一步處理。

2.考慮到大部分急性缺血性腦血管病責(zé)任血管部位在 ICA 顱底段及顱內(nèi)血管，為節(jié)約檢查時(shí)間、減少患者輻射及對(duì)比劑用量，在設(shè)備及后處理軟件支持的情況下，推薦采用 CTP 數(shù)據(jù)重建頭顱CTA，圖像質(zhì)量可以滿足急診對(duì)急性缺血性腦血管病的診斷需求［2］。當(dāng)CTP 后處理顯示明確的腦組織低灌注改變，但CTP 重建的頭顱CTA 并未顯示顱內(nèi)大血管異常，提示責(zé)任血管可能為顱外段 ICA 時(shí)，建議在CTP 檢查后，再進(jìn)行頭頸部CTA 檢查，或者結(jié)合臨床情況直接進(jìn)行DSA 檢查。

3.對(duì)于硬件條件較好的高級(jí)卒中中心，推薦采用“一站式”CTA 聯(lián)合CTP 檢查方案縮短多模態(tài)CT檢查時(shí)間。

4.防治卒中中心可完成頭頸CTA 掃描，并在確定有大血管閉塞后，盡快向上一級(jí)卒中中心轉(zhuǎn)診（強(qiáng)烈推薦）；如無(wú)CTA 掃描條件，則必須至少完成CT 平掃并排除腦出血或其他非卒中病變后，盡快向上一級(jí)卒中中心轉(zhuǎn)診。

三、影像評(píng)估

（一）梗死灶評(píng)估

1.NCCT

（1）急性期腦梗死的 CT 征象：①豆?fàn)詈四：鳎憾範(fàn)詈藚^(qū)灰質(zhì)結(jié)構(gòu)密度減低，邊緣不清。②大腦中動(dòng)脈高密度征：由于急性血栓形成，血流減慢、停滯，進(jìn)而在NCCT 上可見(jiàn)血管走行區(qū)域內(nèi)密度升高（77~89 HU），即所謂的動(dòng)脈高密度征，介于正常血管（35~60 HU）與鈣化斑之間（114~321 HU），可提示動(dòng)脈閉塞。③島帶征：腦島皮層與外囊結(jié)構(gòu)區(qū)分不清，正常腦島皮層密度下降，與外囊密度相似， 形成一條帶狀稍低密度影，稱之為“島帶征”陽(yáng)性。④腦實(shí)質(zhì)低密度、灰白質(zhì)界限消失、腦回腫脹、腦溝 變淺。

（2）窄窗技術(shù)的應(yīng)用：為了提高組織結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)的顯示，使CT 值差別小的兩種組織能分辨，可采用不同的窗寬與窗位進(jìn)行調(diào)整。窗寬的寬窄直接影響圖像的對(duì)比度；窄窗寬顯示的CT 值范圍小，每級(jí)灰階代表的CT 值幅度小，因而對(duì)比度強(qiáng)，可分辨密度較接近的組織或結(jié)構(gòu)，推薦采用CT 窄窗技術(shù)（ 窗寬50 HU，窗位30 HU），幫助觀察急性缺血性腦血管病患者的梗死情況。

2.DWI

可清楚顯示缺血灶，在腦梗死早期診斷上發(fā)揮重要作用。急性期腦梗死表現(xiàn)為DWI 高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào)，提示水分子擴(kuò)散受限。

3. 梗死范圍評(píng)估

基于NCCT 或DWI 評(píng)估MCA 區(qū)域早期缺血改變的范圍，推薦采用如下兩種評(píng)估方式。

（1）NCCT 顯示的低密度梗死或DWI 顯示的高信號(hào)梗死范圍>1/3MCA 供血區(qū)，提示為存在大面積梗死 。（2）定 量化 ASPECTS 評(píng) 分（Alberta Stroke Program  Early  CT  Score，ASPECTS）［3］。該評(píng)分將 MCA 供血區(qū)各主要功能區(qū)分別賦分（4 個(gè)皮層下區(qū)：尾狀核C、豆?fàn)詈薒、內(nèi)囊IC、腦島I；6 個(gè)皮層區(qū)，標(biāo)志為M1~M6），共計(jì)10 分，每累及一個(gè)區(qū)域減去 1 分，即正常腦CT 為10 分，MCA 供血區(qū)廣泛梗死則為0 分。有研究顯示，ASPECTS 評(píng)分≥7 分對(duì)應(yīng)于梗死體積<70 3='' aspects=''>100 ml［4］。

評(píng)估后循環(huán)梗死患者早期梗死情況，可采用后循環(huán)早期 CT 評(píng)分（posterior circulation acute stroke programearlyCTscore， pcASPECTS）［5］。pc‐ASPECTS 總分也是10 分：雙側(cè)丘腦和小腦各 1 分，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈供血區(qū)各 1 分，中腦和腦橋?yàn)? 分。

（二）責(zé)任血管評(píng)估

1.CTA

通過(guò)觀察CTA 原始圖像及血管重建圖，明確是否存在大血管閉塞。通常將內(nèi)徑在2 mm 及以上的血管劃分為大血管，結(jié)合血管內(nèi)治療情況以及可以通過(guò)急性血管內(nèi)治療實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建的血管分段，一般認(rèn)為將顱外段及顱內(nèi)段在內(nèi)的 ICA、ACA 的A1 段、MCA 的M1 和M2 段、VA 的V1~V4 段、BA、PCA 的P1 段列為大血管是合理的。

除了快速明確血管閉塞位置，CTA 還可快速確定血管是否合并狹窄、鈣化斑塊以及弓上血管的入路路徑是否迂曲，為血管內(nèi)治療選擇適合的材料和技術(shù)方案提供參考依據(jù)。

2.MRA

TOF‐MRA 無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便且更為安全，避免了腎毒性對(duì)比劑和電離輻射。TOF‐MRA 能夠顯示W(wǎng)illis 環(huán)及其鄰近頸動(dòng)脈和各主要分支，可顯示急性缺血性腦血管病的責(zé)任血管，評(píng)估血管有無(wú)狹窄、閉塞以及病變的程度，但是其缺點(diǎn)在于容易將次全閉塞診斷為完全閉塞，容易對(duì)血管狹窄程度過(guò)度評(píng)估。

3.T2WI

T2WI 顱內(nèi)大動(dòng)脈由于流空現(xiàn)象，表現(xiàn)為低信號(hào)，當(dāng)血管低信號(hào)消失，出現(xiàn)異常信號(hào)時(shí)，可提示血管病變，這種判斷責(zé)任病變的方法可適用于患者無(wú)法完成血管成像的情況下進(jìn)行粗略判斷，同時(shí)對(duì)于任何可疑腦血管病患者，都需要對(duì)T2WI 上大動(dòng)脈進(jìn)行觀察，防止遺漏。

（三）組織窗評(píng)估

1.CT模式

（1）CTP：計(jì)算核心梗死及異常灌注區(qū)體積，缺血半暗帶為腦梗死核心區(qū)與異常灌注區(qū)之間的差異區(qū)域。通過(guò)異常灌注區(qū)體積/梗死核心體積， 計(jì)算不匹配比率（mismatch ratio），判斷患者是否具有適 合 動(dòng) 脈 內(nèi) 治 療 的 目 標(biāo) 不 匹 配 區(qū) 域（target mismatch）。目前對(duì)于梗死核心和缺血半暗帶的評(píng)估尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合既往文獻(xiàn)，如下標(biāo)準(zhǔn)供參考［6‐7］：①梗死核心區(qū)：CBV 絕對(duì)值<2.0 ml/100 g，或相對(duì)CBF 值<30% cbf='' tmax=''>6 s，或相對(duì)MTT 值>145% 對(duì)側(cè)正常腦組織MTT 值。核心梗死區(qū)?。?lt;70>1.2 或1.8）且嚴(yán)重低灌注區(qū)（Tmax>10 s）<100 ml，提示患者適合接受動(dòng)脈內(nèi)治療。

（2）CTA 源圖像：在不具備CTP 檢查能力的防治卒中中心，可考慮采用CTA 源圖像進(jìn)行缺血半暗帶初步評(píng)估。有研究顯示，CTA 源圖像低密度可能提示CBV 減低，與DWI 高信號(hào)及最終梗死體積密切相關(guān)，基于CTA 源圖像的ASPECTS 評(píng)分>5 分，與良好預(yù)后相關(guān)［8］。

2.MR模式

（1）DWI‐PWI 不匹配：目前 MR 成像識(shí)別缺血半暗帶的方法有多種，但DWI 與PWI 不匹配是急診過(guò)程中判斷缺血半暗帶較切合實(shí)際的方法。①核心梗死區(qū)：ADC 值<600 mm2='' dwi='' tmax=''>6 s，或相對(duì)MTT 值>145%對(duì)側(cè)正常腦組織。核心梗死區(qū)小（<70>1.2 或1.8）且嚴(yán)重低灌注區(qū)（Tmax>10 s）<100 ml，提示患者適合接受動(dòng)脈內(nèi)治療。

說(shuō)明：對(duì)于灌注參數(shù)定量數(shù)值的計(jì)算需要借助軟件支持；研究報(bào)道閾值選擇有所不同，且在不斷更新，這里提供的是最常用、相對(duì)權(quán)威的研究所采用的閾值［7，9‐11］。

（2）DWI‐FLAIR 不匹配：急性缺血性腦血管病患者，DWI 高信號(hào)，T2‐FLAIR 上相應(yīng)區(qū)域信號(hào)改變不明顯時(shí) ，即 DWI‐FLAIR 不匹配 ，研 究證實(shí)，DWI‐FLAIR 不匹配表明患者發(fā)病時(shí)間在 4.5 h 之內(nèi)，可以作為靜脈溶栓治療篩選指標(biāo)，適用于醒后卒中患者［12］。此外，T2‐FLAIR 像缺血區(qū)看到匍匐走行于腦表面的迂曲線樣高信號(hào)影，稱為FLAIR 血管高信號(hào)征（FLAIR vascular hyperintensity，F(xiàn)VH），代表了緩慢血流的存在，可以提示側(cè)支循環(huán)建立， 但與側(cè)支循環(huán)豐富程度是否正相關(guān)或者負(fù)相關(guān)尚有爭(zhēng)議［13］，同時(shí)這種征象出現(xiàn)高度提示血管狹窄或閉塞性病變；此外，有研究報(bào)道當(dāng)FLAIR 血管高信號(hào)所在范圍大于DWI 高信號(hào)范圍時(shí)，提示存在缺血半暗帶，可以快速識(shí)別可能從血管內(nèi)治療獲益的近端大血管閉塞的急性缺血性腦血管病患者［14］。

（四）側(cè)支循環(huán)評(píng)估

1.單時(shí)相CTA 評(píng)估側(cè)支循環(huán)

單時(shí)相CTA 已被廣泛應(yīng)用于急性缺血性腦血管病的側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)。比較常用的是源圖像和MIP 圖像，MIP 圖像相對(duì)用的更多。單時(shí)相CTA 評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)的量化方法評(píng)分系統(tǒng)很多，目前的評(píng)分系統(tǒng)主要是針對(duì)前循環(huán)單側(cè)大動(dòng)脈（主要是MCA） 閉塞。將缺血區(qū)域作為一個(gè)整體或指定某一個(gè)區(qū)域?yàn)閷?duì)比區(qū)，將軟膜支對(duì)比劑充盈狀態(tài)相對(duì)于對(duì)側(cè)分為2~5 分不同等級(jí)，可根據(jù)情況采用如下評(píng)分量表。（1）2 分量表：1 分，側(cè)支血管差（閉塞區(qū)域血管充盈與對(duì)側(cè)相比<50%）；2>50%）。（2）3 分量表：1 分，僅腦表面?zhèn)戎а芸梢?jiàn)對(duì)比劑充盈；2 分：外側(cè)裂池區(qū)側(cè)支血管可見(jiàn)充盈；3 分，閉塞血管以遠(yuǎn)可見(jiàn)大量側(cè)支血管充盈。（3）4 分量表：0 分：無(wú)側(cè)支血管（閉塞區(qū)域無(wú)對(duì)比劑充盈）；1 分：側(cè)支血管差（閉塞區(qū)域血管充盈與對(duì)側(cè)相比>0 但≤50%）；2 分：側(cè)支血管中等（閉塞區(qū)域血管充盈與對(duì)側(cè)相比>50% 但< 100%）；3 分：側(cè)支循環(huán)好（閉塞區(qū)域 100% 血管充盈）。（4）5分量表，缺失（absent）、少于（less）、等于（equalto）、多于（more）、明顯多于（exuberant）對(duì)側(cè)半球5 個(gè)等級(jí)。

2.多時(shí)相CTA 評(píng)估側(cè)支循環(huán)

多時(shí)相CTA 將側(cè)支血管對(duì)比劑充盈狀態(tài)與充盈時(shí)間延遲相結(jié)合，與單時(shí)相CTA 相比，可更好地評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，預(yù)測(cè)臨床結(jié)局。具體評(píng)分方法如下［15］：0 分：與對(duì)側(cè)半球相比，缺血區(qū)域任何時(shí)相均無(wú)可見(jiàn)血管。1 分：與對(duì)側(cè)半球相比，缺血區(qū)域任何一個(gè)時(shí)相有血管可見(jiàn)。2 分：與對(duì)側(cè)半球相比，軟膜血管的充盈有2 個(gè)時(shí)相的延遲且充盈血管數(shù)減少，或有1 個(gè)時(shí)相的延遲且部分區(qū)域無(wú)血管充盈。3 分：與對(duì)側(cè)半球相比，軟膜血管的充盈有2 個(gè)時(shí)相的延遲，或有1 個(gè)時(shí)相的延遲，但充盈血管數(shù)顯著減少。4 分：與對(duì)側(cè)半球相比，軟膜血管的充盈程度正常，有1 個(gè)時(shí)相的延遲。5 分：與對(duì)側(cè)半球相比，軟膜血管的充盈程度正常，沒(méi)有延遲。

