2022年ESC/ERS肺動(dòng)脈高壓指南

5. 肺動(dòng)脈高壓的診斷

5.1. 診斷

肺動(dòng)脈高壓（PH）的診斷方法主要集中在兩個(gè)目標(biāo)上。第一個(gè)目標(biāo)是提高PH的早期懷疑，并確保將很可能是PAH、CTEPH或其他形式的嚴(yán)重PH的患者快速轉(zhuǎn)診到PH中心。第二個(gè)目標(biāo)是確定基礎(chǔ)疾病，特別是LHD（第2組PH）和肺部疾?。ǖ?組PH），以及合并癥，以確保正確分類。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療。

5.1.1. 臨床表現(xiàn)

PH的癥狀主要與右心室（RV）功能障礙有關(guān)，并且在疾病的早期通常與運(yùn)動(dòng)有關(guān)。最主要的癥狀是在漸進(jìn)的輕微運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)呼吸困難。其他常見癥狀與疾病的階段和嚴(yán)重程度有關(guān)。重要的是，體格檢查也可能是確定PH潛在原因的關(guān)鍵。

5.1.2. 心電圖

心電圖（ECG）異?？梢砸饘?duì)PH的懷疑，提供預(yù)后信息，并檢測(cè)心律失常和LHD的跡象。在臨床上懷疑有PH的成人（如不明原因的勞累性呼吸困難），右軸偏離對(duì)PH有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值。正常的心電圖并不能排除PH的存在，但正常的心電圖結(jié)合正常的生物標(biāo)志物（BNP/NT-proBNP）與因懷疑PH而轉(zhuǎn)診或有PH風(fēng)險(xiǎn)（即急性PE后）的患者中PH的可能性低有關(guān)。

5.1.3. 胸部放射學(xué)檢查

在大多數(shù)PH患者中，胸部X射線檢查呈現(xiàn)異常的結(jié)果；然而，正常的胸部X射線檢查并不能排除PH。PH的放射學(xué)征象包括由于右心（右心房[RA]/RV）和PA增大導(dǎo)致的心臟輪廓的特征性構(gòu)型，有時(shí)還伴有周圍血管的修剪。此外，還可能發(fā)現(xiàn)PH的潛在原因，如LHD或肺部疾病。

5.1.4. 肺功能測(cè)試和動(dòng)脈血?dú)?/span>

肺功能檢查（PFTs）和動(dòng)脈血?dú)猓ˋBG）或動(dòng)脈化毛細(xì)血管血的分析對(duì)于區(qū)分 PH組，評(píng)估合并癥和補(bǔ)充氧氣的需要，并確定疾病的嚴(yán)重性。

在PAH患者中，PFTs通常是正常的，或可能顯示輕度的限制性、阻塞性或合并異常。在伴有CHD的PAH患者和第3組PH患者中，偶爾會(huì)發(fā)現(xiàn)更嚴(yán)重的PFT異常。PAH患者的DLCO可能是正常的，盡管它通常是輕度降低。在PFTs正常的情況下，DLCO嚴(yán)重降低（預(yù)測(cè)值的45%）可以在與系統(tǒng)性硬化癥（SSc）、PVOD相關(guān)的PAH，與肺氣腫、間質(zhì)性肺?。↖LD）或合并肺纖維化和肺氣腫相關(guān)的第3組PH以及一些PAH表型中發(fā)現(xiàn)。在幾種形式的PH中，低DLCO與預(yù)后不佳有關(guān)。

多發(fā)性硬化癥患者通常有正?；蜉p微降低的動(dòng)脈氧分壓（PaO2）。嚴(yán)重的PaO2降低可能懷疑有卵圓孔、肝臟疾病、其他異常現(xiàn)象 與右至左分流（如房間隔缺損），或與低DLCO有關(guān)的情況。

由于肺泡通氣不足，動(dòng)脈二氧化碳的部分壓力（PaCO2）通常低于正常值。診斷和隨訪時(shí)的低PaCO2在PAH中很常見，并且與不利的結(jié)果有關(guān)。PaCO2升高在PAH中是非常不尋常的，反映了肺泡通氣不足，這本身可能是PH的一個(gè)原因。如果懷疑有睡眠障礙，應(yīng)進(jìn)行隔夜血氧儀或多導(dǎo)睡眠圖檢查。如果懷疑有睡眠障礙性呼吸或通氣不良通氣不足。

5.1.5. 超聲心動(dòng)圖

與潛在的病因無(wú)關(guān)，PH會(huì)導(dǎo)致RV壓力過(guò)高和功能障礙，這可以通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查出來(lái)。如果操作準(zhǔn)確，超聲心動(dòng)圖可以提供有關(guān)左右心形態(tài)和左心功能，以及瓣膜的全面信息，并提供血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的估計(jì)。超聲心動(dòng)圖也是一個(gè)有價(jià)值的工具，可用于檢測(cè)疑似或確認(rèn)的PH的原因。超聲心動(dòng)圖也是檢測(cè)疑似或確診的PH的重要工具，特別是與LHD或CHD相關(guān)的PH。然而，僅靠超聲心動(dòng)圖還不足以確診PH，需要進(jìn)行RHC。