 缺血性腦血管病一級(jí)預(yù)防影像指導(dǎo)規(guī)范

 缺血性腦血管病一級(jí)預(yù)防指發(fā)病前的預(yù)防，即通過(guò)早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)地控制各種危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到不發(fā)生腦血管病或推遲發(fā)病年齡的目的。由于絕大部分腦卒中患者的病理生理過(guò)程無(wú)法逆轉(zhuǎn)，因此，減少腦卒中導(dǎo)致的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、家庭負(fù)擔(dān)的最佳途徑是預(yù)防，特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)針對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素的一級(jí)預(yù)防，從根本上減少腦卒中的發(fā)生。

一、影像檢查目的

（一）MRA 技術(shù)

檢查目的：評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈是否存在狹窄，狹窄的部位及嚴(yán)重程度。

（二）CTA 技術(shù)

檢查目的：評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈是否存在狹窄，狹窄的部位及嚴(yán)重程度。

（三）頸 動(dòng)脈 MR 管壁成 像（MR vessel wall imaging，MR‐VWI）

檢查目的：評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的部位、大小、形態(tài)、成分、纖維帽狀態(tài)以及管腔狹窄程度，對(duì)斑塊易損性進(jìn)行評(píng)價(jià)，協(xié)助臨床制定治療方案［16］。

（四）顱內(nèi)動(dòng)脈MR‐VWI

檢查目的：判斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的原因（粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈夾層病變、煙霧病等）。如為動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)一步評(píng)估斑塊的形態(tài)、分布、管腔重構(gòu)方式、斑塊的成分、纖維帽的狀態(tài)及斑塊強(qiáng)化等［17］。

ASL

（五）3D 動(dòng)脈自旋標(biāo)記（arterial spin labeling）

檢查目的：檢測(cè)腦梗死，具有腦梗死危險(xiǎn)因素

的患者腦內(nèi)血流灌注的改變，評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)，反映腦血流儲(chǔ)備。

二、技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用

本指導(dǎo)規(guī)范缺血性腦血管病一級(jí)預(yù)防推薦影像檢查原則及流程見(jiàn)圖2。

（一）防治卒中中心檢查方案

1.對(duì)于腦卒中高危人群的一級(jí)預(yù)防，血管檢查方法首選彩色多普勒超聲，評(píng)估的內(nèi)容包括血管的狹窄程度、斑塊的大小及回聲，并依此初步確定患者動(dòng)脈粥樣硬化病變的嚴(yán)重程度［18］。

2.當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)血管輕中度狹窄（<70%） 時(shí)，強(qiáng)烈推薦對(duì)患者進(jìn)行每年1 次的顱內(nèi)和/或頸動(dòng)脈超聲復(fù)查。

3.當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈或者頸動(dòng)脈具有重度以上狹窄（≥70%）時(shí)，推薦進(jìn)一步檢查，明確顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變的程度，因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)系統(tǒng)性疾病，通常是多個(gè)血管床受累，此時(shí)，推薦防治卒中中心為患者進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈的MRA 或者CTA 檢查，首選MRA 檢查。

（二）高級(jí)卒中中心檢查方案

除了上面列出的防治卒中中心的檢查方案、檢查內(nèi)容、檢查流程之外，還要包括以下檢查內(nèi)容。1.當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈重度狹窄（≥70%）時(shí)，或者超聲發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊時(shí)，為了使醫(yī)師和患者可以更為精準(zhǔn)地制定、選擇治療方案，推薦高級(jí)卒中中心為患者進(jìn)行頸動(dòng)脈斑塊的MR 檢查，目的是要評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性。如果MR 檢查發(fā)現(xiàn)斑塊不穩(wěn)定，例如具有斑塊內(nèi)出血，或者具有較大的脂質(zhì)壞死核伴有較薄的纖維帽，或者斑塊纖維帽破潰，則提示該類斑塊有可能會(huì)導(dǎo)致腦缺血事件，建議積極的干預(yù)治療。

2.當(dāng)頭顱CTA 或者M(jìn)RA 檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄時(shí)，推薦進(jìn)行MR‐VWI，因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄和動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊具有獨(dú)立相關(guān)性。通過(guò)此項(xiàng)檢查，可以評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊的成分、狀態(tài)。對(duì)于不穩(wěn)定斑塊，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)介入科可以進(jìn)行強(qiáng)化治療，并建議每年復(fù)查1 次MR‐VWI，評(píng)估藥物治療的效果。

3. 對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，且斑塊不穩(wěn)定的患者，建議進(jìn)行顱腦灌注成像（如ASL 檢查），評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化病變對(duì)腦組織血流灌注的影響，發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的缺血狀態(tài)，預(yù)防腦梗死。

三、影像評(píng)估

（一）頸動(dòng)脈斑塊MR 影像評(píng)估

1.頸動(dòng)脈圖像質(zhì)量評(píng)估

對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊的MR 評(píng)估，首先要強(qiáng)調(diào)圖像質(zhì)量評(píng)估。根據(jù)圖像的信噪比（signal to noise ratio，SNR）及頸動(dòng)脈血管顯示情況將圖像質(zhì)量分級(jí)1~4 分進(jìn)行評(píng)分。1 分：SNR 很差，血管壁和血管外壁邊界顯示不清；2 分：SNR 尚可，動(dòng)脈壁可見(jiàn)，而其亞結(jié)構(gòu)、管腔和外壁輪廓顯示不清；3 分：SNR 較好，血管壁的結(jié)構(gòu)顯示清楚，但管腔和血管外壁局部模糊；4 分：SNR 很好，血管壁和血管邊緣的細(xì)節(jié)均顯示良好。

2.頸動(dòng)脈斑塊定性及定量分析

頸動(dòng)脈斑塊MRI 能夠清楚地顯示斑塊內(nèi)脂質(zhì)壞死核、出血、鈣化等各種成分和纖維帽狀況，MR信號(hào)特征與組織病理學(xué)結(jié)果有很好的一致性。具體評(píng)估內(nèi)容包括以下幾方面（表1）。

（1）血管狹窄程度：病變處血管狹窄的判斷方式有多種，可以是目測(cè)，也可以采用“北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)”（NASCET）中推薦的狹窄率計(jì)算方法：（1－最狹窄處管腔的直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常血管的直徑）×100%。

（2）斑塊脂質(zhì)壞死核：斑塊內(nèi)的脂質(zhì)壞死核在 T1WI 呈等或稍高信號(hào)，T2WI 呈等或稍低信號(hào)，增強(qiáng) T1WI 無(wú)異常強(qiáng)化。此外，增強(qiáng)T1WI 是顯示斑塊范圍的最好序列，斑塊周圍的纖維帽和血管 外膜都有明顯強(qiáng)化，斑塊無(wú)強(qiáng)化，因此可以勾勒出斑塊的范圍，測(cè)量斑塊的體積，用于對(duì)斑塊藥物治療效果的評(píng)估。

（3）斑塊內(nèi)出血：斑塊內(nèi)出血是易損斑塊的特征之一。斑塊內(nèi)出血的診斷需要結(jié)合 T1WI 和TOF‐MRA 原始圖像，表現(xiàn)為這兩個(gè)序列中斑塊內(nèi)的明顯高信號(hào)影。此外，磁化強(qiáng)度預(yù)備梯度回波序列（magnetization prepared rapid gradient echo， MP‐RAGE）序列雖然SNR 較低，但是斑塊內(nèi)出血與周圍組織信號(hào)強(qiáng)度的對(duì)比非常明顯，可以較為敏感檢出斑塊內(nèi)出血。

（4）斑塊內(nèi)鈣化：表現(xiàn)為各個(gè)序列上斑塊內(nèi)的明顯低信號(hào)，這里要強(qiáng)調(diào)TOF 序列一定也要表現(xiàn)為低信號(hào)，以便與潰瘍斑塊的龕影相鑒別。雖然MR對(duì)于鈣化的顯示不如CT，但是MR 可以評(píng)估鈣化周圍的斑塊內(nèi)的炎性反應(yīng)以及出血，這是CT 難以做到的。

（5）纖維帽：MR 斑塊成像的各個(gè)序列中，增強(qiáng) T1WI 可以較為準(zhǔn)確地評(píng)估斑塊的纖維帽狀態(tài)。在增強(qiáng)T1WI 圖像上，較厚的纖維帽表現(xiàn)為斑塊表面光滑、連續(xù)、線狀高信號(hào)影，如果斑塊表面無(wú)這種線樣的明顯強(qiáng)化，則提示斑塊的纖維帽較薄。斑塊纖維帽破潰、龕影形成，表現(xiàn)為斑塊表面不規(guī)則，局部凹陷，凹陷區(qū)即龕影在黑血序列上為低信號(hào)，在亮血序列上為高信號(hào)，龕影的底部血栓形成，炎性反應(yīng)表現(xiàn)為T2WI 明顯高信號(hào)，增強(qiáng) T1WI 可見(jiàn)強(qiáng)化。斑塊纖維帽破裂合并血栓形成可表現(xiàn)為斑塊局部管腔表面不規(guī)則的高信號(hào)或混雜信號(hào)影。

（6）斑塊負(fù)荷及斑塊內(nèi)各種成分的體積測(cè)量：采用圖像分析軟件，可以獲得管腔面積（lumen area，LA）、管壁面積（wall area，WA）、血管總面積

（total vessel area，TVA）、最大管壁厚度、標(biāo)準(zhǔn)化管壁指數(shù)（normalized wall index，NWI）、斑塊各種成分的體積及百分比。

（二）顱內(nèi)動(dòng)脈高分辨MR 影像評(píng)估

1.顱內(nèi)動(dòng)脈圖像質(zhì)量評(píng)估

根據(jù)病變處血管壁邊緣、管腔及管壁結(jié)構(gòu)顯示的清晰程度，將圖像質(zhì)量分為3 級(jí)：1 級(jí)，血管的外界和管腔均不能辨認(rèn)；2 級(jí)，血管的外界和/或管腔有部分顯示不清，但不影響對(duì)斑塊特征的分析；3級(jí)，管壁結(jié)構(gòu)、管腔及血管外界顯示清晰。

2.顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊特征分析

與顱外頸動(dòng)脈斑塊MR 評(píng)估不同，顱內(nèi)動(dòng)脈由于血管細(xì)小，管壁較薄，而且顱內(nèi)動(dòng)脈位于顱內(nèi)深部，周圍缺乏脂肪的襯托，部分血管緊貼腦組織表面，因此，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊的MR 評(píng)估，不能做到像頸動(dòng)脈斑塊那樣分析斑塊內(nèi)的各種成分及纖維帽的狀態(tài)。顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊評(píng)估內(nèi)容主要包括以下幾方面。

（1）斑塊的形態(tài)：偏心性斑塊定義為斑塊累及范圍小于管壁環(huán)周的75%，或斑塊受累管壁最薄處的管壁厚度小于最厚處管壁厚度的50%；向心性斑塊定義為斑塊累及范圍大于管壁環(huán)周的75%，并且斑塊受累管壁最薄處的管壁厚度大于最厚處管壁厚度的50%。

（2）斑塊的分布：在斑塊所在位置垂直于血管長(zhǎng)軸的橫斷面上，以管腔中心為圓心將血管截面等分為4 個(gè)象限，大腦中動(dòng)脈各個(gè)象限中的血管壁分別為上壁、下壁、腹側(cè)壁（前壁）及背側(cè)壁（后壁）， 基底動(dòng)脈則為腹側(cè)壁、背側(cè)壁及左右側(cè)壁。當(dāng)斑塊累及超過(guò)一個(gè)象限范圍時(shí)，選擇管壁最厚處所在的象限作為斑塊的分布壁。

（3）斑塊內(nèi)出血：斑塊的脂質(zhì)壞死核及斑塊內(nèi)的小鈣化都難以通過(guò)現(xiàn)有的MR‐VWI 評(píng)估，但斑塊內(nèi)出血是可以通過(guò)MR 進(jìn)行評(píng)估的。顱內(nèi)動(dòng)脈斑塊內(nèi)出血表現(xiàn)為T1WI 上高信號(hào)，T2WI 上低信號(hào)或高信號(hào)。

（4）斑塊的強(qiáng)化程度：以垂體柄的強(qiáng)化為參考，將斑塊的強(qiáng)化程度分為明顯強(qiáng)化、輕度強(qiáng)化和無(wú)強(qiáng)化3 種類型。強(qiáng)化程度高于或等于垂體柄強(qiáng)化時(shí)定義為明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度弱于垂體柄強(qiáng)化則定義為輕度強(qiáng)化，與平掃T1WI 相比無(wú)明顯變化則認(rèn)為無(wú)強(qiáng)化。斑塊明顯強(qiáng)化提示斑塊不穩(wěn)定。

（5）管腔狹窄程度：通過(guò)使用下面的公式比較狹窄部位（D 狹窄）的血管直徑與狹窄近端正常血管的直徑（D 近端）來(lái)評(píng)估管腔狹窄程度：%狹窄=（1－D 狹窄/D 近端）×100%。

缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防影像指導(dǎo)規(guī)范

缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已經(jīng)發(fā)生了腦血管病的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死率和病殘率，同時(shí)防止再發(fā)。對(duì)于缺血性腦血管病患者應(yīng)盡早啟動(dòng)有效的二級(jí)預(yù)防。二級(jí)預(yù)防的首要步驟是探尋病因，核心內(nèi)容是對(duì)急性期后的患者進(jìn)行神經(jīng)血管影像的復(fù)查評(píng)估，使治療方案?jìng)€(gè)體化和更具針對(duì)性，以提高治療效果和改善預(yù)后。

一、影像檢查目的

（一）頭顱CTA

檢查目的：判斷責(zé)任血管閉塞和狹窄情況。

（二）頭顱CTP

檢查目的：評(píng)估梗死核心區(qū)、缺血半暗帶、側(cè)支循環(huán)。

（三）頭顱MRI 常規(guī)平掃

檢查目的：明確有無(wú)新鮮梗死灶、部位、面積； 有無(wú)陳舊梗死灶。排除其他性質(zhì)病灶（腫瘤、炎癥等）。

（四）頭顱MRA

檢查目的：明確有無(wú)頭顱動(dòng)脈狹窄及其程度。

（五）頭顱MRP

檢查目的：了解腦組織血流灌注情況。

（六）顱內(nèi)動(dòng)脈MR‐VWI

檢查目的：顯示顱內(nèi)動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)及斑塊，指導(dǎo)治療［19］。

（七）頸部CTA

檢查目的：判斷主動(dòng)脈弓上頭頸部動(dòng)脈及其分支的狹窄閉塞情況，了解頸動(dòng)脈斑塊（鈣化）狀況。

（ 八 ） 頸部對(duì)比增強(qiáng)MR血管成像（contrast‐enhanced MR angiography，CE‐MRA）

檢查目的：判斷主動(dòng)脈弓上頭頸部動(dòng)脈及其分支的狹窄閉塞情況，了解頸動(dòng)脈斑塊狀況。

（九）頸動(dòng)脈MR‐VWI

檢查目的：對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的形態(tài)學(xué)特征、斑塊成分及表面形態(tài)等重要特征進(jìn)行定性和定量評(píng)價(jià)。

二、技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用

（一）高級(jí)卒中中心檢查方案

1.大動(dòng)脈閉塞性缺血性腦血管病

（1）急性期經(jīng)過(guò)血管再通治療（靜脈/動(dòng)脈溶栓和/或機(jī)械取栓）者

建議：術(shù)后影像復(fù)查有助于觀察血管再通、腦血流灌注以及是否發(fā)生腦出血等。建議結(jié)合臨床情況，判斷是否進(jìn)行術(shù)后影像復(fù)查?？紤]到輻射劑量問(wèn)題，建議在條件允許的情況下選擇MRI 檢查。

（2）急性期僅對(duì)癥治療者

建議：結(jié)合臨床情況，在急診處理后1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行影像復(fù)查。特別說(shuō)明：致殘性缺血性腦血管病患者急性期搶救處理后應(yīng)根據(jù)病情變化和治療情況安排個(gè)體化影像復(fù)查時(shí)間及頻次。

（3）急性期無(wú)創(chuàng)血管成像發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈/顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄且為責(zé)任病變者

建議：進(jìn)行頸動(dòng)脈/顱內(nèi)動(dòng)脈MR‐VWI 檢查，以鑒別狹窄病因、評(píng)價(jià)斑塊易損性等。

2.非大動(dòng)脈閉塞性缺血性腦血管病

（1）區(qū)分短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）和輕型卒中

必須項(xiàng)目：頭顱 MRI 常規(guī)平掃（包含 DWI 序列）。對(duì)于非致殘性缺血性腦血管病經(jīng)急診相關(guān)處理后應(yīng)盡早完成頭顱MR（I  必須包含DWI）掃描，如DWI 未發(fā)現(xiàn)急性腦梗死證據(jù)，可診斷為 T1A；如 DWI 有明確的急性腦梗死證據(jù)，則無(wú)論發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短均不診斷為TIA。鼓勵(lì)高級(jí)卒中中心積極探索頭顱MRI 快速掃描方案，以保證在短時(shí)間內(nèi)獲取最多可靠信息。

（2）新發(fā)患者的病因探尋

無(wú)論對(duì)致殘性和非致殘性缺血性腦血管病都應(yīng)進(jìn)行全面的檢查及評(píng)估，以探明發(fā)病原因，為二級(jí)預(yù)防的治療方案制定提供依據(jù)［20］。致殘性腦卒中在急性期通過(guò)一系列檢查，尤其是影像檢查，可基本明確病因，具體參見(jiàn)“急性缺血性腦血管病影像指導(dǎo)規(guī)范”。對(duì)新發(fā)TIA 或輕型卒中患者的檢查項(xiàng)目包括一般檢查、無(wú)創(chuàng)血管檢查、側(cè)支循環(huán)代償、腦血流儲(chǔ)備評(píng)估、心臟評(píng)估以及根據(jù)病史進(jìn)行其他相關(guān)檢查［21］，其中“無(wú)創(chuàng)血管檢查”和“側(cè)支循環(huán)代償、腦血流儲(chǔ)備評(píng)估”的影像檢查規(guī)范說(shuō)明如下。

強(qiáng)烈推薦：頸部動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈的無(wú)創(chuàng)血管成像，以評(píng)估大血管情況，包括頸動(dòng)脈彩色超聲、經(jīng)顱多普勒、頸部和顱內(nèi)動(dòng)脈的CTA 和CE‐MRA。建議聯(lián)合超聲和CTA 或超聲和CE‐MRA 兩種檢查，提高診斷的準(zhǔn)確性。TIA 患者的顱內(nèi)血管成像推薦TOF‐MRA。腦灌注成像，可選擇CTP 或MRP，以評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備。鼓勵(lì)高級(jí)卒中中心積極探索頭顱CTP 和頭顱MRP（如3D ASL）新技術(shù)和后處理軟件的研究、應(yīng)用和優(yōu)化。

推薦：若無(wú)創(chuàng)血管成像發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈中度及中度以上狹窄或閉塞，推薦頸動(dòng)脈MR‐VWI 檢查。管壁檢查不僅可進(jìn)一步了解狹窄和閉塞病因，而且頸動(dòng)脈MR‐VWI 能對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的成分做出較準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)［22］，因此對(duì)具備頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）指征的患者，推薦進(jìn)一步行頸動(dòng)脈MR‐VWI 檢查，以評(píng)估斑塊易損性。若無(wú)創(chuàng)血管成像發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞，并且懷疑為病變的責(zé)任血管，推薦進(jìn)一步行顱內(nèi)動(dòng)脈2D 或3DMR‐VWI 檢查，為病因鑒別提供更多信息或直接證據(jù)，如鑒別動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎、動(dòng)脈夾層、可逆性腦血管痙攣等［17］。若為動(dòng)脈粥樣硬化，還可以進(jìn)一步評(píng)估斑塊的形態(tài)、與分支開(kāi)口的關(guān)系和炎癥程度等［23‐24］。

建議：若缺血性腦血管病患者的無(wú)創(chuàng)性血管成像未發(fā)現(xiàn)頭頸部動(dòng)脈狹窄或僅為輕度狹窄，但臨床懷疑或不能完全排除大血管病因者，推薦進(jìn)行相關(guān)血管的MR‐VWI 檢查，以探尋癥狀性非狹窄性動(dòng)脈病變的原因。

特別說(shuō)明：腦灌注成像（CTP 或MRP）的判讀在急性期和二級(jí)預(yù)防患者之間存在差異，急性期重點(diǎn)關(guān)注梗死核心區(qū)和半暗帶的關(guān)系，可采用自動(dòng)化的快速后處理軟件快速判斷是否有血管內(nèi)治療開(kāi)通血管的意義；二級(jí)預(yù)防時(shí)，通常腦缺血進(jìn)入失代償期（CBV 和CBF 均下降），此時(shí)搶救性血管開(kāi)通的價(jià)值不大，更多關(guān)注的是血流儲(chǔ)備能力和血管調(diào)節(jié)能力（TTP 和MTT 的延長(zhǎng)等），推薦采用傳統(tǒng)的手動(dòng)后處理方法和原始圖像的聯(lián)合判讀，以便為進(jìn)一步治療（如擇期手術(shù)）提供更加全面準(zhǔn)確的信息。

3.癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦血管病缺血性腦血管病的病因眾多、機(jī)制復(fù)雜，當(dāng)前國(guó)際廣泛采用急性缺血性腦血管病低分子肝素治療試驗(yàn)（TOAST）病因和發(fā)病機(jī)制分型，針對(duì)性選擇二級(jí)預(yù)防措施。二級(jí)預(yù)防治療策略大致分為危險(xiǎn)因素控制、內(nèi)科藥物治療以及對(duì)部分符合條件者的擇期手術(shù)治療。其中大動(dòng)脈粥樣硬化型病因的發(fā)病率較高、治療手段較多，其影像評(píng)價(jià)及隨訪尤為重要［25‐26］，相關(guān)的影像檢查規(guī)范說(shuō)明如下。

（1）鎖骨下動(dòng)脈狹窄和頭臂干狹窄、顱外椎動(dòng)脈狹窄

強(qiáng)烈推薦：鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頭臂干、顱外椎動(dòng)脈狹窄或閉塞，且引起相關(guān)缺血性腦血管病者（如鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征、后循環(huán)缺血或梗死），采用CTA 或MRA 隨訪復(fù)查。

（2）頸動(dòng)脈顱外段狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

強(qiáng)烈推薦：當(dāng)頸動(dòng)脈顱外段、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，采用CTA 或MRA 隨訪復(fù)查。

推薦：頸動(dòng)脈顱外段、顱內(nèi)動(dòng)脈中度及中度以上狹窄或閉塞，或懷疑為責(zé)任血管（無(wú)論狹窄程度），推薦MR‐VWI 檢查，以評(píng)估斑塊易損性，若為不穩(wěn)定斑塊，則繼續(xù)采用MR‐VWI 隨訪斑塊情況；若急性期已做 MR‐VWI 且斑塊不穩(wěn)定，推薦繼續(xù)MR‐VWI 隨訪。鼓勵(lì)高級(jí)卒中中心積極探索MR‐VWI 新序列的研究、應(yīng)用和優(yōu)化。

（3）血管手術(shù)后的影像隨訪部分癥狀性頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者， 當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無(wú)效，且無(wú)手術(shù)禁忌，可行相關(guān)血管的手術(shù)治療，比如CEA 或CAS 已成為癥狀性頸動(dòng)脈狹窄除內(nèi)科藥物治療外的主要治療手段，對(duì)于癥狀性鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞，頸總動(dòng)脈、頭臂干狹窄可能選擇支架植入術(shù)或外科手術(shù)， 對(duì)于癥狀性顱外椎動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，可謹(jǐn)慎選擇血管內(nèi)介入治療（球囊擴(kuò)張和/或支架成形術(shù)）。手術(shù)后的影像檢查規(guī)范說(shuō)明如下。

強(qiáng)烈推薦：目標(biāo)血管的無(wú)創(chuàng)血管成像，可選擇CTA 或MRA；若血管有金屬植入物（支架），則選擇 CTA，若為無(wú)磁支架，也可選擇MRA；以評(píng)價(jià)術(shù)后血管通暢情況，是否有再狹窄及程度。

推薦：腦灌注成像，可選擇 CTP 或 MRP，以評(píng)估腦血流灌注改善情況。

（4）單純內(nèi)科藥物治療的影像隨訪

強(qiáng)烈推薦：目標(biāo)血管的無(wú)創(chuàng)血管成像，可選擇

CTA 或MRA，以評(píng)估血管狹窄改善情況。

推薦：腦灌注成像，可選擇 CTP 或 MRP，以評(píng)估腦血流灌注改善情況。

建議：目標(biāo)血管的MR‐VWI，以評(píng)估斑塊變化。

（二）防治卒中中心檢查方案

1.大動(dòng)脈閉塞性缺血性腦血管病

（1）急性期經(jīng)過(guò)血管再通治療者

建議：結(jié)合臨床情況，判斷是否進(jìn)行術(shù)后影像復(fù)查?？紤]到輻射劑量問(wèn)題，建議在條件允許的情況下選擇MRI 檢查。

（2）急性期僅對(duì)癥治療者

建議：結(jié)合臨床情況，在急診處理后1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行影像復(fù)查。特別說(shuō)明：致殘性缺血性腦血管病患者急性期搶救處理后應(yīng)根據(jù)病情變化和治療情況個(gè)體化安排影像復(fù)查時(shí)間及頻次。

2.非大動(dòng)脈閉塞性缺血性腦血管病

（1）區(qū)分TIA 和輕型卒中

必須進(jìn)行：頭顱 MRI 常規(guī)平掃（包含 DWI序列）。

（2）新發(fā)患者的病因探尋

強(qiáng)烈推薦：頸部動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈的無(wú)創(chuàng)血管成像，頸部動(dòng)脈可選擇頸動(dòng)脈彩色超聲或頸部CTA 或頸部MRA，顱內(nèi)動(dòng)脈可選擇經(jīng)顱多普勒 顱內(nèi)動(dòng)脈 CTA 或MRA（TIA 者推薦TOF‐MRA）。建議：腦灌注成像，可選擇CTP 或MRP。

3.癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦血管病

（1）鎖骨下動(dòng)脈狹窄和頭臂干狹窄、顱外椎動(dòng)脈狹窄

強(qiáng)烈推薦：鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頭臂干、顱外椎動(dòng)脈狹窄或閉塞，且引起相關(guān)缺血性腦血管病者，進(jìn)行CTA 或MRA 隨訪復(fù)查。

（2）頸動(dòng)脈顱外段狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄

強(qiáng)烈推薦：頸動(dòng)脈顱外段、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，進(jìn)行CTA 或MRA 隨訪復(fù)查。