5.1.6. 通氣/灌注肺部掃描

通氣/灌注（V/Q）肺部掃描（平面或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描[SPECT]）被推薦用于懷疑或新診斷的PH患者的診斷工作，以排除或檢測(cè)CTEPH的跡象。V/Q SPECT優(yōu)于平面成像，是首選的方法；然而，SPECT在評(píng)估PE時(shí)已被廣泛評(píng)估，但在CTEPH中沒(méi)有達(dá)到同樣的程度。

5.1.7. 非對(duì)比和對(duì)比增強(qiáng)的胸部攝錄檢查，以及數(shù)字減影血管造影檢查。

計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）成像可為不明原因的呼吸困難或懷疑/確認(rèn)的PH患者提供重要信息。暗示存在PH的CT征象包括擴(kuò)大的PA直徑、PA與主動(dòng)脈的比率為0.9，以及擴(kuò)大的右心室。三個(gè)參數(shù)的組合（PA直徑≥30毫米，RVOT壁厚≥6毫米，房間隔偏離≥140°[或RV：LV比值≥1]）對(duì)PH有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)性。

計(jì)算機(jī)斷層掃描肺部血管成像（CTPA）主要用于檢測(cè)CTEPH的直接或間接征兆，如充盈缺損（包括附著在血管壁上的血栓）、PA中的網(wǎng)狀物或帶狀物、PA回縮/擴(kuò)張、鑲嵌式灌注和擴(kuò)大的支氣管動(dòng)脈。雙能量CT（DECT）血管造影和碘減影造影可以通過(guò)建立反映肺部灌注的碘圖提供額外的診斷信息，從而可能提高CTEPH的診斷準(zhǔn)確性。雖然DECT的應(yīng)用越來(lái)越多，但它在PH患者的工作中的診斷價(jià)值還沒(méi)有確定。

數(shù)字減影血管造影（DSA）主要用于CTEPH的確診和評(píng)估治療方案（即BPA的可操作性或可及性）。大多數(shù)中心使用傳統(tǒng)的 雙平面或三平面的DSA。然而，C型臂CT成像可以提供更高的空間分辨率，有可能為BPA識(shí)別更多的目標(biāo)血管并提供手術(shù)指導(dǎo)。

5.1.8. 心臟磁共振成像

心臟磁共振成像可以準(zhǔn)確和可重復(fù)地評(píng)估心房和心室的大小、形態(tài)和功能。通過(guò)應(yīng)用標(biāo)記或通過(guò)后處理的特征跟蹤，可以獲得關(guān)于RV/LV心肌應(yīng)變的額外信息。此外，cMRI可用于測(cè)量PA、主動(dòng)脈和腔靜脈的血流，允許量化每搏量（SV）、心內(nèi)分流和逆行流。

5.1.9. 血液檢查和免疫學(xué)

對(duì)新診斷的PH/PAH患者的初步診斷評(píng)估旨在確定合并癥和PH的可能原因或并發(fā)癥。在診斷PH時(shí)應(yīng)獲得的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括血紅蛋白[Hb]）；血清電解質(zhì)（鈉、鉀）；腎功能（肌酐、估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率的計(jì)算和尿素）；尿酸；肝臟參數(shù)（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、膽紅素）。鐵狀態(tài)（血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和鐵蛋白）；以及BNP或NT-proBNP。此外，血清學(xué)研究應(yīng)包括肝炎病毒和艾滋病的檢測(cè)。建議進(jìn)行基本的免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作，包括抗核抗體、抗中心?？贵w和抗Ro的篩選測(cè)試。建議CTEPH患者進(jìn)行抗磷脂綜合征的生物標(biāo)志物的篩查。

5.1.10. 腹部超聲檢查

腹部超聲檢查應(yīng)該是新診斷的PH患者綜合診斷工作的一部分，特別是懷疑有肝臟疾病時(shí)。主要目的是尋找肝臟疾病和/或門靜脈高壓，或門靜脈分流（Abernethy畸形）。在疾病的過(guò)程中，PH患者可能出現(xiàn)繼發(fā)性器官功能障礙，主要影響肝臟和腎臟。在這些病人中，為了鑒別診斷和評(píng)估器官損害的程度，需要進(jìn)行腹部超聲檢查。

5.1.11. 心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試

心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試（CPET）是一個(gè)有用的工具，可以評(píng)估導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)不耐受的潛在病理生理學(xué)機(jī)制。PAH患者表現(xiàn)出典型的模式，潮末二氧化碳分壓（PETCO2）低，二氧化碳呼吸當(dāng)量（VE/VCO2）高，氧脈沖（VO2/ HR）低，攝氧峰值（VO2）低。這些發(fā)現(xiàn)應(yīng)促使人們考慮PVD。在LHD或COPD患者中，這種模式可能表明有額外的肺血管限制。在有PAH風(fēng)險(xiǎn)的人群中，如SSc患者，正常的峰值VO2似乎可以排除PAH的診斷。