（3）血管手術(shù)后的影像隨訪

強(qiáng)烈推薦：目標(biāo)血管的無(wú)創(chuàng)血管成像，可選擇CTA 或MRA；若血管有金屬植入物（支架），則選擇 CTA。

建議：腦灌注成像，可選擇CTP 或MRP。

（4）單純內(nèi)科藥物治療的影像學(xué)隨訪

強(qiáng)烈推薦：目標(biāo)血管的無(wú)創(chuàng)血管成像，可選擇CTA 或MRA。

建議：腦灌注成像，可選擇CTP 或MRP。

三、影像評(píng)估

（一）頭頸部CTA 和MRA 的評(píng)估

CTA 和MRA 均是無(wú)創(chuàng)性血管成像技術(shù)，操作簡(jiǎn)單快捷，所得圖像可三維立體重建、從任意角度觀察，結(jié)合原始圖像可觀察血管腔外結(jié)構(gòu)，評(píng)價(jià)血管病變同周圍組織的關(guān)系，診斷的敏感度和特異度均很高。

CTA 的優(yōu)點(diǎn)：成像速度較快；圖像的空間分辨率較高，CTA 在定量測(cè)定動(dòng)脈狹窄上幾乎可與DSA 相媲美；對(duì)于血管壁的鈣化顯示優(yōu)于MR；高端CT 機(jī)還可實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)CTA 檢查（4D‐CTA），獲得類似DSA 的多時(shí)相動(dòng)脈‐靜脈的腦血管圖像，可以無(wú)創(chuàng)性區(qū)分血管閉塞后早期血管再通血流和側(cè)支代償血流情況， 因此，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步，CTA 由單純的血管狹窄測(cè)定，逐步發(fā)展到評(píng)價(jià)側(cè)支代償及腦血流動(dòng)力學(xué)等方面。CTA 的缺點(diǎn)主要是有電離輻射。

MRA 技術(shù)中的 TOF‐MRA 在腦血管中應(yīng)用更廣泛，優(yōu)點(diǎn)是利用血液流入增強(qiáng)效應(yīng)而不用對(duì)比劑、空間分辨率較高和靜脈污染較少；主要缺點(diǎn)是對(duì)狹窄程度的高估。與 TOF‐MRA 相比，CE‐MRA的優(yōu)勢(shì)包括成像時(shí)間較短、成像范圍較大（同時(shí)顱內(nèi)外血管成像）以及更清晰地顯示狹窄后血管節(jié)段。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率計(jì)算：推薦 WASID 法，狹窄率%=（1－狹窄處直徑/狹窄近端正常直徑）×100%。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度通常分為4 級(jí)：狹窄<50%（0~49%，輕度）；50%~69%（中度）；70%~99%（重度）；閉塞。

頸動(dòng)脈狹窄率計(jì)算：推薦 NASCET 法，狹窄率%=（1－狹窄段最窄直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑）×100%。頸動(dòng)脈狹窄程度也分為4 級(jí)：狹窄<30%（0~29%，輕度）；30%~69%（中度）；70%~99%（重度）；閉塞。

（二）血管再通治療后碘對(duì)比劑外滲與腦出血

鑒別診斷

急性缺血性腦血管病血管再通治療后梗死部位出現(xiàn)高密度區(qū)可能的原因不僅包括腦出血，還包括碘對(duì)比劑外滲。二者的臨床處理方法完全不同， 因此其鑒別診斷對(duì)患者后續(xù)治療選擇及預(yù)后判斷有重要意義。MR 檢查可以有效將兩者區(qū)別開(kāi)來(lái)， 但是往往這種患者病情較重，不適合進(jìn)行 MR 檢查，在以CT 為檢查手段的情況下，目前二者的主要鑒別包括高密度的部位、CT 值、短期復(fù)查以及雙能CT 表現(xiàn)。在單源CT 圖像上，碘對(duì)比劑外滲更易出現(xiàn)在腦皮層和灰質(zhì)核團(tuán)，這是由于灰質(zhì)區(qū)相對(duì)白質(zhì)區(qū)血供豐富；測(cè)量CT 值時(shí)，大于100 HU 考慮對(duì)比劑外滲，小于100 HU 要注意出血，但這種方法僅作為參考，因?yàn)槟壳安煌难芯克玫紺T 閾值并不統(tǒng)一，原因在于碘對(duì)比劑外滲的CT 值與術(shù)中使用的碘對(duì)比劑量以及外滲量有關(guān)；碘對(duì)比劑外滲可在24~48 h 吸收，顱內(nèi)出血?jiǎng)t持續(xù)約數(shù)周，如果48h 后仍存在高密度灶，可結(jié)合臨床資料診斷顱內(nèi)出血；雙能CT 在鑒別腦出血和碘對(duì)比劑外滲方面，能力最突出；利用雙能CT 原始數(shù)據(jù)可處理生成單純?nèi)诤蠄D像（mixed  energy  images，MIX，相當(dāng)于 120  kV平掃圖像）、虛 擬平掃圖 像（virtual unenhanced non‐contrast，VNC）和 碘疊加圖 像（iodine overlay maps，IOM），腦出血和碘對(duì)比劑外滲在不同的圖像上表現(xiàn)不同。出血：MIX 圖像高密度，VNC 圖像高密度，IOM 圖像相應(yīng)區(qū)域無(wú)高密度；對(duì)比劑外滲：MIX 圖像高密度，VNC 圖像相應(yīng)區(qū)域無(wú)高密度， IOM 圖像高密度；對(duì)比劑外滲合并出血：MIX 圖像高密度，VNC 圖像相應(yīng)區(qū)域部分高密度，IOM 圖像高密度。臨床實(shí)際工作中可根據(jù)情況選擇合適的檢查方法進(jìn)行準(zhǔn)確區(qū)分。

 急性出血性腦血管病影像指導(dǎo)規(guī)范

 急性出血性腦血管病根據(jù)出血部位分為腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）、腦 室內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage，IVH）和蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）［27］。

腦出血影像指導(dǎo)規(guī)范腦出血具有起病急驟、病情兇險(xiǎn)、預(yù)后不良且病死率高的特點(diǎn)。對(duì)急驟起病的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙伴嘔吐、收縮壓>220 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、劇烈頭痛、昏迷或意識(shí)程度下降，且數(shù)分鐘至數(shù)幾小時(shí)出現(xiàn)癥狀進(jìn)展者，均應(yīng)首先考慮腦出血。NCCT 以其掃描時(shí)間短、成像速度快，長(zhǎng)期以來(lái)一直是確診急性腦出血的首選方法，MRI 在評(píng)估腦血出中也有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

一、影像檢查目的

（一）CT 技術(shù)

檢查目的：CT 檢查首要目的是明確診斷，鑒別腦出血與腦缺血；進(jìn)而明確出血的部位、判斷血腫是否破入腦室、對(duì)血腫進(jìn)行定量以及尋找血腫擴(kuò)大的影像標(biāo)記、預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）MRI 技術(shù)

檢查目的：直接顯示腦內(nèi)或其他部位出血，明確出血部位、累及范圍、出血量、出血時(shí)間及判斷出血的原因。

二、技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用

臨床懷疑腦出血的患者，請(qǐng)參照如下方案執(zhí)行。

（一）高級(jí)卒中中心

1.首選頭顱NCCT CTA。設(shè)備要求64 排或以上的 CT，并要求 24 h×7 d 能展開(kāi) NCCT、CTA、CTP檢查。

2.強(qiáng)烈推薦隨訪復(fù)查 NCCT，觀察出血?jiǎng)討B(tài)變化。

3.根據(jù)患者配合程度及出血量，推薦完成1 次頭顱MR 平掃。設(shè)備要求1.5 T 以上。

4.建議使用3.0 T MR 進(jìn)行多模態(tài)MR 檢查。

（二）防治卒中中心

1.首選頭顱 NCCT。設(shè)備要求 16 排或以上的

，并要求24 h×7 d能展開(kāi)NCCT 檢查。

2.強(qiáng)烈推薦隨訪復(fù)查 NCCT，觀察出血?jiǎng)討B(tài)變化。

3.推薦有條件單位完成頭頸部CTA。

4.根據(jù)患者配合程度及出血量，推薦完成1 次頭顱MR 平掃，設(shè)備要求1.5 T 以上。

推薦影像檢查流程見(jiàn)圖3。

三、影像評(píng)估

腦出血影像評(píng)估的主要內(nèi)容包括明確出血的部位、血腫定量、判斷血腫是否破入腦室以及預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)［28］。

（一）出血部位

腦出血影像檢查的首要目的是識(shí)別腦出血，一旦確定腦出血就要準(zhǔn)確地判斷出血的部位，主要包括深部半球出血（包括基底節(jié)區(qū)、丘腦、內(nèi)囊、胼胝體）、腦葉出血（包括額葉、顳葉、頂葉、枕葉及多個(gè)腦葉）、干、小腦及腦室（排除腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室）、多部位及其他部位出血［29］。

（二）血腫定量

基于NCCT 圖像的血腫體積評(píng)估方法很多，常用的主要包括：多田公式、ABC/2 法、計(jì)算機(jī)輔助容積分析等。其中，多田公式為臨床上最常用的腦出血血腫測(cè)量方法，血腫體積T（ml）=π/6×L×S×Slice，其中 L 為最大層面血腫的長(zhǎng)軸，S 為最大層面血腫的短軸，Slice 為所含血腫層面的厚度（cm）［30］。

（三）判斷是否破入腦室

腦室內(nèi)腦脊液為濃血性或有血塊時(shí)，CT 上才可見(jiàn)其密度高于周圍組織，但腦室內(nèi)腦脊液紅細(xì)胞比積低于12% 時(shí)，CT 上難以顯示出血改變。少量出血可局限于腦室系統(tǒng)局部，常位于側(cè)腦室額角、顳角或枕角，表現(xiàn)為上方低密度腦脊液與下方高密度出血形成的液液平；出血量較大時(shí)表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)完全被高密度出血充盈，即腦室鑄型，阻礙腦脊液循環(huán)，因此常伴有腦積水。

（四）預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大

急性腦出血時(shí)首次CT 檢查顯示血腫缺乏張力， 邊緣、形態(tài)不規(guī)則，血腫內(nèi)部存在密度不均勻均與血腫擴(kuò)大有一定的相關(guān)性［31］。研究表明，CTA 與CT 中某些特異性表現(xiàn)與血腫擴(kuò)大存在關(guān)聯(lián)性，如點(diǎn)征（spot sign）、滲漏征（1eakage sign）、混合征（blend sign）、黑洞征（blac khole sign）等，為診斷具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的高危腦出血患者提供更有效的方法［32］。血腫擴(kuò)大是腦出血患者早期神經(jīng)功能惡化及預(yù)后不良的決定性因素。點(diǎn)征、滲漏征、混合征及黑洞征為預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的影像標(biāo)志，均代表了血腫異質(zhì)性。滲漏征的敏感度（93.3%）明顯高于其他3項(xiàng)（點(diǎn)征51.0%、混合征39.3%、黑洞征31.9%）［33］，但腦出血患者早期行CTA 檢查時(shí)需注射對(duì)比劑，腎功能明顯受損的患者禁用。混合征及黑洞征的特異度（95.5%、94.1%）高于點(diǎn)征及滲漏征（85.0%、88.9%）， 且僅需常規(guī)CT 掃描即可作出判斷，故其應(yīng)用更為便捷、廣泛，但其敏感度均較低，混合征及黑洞征陰性的腦出血患者發(fā)生血腫擴(kuò)大的可能性仍較高。腦梗死出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）目前公認(rèn)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是海德堡分型，主要將梗死后出血轉(zhuǎn)化分為3 型，1 型指梗死組織的出血轉(zhuǎn)化，又分為1a（HI1，散在點(diǎn)狀，無(wú)占位）、1b（HI2，融合點(diǎn)狀，無(wú)占位）、1c（PH1，血腫面積<30% 梗死區(qū)域，無(wú)明顯占位效應(yīng)）3 個(gè)亞型；2 型指局限于梗死區(qū)域的腦實(shí)質(zhì)出血，又稱PH2 型，指血腫面積≥30% 梗死區(qū)域，且具有明顯的占位效應(yīng)；3 型指梗死區(qū)域外腦實(shí)質(zhì)出血或顱內(nèi)‐顱外出血，又分為3a（梗死遠(yuǎn)隔部位血腫）、3b（腦室出血）、3c（蛛網(wǎng)膜下腔出 血）、3d（硬膜下出血）4 個(gè)亞型［34］。

蛛網(wǎng)膜下腔出血影像指導(dǎo)規(guī)范

 顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為SAH，臨床上將其分為外傷性與非外傷性兩大類。影像在 SAH 的診斷及病因診斷中具有重要的作用。

一、影像檢查目的

（一）CT 技術(shù)

檢查目的：CT 檢查的主要目的是識(shí)別SAH，并根據(jù)出血的部位、范圍推斷出血的原因［35］。對(duì)于明確的動(dòng)脈瘤性SAH，CTA 檢查的主要目的是根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)，進(jìn)而推斷出責(zé)任動(dòng)脈瘤［36］。

（二）MRI 技術(shù)

檢查目的：MRI 多方位成像有助于全面了解累及的范圍，并根據(jù)出血的部位、范圍推斷出血的原因。對(duì)于明確的動(dòng)脈瘤性SAH，MRA 及MR‐VWI 檢查的主要目的是根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、瘤壁特征及強(qiáng)化判斷動(dòng)脈瘤的穩(wěn)定性，進(jìn)而推斷出責(zé)任動(dòng)脈瘤［37］。

二、技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用

針對(duì)臨床上懷疑SAH患者。

（一）高級(jí)卒中中心

1. 首選頭顱NCCT，NCCT 盡可能薄層掃描或重建（3 mm 以下），盡快完成檢查、重建及診斷。強(qiáng)烈推薦隨訪復(fù)查NCCT，觀察出血?jiǎng)討B(tài)變化。設(shè)備要求64排或以上的CT，并要求24 h×7 d能開(kāi)展NCCT檢查。

2.強(qiáng)烈推薦盡快完成增強(qiáng)CTA 檢查、重建及診斷，設(shè)備要求64 排或以上的CT，并要求24 h×7 d 能開(kāi)展CTA 檢查。

3.輕癥患者（配合良好），建議完成1 次MRI 平掃 ［ 包 括 DWI、 磁 敏 感 加 權(quán) 成 像

（susceptibility‐weighted imaging，SWI）序 列 ］及MRA，設(shè)備要求1.5 T 以上。

4.輕癥患者（配合良好），鼓勵(lì)使用3.0T MR 進(jìn)行動(dòng)脈瘤管壁成像。

5.對(duì)于CTA 初次發(fā)現(xiàn)且未行手術(shù)或介入治療的未破裂動(dòng)脈瘤，建議采用CTA 或MRA 定期隨訪；隨訪間隔：首次復(fù)查間隔6~12 個(gè)月，隨后間隔1~2 年定期復(fù)查，直至動(dòng)脈瘤形態(tài)出現(xiàn)變化或患者出現(xiàn)動(dòng)脈瘤相關(guān)臨床癥狀；鼓勵(lì)使用3.0 T MR 動(dòng)脈瘤管壁成像對(duì)未破裂動(dòng)脈瘤進(jìn)行定期隨訪。

（二）防治卒中中心

1.首選頭顱NCCT，NCCT 盡可能薄層掃描或重建（3 mm 以下），盡快完成檢查及診斷。強(qiáng)烈推薦隨訪復(fù)查NCCT，觀察出血?jiǎng)討B(tài)變化。設(shè)備要求16排或以上的 CT，并要求 24 h × 7 d 能開(kāi)展 NCCT 檢查。

2.推薦盡快完成增強(qiáng)CTA 檢查、重建及診斷。

3.輕癥患者（配合良好），鼓勵(lì)完成1 次MRI 平掃及MRA。設(shè)備要求1.5 T 以上。

4.對(duì)于CTA 初次發(fā)現(xiàn)且未行手術(shù)或介入治療的未破裂動(dòng)脈瘤，建議采用CTA 或MRA 定期隨訪。隨訪間隔：首次復(fù)查間隔6~12 個(gè)月，隨后間隔1~2 年定期復(fù)查，直至動(dòng)脈瘤形態(tài)出現(xiàn)變化或患者出現(xiàn)動(dòng)脈瘤相關(guān)臨床癥狀。推薦影像檢查流程見(jiàn)圖4。 

三、影像評(píng)估

SAH影像學(xué)評(píng)估的首要任務(wù)是判斷有無(wú)SAH。一旦發(fā)現(xiàn)SAH，CTA 有助于盡快判斷其病因。如果為動(dòng)脈瘤性SAH，則需要評(píng)估動(dòng)脈瘤的大小、部位、形態(tài)、瘤壁等，有助于判斷SAH 的責(zé)任動(dòng)脈瘤。

 急性靜脈性腦血管病影像指導(dǎo)規(guī)范

 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由多種原因所致的腦靜脈回流受阻的一種特殊類型的腦血管疾病，常引起顱內(nèi)靜脈竇竇腔閉塞，腦脊液吸收障礙，引發(fā)顱內(nèi)壓升高等系列癥狀。此病多呈急性、亞急性發(fā)作，好發(fā)于21~50 歲中青年，由于其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)形式多樣而無(wú)特異性，診斷較困難，容易漏診誤診。靜脈性腦梗 死（cerebral venous infarction， CVI）多由靜脈竇血栓形成或腦內(nèi)引流靜脈血栓形成所致，臨床相對(duì)少見(jiàn)，但其發(fā)病急，進(jìn)展迅速，病死率較高。

一、影像檢查目的

（一）頭顱NCCT

檢查目的：用于初篩。對(duì)于具有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，通過(guò)頭顱CT 平掃，明確是否具有可疑的腦靜脈及靜脈竇血栓、是否具有CVI，以便指導(dǎo)下一步的檢查及治療。

（二）頭顱CT 靜脈成像（CT venography，CTV）

檢查目的：判斷責(zé)任血管狹窄及閉塞情況。

（三）MR 平掃

檢查目的：明確是否具有可疑的靜脈竇血栓、是否具有CVI，是否伴有出血，以便指導(dǎo)下一步的檢查及治療。

（四）SWI

檢查目的：清晰顯示腦靜脈血管和微出血灶， 靜脈性梗死發(fā)生后，評(píng)估其周圍是否存在引流靜脈。

（五）非強(qiáng)化MR 靜脈成像

包括時(shí)間飛躍法 MR 靜脈成像（time of flight MR  venography，TOF‐MRV）、相位對(duì)比法 MR 靜脈成像（phase contrast MR venography，PC‐MRV）。

檢查目的：初步了解顱內(nèi)靜脈竇、較大靜脈的情況，是否有靜脈竇狹窄或閉塞，是否具有側(cè)支循環(huán)形成。

 （ 六 ） 對(duì) 比 增 強(qiáng) MR 靜 脈 成 像（contrast‐enhanced MR venography，CE‐MRV）

檢查目的：清晰顯示靜脈竇及腦內(nèi)主要引流靜脈及吻合靜脈，顯示細(xì)小的靜脈竇及深靜脈分支情況，評(píng)估是否具有靜脈竇或者靜脈血栓。

（七）高分辨MR‐VWI

檢查目的：抑制血管內(nèi)血流信號(hào)，直觀顯示靜脈管腔、管壁以及靜脈竇或靜脈血栓。

二、技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用

本指導(dǎo)規(guī)范推薦靜脈竇血栓形成及靜脈性腦梗死影像檢查原則及流程見(jiàn)圖5。

（一）防治卒中中心檢查方案

臨床以頭痛、嘔吐就診患者，尤其伴感染或產(chǎn)褥期、妊娠期等導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)者，推薦行頭顱CT 或MR 平掃，除外動(dòng)脈性梗死、出血及占位性病變，高度懷疑靜脈性疾病時(shí)，強(qiáng)烈推薦 CTV 或TOF‐MRV、PC‐MRV 觀 察 靜 脈 竇 及 腦 內(nèi) 靜 脈情況［38］。

（二）高級(jí)卒中中心檢查方案

除上述列出的防治卒中中心檢查方案、檢查內(nèi)容、檢查流程之外，還要包括以下檢查內(nèi)容。

1.SWI：常規(guī) MR 檢查對(duì)較大靜脈竇內(nèi)血栓的顯示非常有幫助，但對(duì)于小靜脈內(nèi)血栓顯示能力明顯下降，對(duì)梗死灶內(nèi)小出血灶顯示欠佳，CVI 中常合并腦出血，判斷梗死灶內(nèi)是否合并出血對(duì)臨床預(yù)后非常重要，SWI 技術(shù)明顯提高了這方面的顯示能力。SWI 可以清晰顯示腦靜脈血管和微出血灶。靜脈性腦梗死發(fā)生后，其周圍是否存在引流靜脈是影響梗死組織能否存活的重要因素，直接關(guān)系到預(yù)后。所以，在高級(jí)卒中中心，推薦SWI 序列，可直接評(píng)估是否存在引流靜脈及顯示引流靜脈情況［39］。

2.CE‐MRV：靜脈竇發(fā)育常有不對(duì)稱性，以橫竇的解剖變異發(fā)生率較高，非優(yōu)勢(shì)橫竇發(fā)生率約30%，TOF‐MRV 有類似靜脈竇血栓的表現(xiàn)；此外靜脈竇緩慢流動(dòng)血液難以與靜止組織相區(qū)別，可以造成MRV 成像信號(hào)缺失，而出現(xiàn)假陽(yáng)性表現(xiàn)。所以，在高級(jí)卒中中心，建議 CE‐MRV 成像，能清晰顯示靜脈竇及腦內(nèi)靜脈，顯示細(xì)小的靜脈竇及深靜脈分支情況，準(zhǔn)確評(píng)估是否存在靜脈竇或者靜脈內(nèi)血栓。推薦使用CE‐MRV 雙時(shí)相或多時(shí)相掃描，防止因掃描時(shí)間較早而出現(xiàn)的靜脈竇內(nèi)假性充盈缺損。

三、影像評(píng)估

（一）CT、MRI 平掃

注意觀察腦實(shí)質(zhì)病變，包括有無(wú)梗死灶、出血灶，是否合并SAH，是否具有占位性病變。同時(shí)初步觀察靜脈竇有無(wú)血栓形成。

（二）SWI 序列

清晰顯示腦小靜脈，觀察有無(wú)合并出血性梗死灶。靜脈性梗死發(fā)生后，評(píng)估其周圍是否存在引流靜脈。

（三）CTV、TOF‐MRV、CE‐MRV

評(píng)估顱內(nèi)靜脈、靜脈竇形態(tài)、走行，其內(nèi)是否具有血栓，病變區(qū)靜脈或者靜脈竇的狹窄程度，是否伴發(fā)側(cè)支形成。靜脈竇不顯影應(yīng)排除靜脈竇本身不發(fā)育或發(fā)育不全的情況，尤以橫竇及乙狀竇部位為常見(jiàn)，靜脈竇發(fā)育不全表現(xiàn)為邊界清晰、與對(duì)側(cè)靜脈竇強(qiáng)化一致的細(xì)小靜脈竇，靜脈竇先天不發(fā)育表現(xiàn)為未見(jiàn)對(duì)比劑充盈的靜脈竇影。

（四）圖像觀察順序

先觀察上矢狀竇及雙側(cè)橫竇、乙狀竇，接著觀察直竇、大腦大靜脈、大腦內(nèi)靜脈主干，基底靜脈， 順序?qū)Ρ扔^察雙側(cè)額葉、頂葉皮層淺靜脈，上下吻合靜脈。由上至下觀察雙側(cè)頸內(nèi)靜脈結(jié)構(gòu)。

（五）征象

1.MR平掃

（1）直接征象：靜脈竇流空信號(hào)消失。不同時(shí)期靜脈竇血栓的信號(hào)特點(diǎn)不同。MR‐VWI 可以直接顯示靜脈竇或靜脈內(nèi)血栓。

（2）間接征象：CVI，包括靜脈性梗死灶分布特征、出血性腦梗死、DWI 信號(hào)特征等。

2.CT

（1）CT 平掃：①直接征象：靜脈竇或皮層靜脈

 的高密度影，上矢狀竇血栓可表現(xiàn)為高密度三角征，其他征象有高密度條索征等。②間接征象：無(wú) 特異性，主要表現(xiàn)為靠近栓塞靜脈竇或腦靜脈引流區(qū)域的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)缺血性或出血性梗死，有時(shí)也可僅表現(xiàn)為腦出血的CT 征象，需引起足夠重視，以免急診路徑發(fā)生錯(cuò)誤。

（2）CTV：靜脈竇內(nèi)的充盈缺損，可表現(xiàn)為空三角征（delta 征），即增強(qiáng)后上矢狀竇后角可見(jiàn)一無(wú)對(duì)比劑充盈的、空的三角形影；管腔粗細(xì)不均；栓塞靜脈或靜脈竇周圍側(cè)支靜脈迂曲、擴(kuò)張；鄰近腦皮層可強(qiáng)化。

腦小血管病影像指導(dǎo)規(guī)范

 腦小血管?。╯mall vessel disease，SVD）是指由于各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征，主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、腦微出血和微梗死。按照SVD 的病因可將其分為6 大類：①小動(dòng)脈硬化也稱為年齡和血管危險(xiǎn)因素相關(guān)性小血管病，其最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是年齡、糖尿病以及高血壓，其中，高血壓的相關(guān)性最為明顯；②散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管病；③其他遺傳性小血管??；④炎性或免疫介導(dǎo)性小血管?。虎蒽o脈膠原化疾??；⑥其他腦小血管?。?0］。本文主要闡述第1 和第2 類。

一、影像檢查目的

（一）NCCT

檢查目的：評(píng)估腦實(shí)質(zhì)，發(fā)現(xiàn)腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。

（二）MR 常規(guī)平掃、SWI 及增強(qiáng)掃描

檢查目的：SVD 診斷及指標(biāo)評(píng)估，微出血檢測(cè)。

（三）多模態(tài)MR 檢查

檢查目的：評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)改變以及血腦屏障受損情況。

二、技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用建議流程見(jiàn)圖6。

 （一）高級(jí)卒中中心檢查方案

需包含 MRI 常規(guī)平掃 SWI 或T2* 梯度回波序列，首選1.5 T 及以上MR 掃描儀，建議行頭顱MRA 排查有無(wú)顱內(nèi)大血管病變，根據(jù)臨床需求進(jìn)行增強(qiáng)掃描及多模態(tài)MR 檢查。

（二）防治卒中中心檢查方案

首選MRI 常規(guī)平掃，次選NCCT。

三、影像評(píng)估

1.新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死

軸面切面顯示急性期梗死直徑小于20 mm，冠狀面或矢狀面可以超過(guò)20 mm。DWI 對(duì)很小的病變也非常敏感，病灶直徑?jīng)]有下限。少數(shù)病例的DWI 會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。閱讀MRI 時(shí)應(yīng)該注意病變的部位、大小、形狀、數(shù)目。

2.血管起源的腔隙

圓形或卵圓形，直徑為3~15 mm，充滿與腦脊液相同的信號(hào)。可有兩種MR 表現(xiàn)，一種表現(xiàn)為腔隙內(nèi)呈腦脊液信號(hào)，周圍環(huán)以T2‐FLAIR 高信號(hào)；另一種為腔隙灶完全呈T2‐FLAIR 高信號(hào)。