5.1.12. 右心導(dǎo)管檢查，血管活性。運(yùn)動(dòng)和液體挑戰(zhàn)

5.1.12.1. 右心導(dǎo)管檢查

右心導(dǎo)管檢查是診斷和分類PH的金標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查需要專業(yè)知識(shí)和遵循標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)議的縝密方法，遵循標(biāo)準(zhǔn)化的協(xié)議。除了診斷和分類，臨床適應(yīng)癥還包括心臟或LTx候選者的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估和評(píng)估PH。評(píng)估心臟或LTx候選人和評(píng)估先天性心臟分流。

5.1.12.2. 血管反應(yīng)性測(cè)試

PAH中血管反應(yīng)性測(cè)試的目的是確定可能是大劑量鈣通道阻斷劑（CCB）治療的急性血管反應(yīng)者。僅推薦IPAH、HPAH或DPAH患者進(jìn)行肺部血管反應(yīng)性檢測(cè)。

5.1.12.3. 運(yùn)動(dòng)性右心導(dǎo)管檢查

右心導(dǎo)管檢查是評(píng)估運(yùn)動(dòng)時(shí)心肺血流動(dòng)力學(xué)和定義運(yùn)動(dòng)PH的金標(biāo)準(zhǔn)方法。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)RHC的主要原因是調(diào)查不明原因的呼吸困難和正常靜息血流動(dòng)力學(xué)的患者，以發(fā)現(xiàn)早期PVD或左心功能障礙。此外，運(yùn)動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)可能揭示PAH和CTEPH風(fēng)險(xiǎn)患者的重要預(yù)后和功能信息。

根據(jù)最近的研究，PAWP/CO斜率＞2 mmHg/L/min可能有助于識(shí)別PAWP的異常增加，從而識(shí)別心臟運(yùn)動(dòng)限制，特別是在休息時(shí)PAWP為12-15 mmHg的患者。在仰臥運(yùn)動(dòng)時(shí)，PAWP的截止值＞25mmHg已被推薦用于診斷HFpEF。

5.1.12.4. 液體挑戰(zhàn)

液體挑戰(zhàn)可以顯示PAWP≤15mmHg的患者的左心室舒張功能障礙，但臨床表型提示為L(zhǎng)HD。大多數(shù)可用的數(shù)據(jù)來(lái)自于旨在發(fā)現(xiàn)HFpEF（PAWP增加）而不是識(shí)別第2組PH的研究。一般認(rèn)為，快速輸注（5-10分鐘）500毫升（7-10毫升/公斤）生理鹽水足以發(fā)現(xiàn)PAWP異常增加到≥18毫米汞柱（提示HFpEF），盡管需要對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證和長(zhǎng)期評(píng)估。關(guān)于PAH患者對(duì)液體挑戰(zhàn)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)。最近的數(shù)據(jù)表明，在RHC期間被動(dòng)抬腿也可能有助于發(fā)現(xiàn)隱性HFpEF。

5.1.13. 遺傳咨詢和測(cè)試

在家族性PAH、IPAH、PVOD/PCH和厭食癥相關(guān)的PAH中已發(fā)現(xiàn)PAH基因的突變。此處的篩查建議特別涉及事先診斷為PAH的患者，而不是對(duì)PAH進(jìn)行篩查的 '高危 '人群。所有患有這些疾病的患者都應(yīng)被告知存在遺傳病的可能性，以及家庭成員可能攜帶增加PAH風(fēng)險(xiǎn)的突變，以便進(jìn)行篩查和早期診斷。即使不進(jìn)行基因檢測(cè)，也應(yīng)讓家庭成員了解早期癥狀和體征，以確保作出及時(shí)和適當(dāng)?shù)脑\斷。如果家族性突變是已知的，而未受影響的家庭成員對(duì)該突變的測(cè)試是陰性的，則該人患PAH的風(fēng)險(xiǎn)與一般人群相同。

隨著更多與PAH相關(guān)的基因被發(fā)現(xiàn)，對(duì)每個(gè)基因進(jìn)行單獨(dú)測(cè)試將變得越來(lái)越困難。新一代測(cè)序技術(shù)已經(jīng)使基因組的開發(fā)，可以同時(shí)詢問(wèn)幾個(gè)基因。然而，重要的是，在測(cè)試時(shí)要檢查包括在小組中的基因。然而，重要的是在測(cè)試時(shí)檢查基因組，因?yàn)榛蚪M的組成會(huì)隨著基因發(fā)現(xiàn)的進(jìn)展而改變。遺傳學(xué)發(fā)現(xiàn)的進(jìn)展而改變。