3.腦白質(zhì)高信號(hào)（white matter hyperintensity， WMH）

病變范圍可以大小不等，在 T2WI 或T2‐FLAIR 序列上呈高信號(hào)，T1WI 呈等信號(hào)或低信號(hào)，取決于序列參數(shù)和病變的嚴(yán)重程度，其內(nèi)無(wú)空腔，與腦脊液信號(hào)不同。在閱讀MRI 時(shí)，要注意病變的部位， 包括腦室旁白質(zhì)、深部白質(zhì)以及范圍?？墒褂脗?cè)腦室旁白質(zhì)及深部腦白質(zhì)Fazekas 分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行腦白質(zhì)高信號(hào)嚴(yán)重程度評(píng)級(jí)。

4.擴(kuò)大血管周圍間隙

血管周圍間隙在所有序列上的信號(hào)與腦脊液相同。成像平面與血管走行平行時(shí)呈線型，與血管走行垂直時(shí)呈圓形或卵圓形，直徑通常小于3 mm。在基底節(jié)下部最為明顯，局部擴(kuò)大，甚至可達(dá)10~ 20 mm，引起占位效應(yīng)。閱讀MRI 時(shí)要注意病變的數(shù)目、部位和大小。

5.腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）

在T2*梯度回波序列或SWI 序列顯示出以下變化：（1）小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質(zhì)性、信號(hào)缺失灶；（2）直徑 2~5 mm，最大不超過(guò) 10 mm；（3）病灶為腦實(shí)質(zhì)圍繞；（4）T2*梯度回波序列或SWI 序列上顯示開(kāi)花效應(yīng)（blooming）；（5）相應(yīng)部位的 T1WI或T2WI 序列上沒(méi)有顯示出高信號(hào)；（6）與其他類似情況相鑒別，如鐵或鈣沉積、骨頭、血管流空等；

（7）排除外傷彌漫性軸索損傷。在閱讀MRI 時(shí)，要注意病變的部位和范圍，分布是否包括深部灰質(zhì)核團(tuán)和腦干。閱讀MRI 時(shí)，需要注意CMBS 的數(shù)量、解剖分布。通常劃分為幕下（腦干、小腦）、深部（基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊、外囊、丘腦、胼胝體及深部白質(zhì)）以及腦葉（額葉、頂葉、顳葉、枕葉、腦島，包括皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)）分布。與高血壓引起的CMBs 容易出現(xiàn)在腦深部區(qū)域不同，淀粉樣腦血管病相關(guān)CMBs 更易累及腦葉，如頂、枕葉。

6.大腦凸面SAH

影像表現(xiàn)與SAH 時(shí)期有關(guān)，符合各個(gè)時(shí)期出血在 CT 及 MRI 上的密度及信號(hào)表現(xiàn)，但局限于 1 個(gè)或者累及相鄰數(shù)個(gè)腦溝，但不累及腦實(shí)質(zhì)、大腦縱裂池、腦室以及基底池。

7.皮質(zhì)表面含鐵血黃素沉積

T2*梯度回波序列或SWI 序列上顯示為位于皮質(zhì)表面的“腦回”狀迂曲低信號(hào)。

8.腦出血

急性期CT 呈高密度；MR 表現(xiàn)根據(jù)不同出血時(shí)期信號(hào)表現(xiàn)不同；閱片需明確發(fā)病部位、范圍及占位效應(yīng)情況。

影像閱片除需注意上述征象外，還需注意有無(wú)腦萎縮及其程度，增強(qiáng)掃描閱片除需觀察腦實(shí)質(zhì)有無(wú)異常強(qiáng)化，還需明確有無(wú)軟腦膜異常強(qiáng)化。

腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy，CAA）診斷主要參照 Boston 標(biāo)準(zhǔn)［41］，Boston 標(biāo)準(zhǔn)中將腦葉出血作為重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)其他影像特征，如微出血、大腦凸面SAH、皮層表面含鐵血黃素沉積也認(rèn)為與腦淀粉樣血管病有關(guān)。

 影像技術(shù)細(xì)節(jié)規(guī)范

 一、CT 檢查

（一）CT 檢查前準(zhǔn)備統(tǒng)一說(shuō)明

1.二甲雙胍

由于二甲雙胍主要經(jīng)腎臟排泄，一旦發(fā)生對(duì)比劑腎病，將會(huì)產(chǎn)生二甲雙胍蓄積和潛在乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，加重腎臟損害。目前歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)及我國(guó)相關(guān)共識(shí)均建議腎功能正常的患者，造影前不必停用，但使用對(duì)比劑后應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下停用48~72 h，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；腎功能異常的患者，使用對(duì)比劑前48 h 應(yīng)暫時(shí)停用，之后還需 停 藥 48~72 h，復(fù) 查 腎 功 能 正 常 后 可 繼 續(xù)用藥［42‐44］。

2.碘過(guò)敏試驗(yàn)

鑒于預(yù)試驗(yàn)對(duì)由非離子型對(duì)比劑引起的過(guò)敏反應(yīng)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性極低，以及預(yù)試驗(yàn)本身也可能導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，因此原則上不建議采用預(yù)試驗(yàn)來(lái)預(yù)測(cè)碘過(guò)敏反應(yīng)，除非產(chǎn)品說(shuō)明書注明特別要求。

3.對(duì)比劑

推薦親水性較好的非離子型次高滲碘對(duì)比劑， 或非離子型等滲碘對(duì)比劑。依據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)指南，選擇碘流率（iodine delivery rate，IDR）。碘流率為每秒所注射的對(duì)比劑碘量（g I/s），即碘流率=碘對(duì)比劑濃 度（g I/ml）×對(duì)比劑注射流率（ml/s）?；颊咄润w重下， 動(dòng)脈血管的強(qiáng)化程度取決于碘流率，因此應(yīng)根據(jù)受檢者體重選擇不同的碘流率［45］。

4.射線防護(hù)

掃描前為患者佩戴鉛衣或鉛圍裙，做非檢查部位輻射敏感器官的防護(hù)工作。非必要情況下，禁止家屬陪同。若病情需要，家屬須穿戴鉛衣陪同。

（二）頭顱NCCT

1.檢查前準(zhǔn)備

患者仰臥于檢查床，擺好體位，必要時(shí)采用頭部固定帶制動(dòng)。

2.檢查目的

檢出病變，明確病變部位及范圍。

3.掃描參數(shù)及技術(shù)要點(diǎn)

（1）定位：以聽(tīng)‐眶上線之間的連線為基準(zhǔn)平面掃描。

（2）范圍：從后顱窩底部向上掃描至顱頂。

（3）層厚：至少為8~10 mm 層厚，連續(xù)掃描。幕下結(jié)構(gòu)建議采用3~5 mm 層厚連續(xù)掃描。

（4）參數(shù)：CT 掃描參數(shù)依據(jù)所用設(shè)備不同而有所區(qū)別，可參考以下參數(shù)。管電壓120 kV，管電流 200~300 mA；層厚和層距：常規(guī)層厚5~8 mm，層距5~8 mm，1~2 mm 層厚更好；窗寬和窗位：腦窗，窗位 30~40 HU，窗 寬 70~100 HU；骨 窗 ，窗 位 250~ 500 HU，窗寬 1 000~1 600 HU。骨窗一般采用骨算法。

（三）CTA

1.頭頸部CTA 和頭顱CTA

（1）檢查前準(zhǔn)備

①明確禁忌證：同CT 增強(qiáng)檢查禁忌證，如有碘制劑過(guò)敏史，嚴(yán)重心、腎功能障礙者；患者躁動(dòng)，無(wú)法配合檢查者；糖尿病服用二甲雙胍者見(jiàn)統(tǒng)一說(shuō)明。

②擺位：患者仰臥于檢查床，擺好體位，必要時(shí)采用頭部固定帶制動(dòng)。

③靜脈穿刺針：建議至少采用 20 G× 1.16 in（1.1 mm×30 mm）規(guī)格的密閉式靜脈留置針，自右側(cè)肘正中靜脈穿刺。

（2）檢查目的

檢出血管病變，評(píng)估側(cè)支循環(huán)。

（3）掃描參數(shù)及技術(shù)要點(diǎn)

①對(duì)比劑：推薦采用親水性較好的非離子型次高滲碘對(duì)比劑，或非離子型等滲碘對(duì)比劑，成人按體重計(jì)算用量為 0.7 ml/kg，為 50~80 ml，兒童按體重計(jì)算用量為2 ml/kg。

②高壓注射器設(shè)置：高壓注射器靜脈內(nèi)團(tuán)注， 流率4~5 ml/s；或根據(jù)患者具體情況，保證全部對(duì)比劑在11 s 內(nèi)注入。對(duì)比劑全部注入后，以相同流率注入30~50 ml 生理鹽水。

③掃描：?jiǎn)?dòng)高壓注射器的同時(shí)啟動(dòng)CTA 掃描程序 ，在 bolustracking 軟件的監(jiān)測(cè)下完成 CTA 掃描。

④單時(shí)相CTA

掃描：?jiǎn)?dòng)高壓注射器的同時(shí)啟動(dòng)CTA 掃描程序，在 bolustracking 軟件的檢測(cè)下完成 CTA 掃描， 觸發(fā)閾值設(shè)置為150 HU，觸發(fā)點(diǎn)選擇頸動(dòng)脈。

范圍：頭頸部CTA 從主動(dòng)脈弓向上掃描，直至顱頂部。層厚 0.625~1.250 mm，連續(xù)掃描。頭顱 CTA 從后顱窩底向上掃描至顱頂。

⑤多時(shí)相CTA

單時(shí)相CTA 僅能提供某一時(shí)間點(diǎn)的血管充盈狀態(tài)，可能導(dǎo)致側(cè)支代償水平的低估。多時(shí)相CTA 可更好地動(dòng)態(tài)評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，與腦血管造影的一致性好。

掃描：?jiǎn)?dòng)高壓注射器的同時(shí)啟動(dòng)CTA 掃描程序，在 bolustracking 軟件的監(jiān)測(cè)下完成第 1 時(shí)相CTA 掃描，延遲8 s 后進(jìn)行第2 時(shí)相CTA 掃描，再次延遲8 s 后進(jìn)行第3 時(shí)相CTA 掃描（需要注意8 s 的延遲時(shí)間具有經(jīng)驗(yàn)性，可根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整）。

范圍：第1 時(shí)相：從主動(dòng)脈弓向上掃描至顱頂部；第2 時(shí)相及第3 時(shí)相：從顱底部向上掃描，直至顱頂部。層厚0.625~1.250 mm，連續(xù)掃描。

掃描參數(shù)：在CTA 掃描前需要有一個(gè)層厚3~ 5 mm 的頭顱CT 平掃，用以評(píng)估有無(wú)出血或其他高密度病灶。根據(jù)各個(gè)醫(yī)院設(shè)備狀態(tài)不同，選用相應(yīng)的層厚及范圍，具備8~16 cm 寬探測(cè)器的多排CT， 建議使用容積軸掃描，層厚0.500~0.625 mm。建議行增強(qiáng)前后同參數(shù)的多時(shí)相掃描，選取最佳動(dòng)脈時(shí)相與平掃進(jìn)行減影，獲得最佳的去顱骨及鈣化的純動(dòng)脈血管圖像，該技術(shù)對(duì)虹吸部動(dòng)脈血管及Willis 動(dòng)脈環(huán)的狹窄及動(dòng)脈瘤顯示尤為重要。

（4）圖像后處理

①單時(shí)相CTA：在急診狀態(tài)下，至少提供1 個(gè)的CTA 圖像，顯示卒中相關(guān)責(zé)任血管情況。

②多時(shí)相CTA：在急診狀態(tài)下，至少提供3 時(shí)相MIP 的CTA 圖像，顯示卒中相關(guān)責(zé)任血管及側(cè)支循環(huán)情況。

③目的：顯示前循環(huán)的頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支；后循環(huán)的椎基底動(dòng)脈及其分支。包括大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈等。

④圖像后處理基本要求：為獲得清晰的顱內(nèi)前后循環(huán)動(dòng)脈血管及分支，需要采用增強(qiáng)前后的原始減影圖像來(lái)重建顱腦動(dòng)脈血管，在急診狀態(tài)下，至少提供 1 個(gè) MIP 的 CTA 參數(shù)圖像。MIP 圖的優(yōu)點(diǎn)為圖像處理速度快，血管狹窄或閉塞的顯示受人為因素影響最少。提供全腦及目標(biāo)血管的血管容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）和 MIP 圖像。

⑤CTA 原始圖像：將 CTA 原始圖像重建為 5~ 10mm 層厚，與 CT 灌注成像掃描選擇層面層厚一致，用于觀察新鮮梗死區(qū)。

注：頭頸部 CTA 與頭顱 CTA 的技術(shù)方法和目標(biāo)存在差異，前者范圍大，一般采用增強(qiáng)后螺旋模式掃描，顯示主動(dòng)脈弓上分支及顱內(nèi)動(dòng)脈，后處理一般采用各設(shè)備商提供的去骨追蹤法提取動(dòng)脈血管，不足之處是虹吸部、Willis 環(huán)及顱內(nèi)動(dòng)脈分支， 因骨骼及鈣斑的干擾顯示不如減影后的頭顱CTA， 而后者的不足之處是范圍相對(duì)窄小，不能評(píng)估弓上分支及頸動(dòng)脈分叉的血管病變。根據(jù)各個(gè)醫(yī)院設(shè)備狀態(tài)不同，如果選用 8~16 cm 寬探測(cè)器的多排CT，建議使用容積掃描的增強(qiáng)前后同參數(shù)的多時(shí)相掃描，選取最佳動(dòng)脈時(shí)相與平掃進(jìn)行減影，獲得最佳的去顱骨及鈣化的純動(dòng)脈血管圖像，該技術(shù)對(duì)虹吸部動(dòng)脈血管及 Willis 動(dòng)脈環(huán)的狹窄及動(dòng)脈瘤顯示尤為重要。

2.頸部CTA

（1）檢查前準(zhǔn)備同頭顱CTA 。

（2）檢查目的

檢出血管病變。

（3）掃描參數(shù)及技術(shù)要點(diǎn)

①對(duì)比劑：同頭顱CTA。

②掃描延遲時(shí)間：采用以掃描范圍內(nèi)動(dòng)脈為興趣區(qū)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)興趣區(qū)內(nèi)CT 值，當(dāng)CT 值升高至預(yù)設(shè)閾值時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描；或采用小劑量對(duì)比劑團(tuán)注試驗(yàn)，根據(jù)時(shí)間‐密度曲線的CT 峰值時(shí)間計(jì)算掃描延遲時(shí)間。

③掃描程序：掃描范圍自主動(dòng)脈弓至顱底Willis 環(huán)層面，頭頸部 CTA 可自主動(dòng)脈弓至顱頂。層厚0.5~1.5 mm，重建間隔取層厚一半。

（4）圖像后處理

提供掃描范圍全視野、主動(dòng)脈弓上、左右頸總動(dòng)脈分叉、顱內(nèi)前循環(huán)、Willis 環(huán)、椎‐基底動(dòng)脈的血管全景、部分剪輯、局部放大的三維重建圖像（推薦VR 和/或MIP 圖像）；沿左、右側(cè)頸總動(dòng)脈‐頸內(nèi)動(dòng)脈走行以及左、右側(cè)椎動(dòng)脈‐基底動(dòng)脈走行分別進(jìn)行曲面重建。如果頸動(dòng)脈有狹窄，測(cè)量狹窄度并標(biāo)注。重視觀察CT 血管成像的原始數(shù)據(jù)，重點(diǎn)觀察雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉部。

3.頭顱CTV

（1）檢查前準(zhǔn)備同頭顱CTA 。

（2）檢查目的

清晰顯示靜脈竇及腦內(nèi)靜脈，顯示細(xì)小的靜脈竇及深靜脈分支情況，評(píng)估是否具有靜脈竇或者靜脈栓塞。

（3）掃描參數(shù)及技術(shù)要點(diǎn)

①范圍：從后顱窩底部向上掃描至顱頂。

②掃描延遲時(shí)間：通過(guò)高壓注射器自肘正中靜脈團(tuán)注非離子型次高滲碘對(duì)比劑，或非離子型等滲碘對(duì)比劑，注射流率為3.5~4.0 ml/s，總量80~100 ml（1.5 ml/kg 體重），依據(jù)靜脈竇充盈最高峰來(lái)計(jì)算掃描延遲時(shí)間。

（4）圖像后處理：對(duì)原始圖像采用多平面重組（multi‐planner  reformation，MPR），進(jìn)行軸面、矢狀面和冠狀面重建，此外還進(jìn)行MIP、VR。

（四）CTP

1.檢查前準(zhǔn)備

明確禁忌證：同 CT 增強(qiáng)檢查禁忌證，如有碘制劑過(guò)敏史，嚴(yán)重心、腎功能障礙者；患者躁動(dòng)，無(wú)法配合檢查者；糖尿病服用二甲雙胍者見(jiàn)統(tǒng)一說(shuō)明。

2.檢查目的

顯示核心梗死區(qū)和缺血半暗帶，評(píng)估血腦屏障（blood‐brain‐barrier，BBB）破壞情況，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)變化。

3.掃描參數(shù)及技術(shù)要點(diǎn)

（1）對(duì) 比 劑 同頭顱CTA。

（2）注射方式 

高壓注射器靜脈內(nèi)團(tuán)注，流率5~6 ml/s。

（3）掃描

啟動(dòng)高壓注射器注入對(duì)比劑的同時(shí)進(jìn)行CTP 掃描。范圍及層厚：根據(jù)醫(yī)院多層螺旋CT 裝備水平，可選擇全腦容積或者部分灌注成像。全腦容積灌注成像為覆蓋全腦，從后顱窩底部向上掃描至顱頂；部分灌注成像根據(jù)CT 平掃結(jié)果，在病變區(qū)域選擇1~4 層感興趣層面進(jìn)行掃描，為保證圖像質(zhì)量， 幕上病變盡可能選擇基底核層面和側(cè)腦室體部層面進(jìn)行CTP 掃描。

（4）掃描程序

16 排螺旋CT 能夠掃描12 mm 厚的腦組織，64排螺旋CT 掃描范圍為40 mm，256 排螺旋CT 掃描范圍增加至 80 mm，320 排螺旋 CT 掃描范圍為160 mm。層厚 0.5~2.0 mm，重建間隔取層厚的一半。管電壓 80~120 kV，管電流 120~150 mA，開(kāi)始注射對(duì)比劑后4~8 s 做動(dòng)脈期連續(xù)掃描，掃描速度為1 s/圈，間隔時(shí)間1 s，掃描時(shí)間50 s。如果患者血流緩慢，腦循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)需適當(dāng)增加掃描時(shí)間。為了減少掃描時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致的放射劑量增加，可以采取分2~3 個(gè)階段掃描的方式。比如第1 階段40 s， 每1 秒掃描1 次；第2 階段35~45 s，每2~3 秒掃描1次；如需要獲得微血管通透性圖，則要再進(jìn)行第3 階段2 min 掃描，每10~15 秒掃描1 次。

4.圖像后處理

一般應(yīng)用 Perfusion 專用軟件包進(jìn)行后處理。以單點(diǎn)取樣方式分別在正常側(cè)大腦中動(dòng)脈與上矢狀竇選擇輸入動(dòng)脈與輸出靜脈，并由分析軟件自動(dòng)生成，可得到 CBF、CBV、MTT、TTP、Tmax、PS 等參數(shù)圖。圖像的定量分析可以采用半自動(dòng)及自動(dòng)分析方法。半自動(dòng)的方法一般由醫(yī)師根據(jù)肉眼觀測(cè)的異常區(qū)域手動(dòng)勾畫ROI，測(cè)得ROI 內(nèi)各灌注值；數(shù)據(jù)的分析采用相對(duì)值，以對(duì)側(cè)正常區(qū)域的灌注值為參照，計(jì)算異常側(cè)與正常側(cè)灌注值的比值。在一些腦灌注后處理軟件中，也可以通過(guò)設(shè)定閾值，自動(dòng)標(biāo)識(shí)出梗死核心區(qū)和缺血半暗帶，并計(jì)算體積。各CT 設(shè)備廠商均配備相應(yīng)的后處理軟件，彼此之間兼容性差，參數(shù)表達(dá)也存在一定差異。自動(dòng)分析可以借助第三方的軟件，自動(dòng)得出異常區(qū)域的體積等。

 二、MR 檢查

（一）MR 檢查前準(zhǔn)備統(tǒng)一說(shuō)明

1.患者告知

檢查前應(yīng)先清空患者隨身攜帶的各種物品，去除患者體外金屬物體，告知受檢者檢查過(guò)程中保持靜止不動(dòng)，檢查所需的大概時(shí)間，檢查過(guò)程中要求終止檢查的方式。確定有無(wú)MR 掃描禁忌證。

2.禁忌證

有釓制劑過(guò)敏史；體內(nèi)安裝心臟起搏器者；嚴(yán)重心、腎功能障礙者；患者躁動(dòng)，無(wú)法配合檢查者； 患者或家屬拒絕此項(xiàng)檢查者；急診危重患者無(wú)臨床醫(yī)師陪同的患者等。

3.靜脈穿刺針

建議至少采用20 G×1.16 in（1.1 mm×30 mm）規(guī)格的密閉式靜脈留置針，自右側(cè)肘正中靜脈穿刺。

4.對(duì)比劑

使用釓對(duì)比劑，推薦大環(huán)狀對(duì)比劑。對(duì)比劑用量推薦使用0.1 mmol/kg 進(jìn)行個(gè)體化用藥。

5.線圈

通常應(yīng)用普通頭線圈或頭頸聯(lián)合線圈掃描，現(xiàn)有臨床常用線圈一般為8 通道線圈，但20 通道以上或32 通道線圈可得到更佳的圖像質(zhì)量。

6.檢查體位及定位

受試者取仰臥位，雙手置于身體兩側(cè)。人體長(zhǎng)軸與床面長(zhǎng)軸一致。頭部置于頭托架上，放置頭線圈，以內(nèi)外眥連線為中心定位，對(duì)準(zhǔn)“ ”字定位燈的橫向連線。頭顱正中矢狀面盡可能與線圈縱軸保持一致并垂直于床面，對(duì)準(zhǔn)“ ”字定位燈的縱向連線。頭部?jī)蓚?cè)加海綿墊以防止頭部運(yùn)動(dòng)。

7.檢查中止

患者在檢查過(guò)程中躁動(dòng)，無(wú)法繼續(xù)掃描者；對(duì)疑似缺血性腦血管病患者，MR 平掃發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)出血或其他非缺血性病變，將不再進(jìn)一步進(jìn)行MRA 及PWI 掃描；檢查過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)者；患者病情變化，需要立即停止檢查進(jìn)行搶救者。檢查中止將適用于所有的MRI 檢查。

8.關(guān)于植入物行MRI 檢查的說(shuō)明

請(qǐng)參 考《磁 共振成像安全管理中國(guó)專家共識(shí)》［46］。

（二）MR 平掃及增強(qiáng)掃描

1.檢查前準(zhǔn)備

見(jiàn)MR 檢查前準(zhǔn)備統(tǒng)一說(shuō)明。

2.檢查目的

檢出病變及診斷。

3.掃描參數(shù)及技術(shù)要點(diǎn)

定位：以顱腦前后聯(lián)合之間的連線為基準(zhǔn)平面進(jìn)行橫斷面掃描。范圍上起顱頂頭皮下至后顱窩底部。建議增加一個(gè)序列的矢狀面或冠狀面掃描。掃描序列包括T1WI、T2WI、T2‐FLAIR 和DWI。推薦層厚5 mm，如果有三維各向同性的薄層掃描更佳。增強(qiáng)掃描需至少1 個(gè)方位增加脂肪抑制，推薦3 個(gè)方位掃描均增加脂肪抑制序列。

注：在急性缺血性腦血管病患者的 MR 檢查中，DWI 及T2‐FLAIR 是必掃序列。

4.圖像后處理

DWI 需有雙b 值（0、1 000 s/mm2），以得到ADC

參數(shù)圖。

（三）SWI 序列

1.檢查前準(zhǔn)備同MR 檢查。

2.掃描參數(shù)及技術(shù)要點(diǎn)

根據(jù)定位像進(jìn)行軸面全腦掃描。以下參數(shù)作為參考：采用三維高分辨率磁敏感成像技術(shù)，TR 40 ms，TE 25 ms，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，矩陣 320×320，層厚1~3 mm，層間距0 mm，帶寬25 kHz，反轉(zhuǎn)角30°，采集次數(shù)1。

3.圖像后處理

對(duì)腦內(nèi)靜脈血管，尤其是腦小靜脈，需進(jìn)行MPR 或MIP 軸面重建圖像。

（四）MRA

1.非增強(qiáng)頭顱MRA

（1）檢查前準(zhǔn)備同MR 檢查。

（2）檢查目的

檢出血管病變。

（3）掃描參數(shù)及技術(shù)要點(diǎn)

掃描序列及參數(shù)舉例如下：非增強(qiáng)頭顱MRA 推薦采用三維TOF‐MRA，定位線設(shè)置為胼胝體膝和壓部連線，檢查采用無(wú)間距連續(xù)掃描，橫斷面采集，TE 2.5 ms，反轉(zhuǎn)角20°，層厚1.4~1.6 mm，激勵(lì)次數(shù)（number of excitation，NEX）1。

（4）圖像后處理

采用 MIP，充分顯示雙側(cè) ICA 顱內(nèi)段、MCA、、雙側(cè)椎動(dòng)脈末段、基底動(dòng)脈、雙側(cè) PCA 及Willis 環(huán)。同時(shí)要重視觀察原始數(shù)據(jù)，有助于準(zhǔn)確評(píng)估血管情況。

2.頭顱CE‐MRA

（1）檢查前準(zhǔn)備

見(jiàn)MR 檢查前準(zhǔn)備統(tǒng)一說(shuō)明。

（2）檢查目的

明確有無(wú)頭顱動(dòng)脈狹窄及其程度。

（3）掃描參數(shù)及技術(shù)要點(diǎn)

范圍：從后顱窩底部向上掃描至顱頂。采用3D CE‐MRA 技術(shù)，由于腦血流的快速循環(huán)，頭部動(dòng)脈與靜脈強(qiáng)化的時(shí)間窗窄，容易受到靜脈信號(hào)的干擾，推薦用試驗(yàn)性團(tuán)注法計(jì)算掃描延遲時(shí)間，行冠狀面采集。釓對(duì)比劑用量0.1~0.3 mmol/kg，高壓注射器流率設(shè)置為3 ml/s，注射對(duì)比劑結(jié)束后以同樣流率的生理鹽水20 ml 沖洗。

（4）圖像后處理

提供全腦及目標(biāo)血管的三維VR 和三維MIP 圖像，以顯示顱內(nèi)血管狹窄或閉塞狀況；對(duì)病變局部切割放大顯示；對(duì)動(dòng)脈狹窄處進(jìn)行狹窄程度測(cè)量并標(biāo)注。同時(shí)要重視全面觀察原始數(shù)據(jù)，有助于判斷責(zé)任血管病變。

3.頸部CE‐MRA

（1）檢查前準(zhǔn)備同頭顱CE‐MRA。

（2）檢查目的

判斷主動(dòng)脈弓上頭頸部動(dòng)脈及其分支的情況。

（3）掃描參數(shù)及技術(shù)要點(diǎn)

①推薦測(cè)試掃描：由于臨床上個(gè)體之間的循環(huán) 時(shí)間差異大（8~28 s），推薦測(cè)量每例患者對(duì)比劑從肘靜脈至頸動(dòng)脈的循環(huán)時(shí)間，以確保血管成像能夠采集成功。測(cè)試掃描同時(shí)可檢查注射套管是否通暢以及靜脈管壁是否損傷，可以避免在后續(xù)推注中對(duì)比劑大量外滲至軟組織。也可采用自動(dòng)觸發(fā)或透視觸發(fā)捕捉頸動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑的峰值時(shí)間，可簡(jiǎn)化掃描流程，但這種方法易產(chǎn)生環(huán)狀偽影。因此，推薦先測(cè)試、后造影的流程。

②3D MRA 采集時(shí)間的選擇：對(duì)比劑從頸動(dòng)脈循環(huán)至頸靜脈的時(shí)間窗是4~8 s，為了避免靜脈影重疊，獲得最佳的動(dòng)脈血管成像效果，需使K 空間中心部分在此時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行采集，因此，所選3D 掃描序列的采集時(shí)間小于18 s 為宜（K 空間時(shí)間段為9~12 s），為保證高矩陣（512）及高分辨率，可采用并行采集技術(shù)縮短掃描時(shí)間。在頸血管CE‐MRA 檢查中，也可以采用高分辨率掃描，高分辨率圖像可以更好地評(píng)估血管狹窄的程度并且更好顯示頭頸部細(xì)小血管分支，但掃描時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá) 2 min 以上。

③對(duì)比劑用法：頸動(dòng)脈3D CE‐MRA 對(duì)比劑總量25~30ml，流率2.5~3.0 ml/s。掃描延遲時(shí)間可簡(jiǎn)化為：D=TV‐A-TA/4，TV‐A 為從穿刺靜脈到靶血管的時(shí)間，TA 為所采用的快速掃描序列的掃描時(shí)間。

④掃描要點(diǎn)：掃描范圍下緣應(yīng)包括主動(dòng)脈弓， 上緣包括Willis 環(huán)，采用頭頸聯(lián)合線圈，加頸部脊柱線圈，冠狀面采集。呼吸偽影對(duì)主動(dòng)脈弓上分支起始部的顯示有一定影響，但屏氣掃描也會(huì)產(chǎn)生增強(qiáng)前后的采集誤差，原則上采用非屏氣掃描，如懷疑偽影導(dǎo)致動(dòng)脈假性狹窄或顯示不良，可擇日再行屏氣檢查。

（4）圖像后處理

提供掃描范圍全視野、主動(dòng)脈弓上、左右頸總動(dòng)脈分叉、顱內(nèi)前循環(huán)、Willis 環(huán)、椎‐基底動(dòng)脈的血管全景、部分剪輯、局部放大的三維重建圖像（推薦VR 和/或MIP 圖像），以顯示頸部和顱內(nèi)血管狹窄或閉塞狀況，以及一、二級(jí)側(cè)支代償情況；對(duì)病變血管局部放大顯示；對(duì)動(dòng)脈狹窄處進(jìn)行狹窄程度測(cè)量并標(biāo)注；同時(shí)要重視觀察原始數(shù)據(jù)，有助于判斷責(zé)任血管病變。

4.非增強(qiáng)MRV（TOF‐MRV、PC‐MRV）

（1）檢查前準(zhǔn)備同MR 平掃。

（2）檢查目的

初步了解顱內(nèi)靜脈竇、較大靜脈的情況，是否有靜脈竇閉塞，是否有側(cè)支循環(huán)形成。

（3）掃描參數(shù)及技術(shù)要點(diǎn)

TOF‐MRV 根據(jù)定位像進(jìn)行斜矢狀面掃描，軸面上定位線向左或右側(cè)傾斜20°~30°，冠狀面傾斜 20°~30°，以減少掃描平面與血流方向平行而造成的信號(hào)丟失。掃描范圍為全腦。

（4）圖像后處理

進(jìn)行MIP 重建，并進(jìn)行不同方向、不同角度的旋轉(zhuǎn)，以便全面觀察顱內(nèi)靜脈、靜脈竇。

5.CE‐MRV

（1）檢查前準(zhǔn)備同CE‐MRA 。

（2）檢查目的

清晰顯示靜脈竇及腦內(nèi)靜脈，顯示細(xì)小的靜脈竇及深靜脈分支情況，評(píng)估是否具有靜脈竇或者靜脈栓塞。

（3）掃描參數(shù)及技術(shù)要點(diǎn)

可參考掃描參數(shù)及流程如下：釓對(duì)比劑0.2 ml/kg 體重，高壓注射器自肘靜脈給藥，流率為2.5 ml/s。首先進(jìn)行頭頸部 3D 快速小角度（fast low angleshot，F(xiàn)LASH）序列平掃，然后進(jìn)行冠狀面 testbolus掃描，注射對(duì)比劑后實(shí)時(shí)觀察雙側(cè)橫竇遠(yuǎn)端信號(hào)， 當(dāng)橫竇內(nèi)對(duì)比劑達(dá)最大濃度時(shí)啟動(dòng)FLASH 序列， 共掃描3 次，掃描范圍為全腦，采用FLASH 序列掃描，主要掃描參數(shù)如下：TR 2.6 ms，TE 1.1 ms，反轉(zhuǎn)角20°，帶寬930 Hz/像素。

（4）圖像后處理

利用減影功能，選擇注射對(duì)比劑后第1 時(shí)相源圖數(shù)據(jù)減去注射對(duì)比劑前數(shù)據(jù)，得到減影后圖像。利用工作站3D 軟件進(jìn)行三維重建及MIP 重建。

（五）MRP

1. 動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)（dynamic susceptibility contrast，DSC）

（1）檢查前準(zhǔn)備同CE‐MRA 。

（2）檢查目的

了解腦組織血流灌注情況。

（3）掃描參數(shù)及技術(shù)要點(diǎn)

①感興趣層面選擇：根據(jù)所使用MR 成像設(shè)備的實(shí)際情況，進(jìn)行全腦覆蓋的MR 灌注掃描。

②MR 對(duì)比劑：根據(jù)患者體重采用釓對(duì)比劑。

③高壓注射器：流率設(shè)置為4~5 ml/s，對(duì)比劑用量為0.1~0.2 mmol/kg。

④ 掃 描 ：通 常 采 用 平 面 回 波 成 像 序 列

（echo‐planar imaging，EPI）采集大腦橫斷面圖像，多時(shí)相掃描（如60 時(shí)相），在前幾個(gè)時(shí)相（如第6 時(shí)相） 開(kāi)始采集時(shí)啟動(dòng)高壓注射器注入對(duì)比劑，在前幾個(gè)時(shí)相采集過(guò)程中可觀察圖像有無(wú)明顯變形或偽影， 如有異常，可及時(shí)停止掃描查明原因。

（4）圖像后處理

使用相應(yīng)后處理軟件，首先進(jìn)行圖像運(yùn)動(dòng)校正，其次選擇動(dòng)脈輸入函數(shù)，可以得到CBF、CBV、MTT、TTP、Tmax 等參數(shù)圖。

2.ASL

（1）檢查前準(zhǔn)備

同 MR 平掃。應(yīng)用 1.5 或 3.0 T MR 掃描儀，頭線圈或者頭頸聯(lián)合線圈。患者仰臥位，頭部置于頭托架上，以內(nèi)外眥連線為中心定位，頭部?jī)蓚?cè)加海綿墊以固定頭部。需注意頸部有無(wú)干擾磁場(chǎng)的金屬物品，如有需去除。

（2）檢查目的

評(píng)價(jià)腦血流情況、腦側(cè)支循環(huán)等。

（3）掃描參數(shù)及技術(shù)要點(diǎn)

ASL 受到標(biāo)記效率、衰減時(shí)間及標(biāo)記延遲時(shí)間的影響，推薦應(yīng)用可以覆蓋全腦的三維準(zhǔn)連續(xù)式動(dòng)脈自旋標(biāo) 記（three dimensional pseudo‐continuous arterial spin labeling，3D pCASL）技術(shù)［47］。推薦參數(shù)為：層厚4 mm，TR 4 632 ms，TE 10.54 ms，標(biāo)記后延遲（post‐labeling delay，PLD）2 000 ms，層數(shù)為36， FOV  24 cm×24 cm，矩陣 128×128，采集時(shí)間 4 min 29 s；對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，可采用多標(biāo)記后延遲時(shí)間的掃描策略進(jìn)行腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，以及缺血性腦血管病患者側(cè)支循環(huán)評(píng)估，如采用PLD 為1.5 及2.5 s 的策略［48‐49］。

（4）圖像后處理

3DASL 原始圖像傳輸至工作站，利用后處理軟件獲得反映腦組織灌注情況的CBF 圖，可添加偽彩色進(jìn)行觀察。

（六）MR‐VWI

1.顱內(nèi)MR‐VWI

（1）檢查前準(zhǔn)備

同MR 平掃。為了同時(shí)滿足高圖像分辨率和，顱內(nèi)動(dòng)脈 MR‐VWI 通常在 3.0 T 或以上 MR 機(jī)器上完成。通常應(yīng)用普通頭線圈或頭頸聯(lián)合線圈掃描，現(xiàn)有臨床常用線圈一般為8 通道線圈， 但 20 通道以上或 32 通道線圈可得到更佳的圖像質(zhì)量。

（2）掃描參數(shù)及技術(shù)要點(diǎn)

①三平面定位掃描：采用快速序列進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)三 平面定位掃描，獲取頭部定位像。

② 血管定位像掃描 ：推薦應(yīng)用橫斷面 3D TOF‐MRA 成像，以便后續(xù)管壁成像提供目標(biāo)血管的定位圖像。

③主要技術(shù)要求如下：高空間分辨率；2D/3D

采集；多對(duì)比加權(quán)；血液和腦脊液信號(hào)的有效抑制。

④成像范圍：包括 MCA M1 和M2 段、ACA A1 和A2 段、ICA 破裂孔段（C3）到交通段（C7）、PCA P1 和P2 段、BA 和VA V4 段。

⑤多對(duì)比成像序列：包括T1WI、T2WI、3D TOF 及增強(qiáng)T1WI，增強(qiáng)T1WI 注射對(duì)比劑劑量0.1 mmol/ kg（0.2 ml/kg）。

（3）圖像后處理

①3D TOF‐MRA：同頭顱MRA 圖像后處理。

②3D 管壁成像：垂直于目標(biāo)血管走行進(jìn)行多平面重建（MPR），以橫斷面顯示管腔及斑塊，重建層厚1~2 mm；根據(jù)病變情況可平行于目標(biāo)血管走行 進(jìn) 行 MPR 和/或 曲 面 重 建（curved planner reformation，CPR）。

 2.頸動(dòng)脈MR‐VWI

（1）檢查前準(zhǔn)備

同MR 平掃患者仰臥位，頸部自然伸展，左右線圈對(duì)稱置于患者頸部，線圈中點(diǎn)與觀察野中點(diǎn)（頸動(dòng)脈分叉：約胸鎖乳突肌中點(diǎn)水平）一致，頭部?jī)蓚?cè)加海綿墊以確保在掃描時(shí)保持頭頸部靜止。告知患者在掃描過(guò)程中不要運(yùn)動(dòng)、吞咽、咳嗽等，配合固定體位。

MR 設(shè)備：1.5 T 或以上場(chǎng)強(qiáng)MR 設(shè)備，推薦應(yīng)用

3.0T 的高場(chǎng)MR 成像系統(tǒng)及頸動(dòng)脈專用線圈提高圖像SNR。

（2）掃描參數(shù)及技術(shù)要點(diǎn)

①三平面定位掃描：采用快速序列進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)三平面定位掃描，掃描定位中心位于下頜角。

②血管定位像掃描：推薦橫斷面2D TOF 成像， 以C3/C4 椎間盤或下頜骨下緣為中心進(jìn)行定位。

③MR 成像范圍：橫斷面2D 序列掃描包括頸動(dòng)脈分叉為中心上下各 20~25 mm。3D 序列盡量增大掃描范圍，一般可包括以頸動(dòng)脈分叉為中心上下各50~55 mm。檢測(cè)動(dòng)脈包括雙側(cè)頸總動(dòng)脈末端、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及頸外動(dòng)脈起始部。以二維掃描序列為例，定位時(shí)以頸總動(dòng)脈血管分叉為中心，由于左、右頸總動(dòng)脈分叉部的位置會(huì)高低略有不同， 因此，建議以頸動(dòng)脈狹窄程度較重，或者TOF 序列初步觀察到具有斑塊內(nèi)出血或者潰瘍的一側(cè)為定位側(cè)，便于多次隨訪復(fù)查時(shí)較嚴(yán)重病變的比較。

④多對(duì)比序列成像：頸動(dòng)脈斑塊MRI 常規(guī)的掃

描序列包括T WI、T WI、3D TOF 及增強(qiáng)T WI 掃描，建議有條件的醫(yī)院加掃特殊的管壁成像序列，如MR‐RAGE 等；由于上述多序列成像掃描時(shí)間長(zhǎng)，因此目前臨床工作中建議至少要完成平掃及增強(qiáng)T1WI、3D TOF 這3 個(gè)序列，掃描時(shí)間約25 min。進(jìn)行增強(qiáng)T1WI 時(shí)，注射劑量0.1 mmol/kg（0.2 ml/kg）， 延遲時(shí)間為5 min。

（3）圖像后處理：3D 管壁成像可垂直于目標(biāo)血管走行進(jìn)行MPR，以軸面顯示管腔及斑塊，重建層厚1~2 mm；同時(shí)根據(jù)病變情況可平行于目標(biāo)血管走行進(jìn)行MPR 和/或CPR。