1.1PH的血液動力學(xué)定義

　　PH是指多種原因所致肺血管床結(jié)構(gòu)和（或）功能改變，導(dǎo)致肺動脈壓力增高，右心擴(kuò)張，出現(xiàn)右心衰竭甚至死亡的一組臨床綜合征。其血液動力學(xué)定義指：在海平面、靜息狀態(tài)下，經(jīng)右心導(dǎo)管檢查（rightheartcatheterization，RHC）測定的平均肺動脈壓（meanpulmonaryarterypressure，mPAP）>20mmHg（1mmHg=0.133kPa）。根據(jù)肺動脈楔壓（pulmonaryarterywedgepressure，PAWP）和肺血管阻力（pulmonaryvascularresistance，PVR）將PH分為毛細(xì)血管前性PH、單純型毛細(xì)血管后性PH和混合型毛細(xì)血管后性PH（表1）。

1.2PH的臨床分類

　　臨床上根據(jù)PH發(fā)生的病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、血液動力學(xué)特點以及治療的不同分為五類（表2）。PH臨床分類中，第二類左心疾病所致PH最常見，占PH人群中65%~80%，毛細(xì)血管后性PH。第一、三、四類為毛細(xì)血管前性PH；第五類較為罕見，可是毛細(xì)血管前性PH或毛細(xì)血管后性PH。

　　對于有下列癥狀、體征和心電圖、X線胸片異常的患者需要疑診PH，尤其是有PAH或慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronicthromboembolismpulmonaryhypertension，CTEPH）危險因素的患者。

2.1癥狀

　　體力下降、乏力、活動氣短、心悸、暈厥、咯血和胸痛、聲音嘶啞、干咳、雙下肢腫脹、腹脹、納差、少尿或無尿等。

2.2體征

　　呼吸頻率增快，脈搏頻數(shù)、細(xì)小，紫紺；P2亢進(jìn)、分裂，左側(cè)第2肋間可聞及收縮期噴射音及噴射性雜音、肺動脈區(qū)舒張期雜音、三尖瓣區(qū)收縮期雜音；頸靜脈充盈或怒張、肝腫大、腹水、下肢水腫等。

2.3心電圖

　　心電圖可見：（1）肺型P波；（2）心電軸右偏或矢狀軸偏移：QRS電軸＞90°或不確定；（3）右心室肥厚：V1導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，同時RV1＞0.5mV；RV1+SV5＞1mV；（4）完全性或不完全性右束支阻滯：V1導(dǎo)聯(lián)qR或rSR；（5）右胸導(dǎo)聯(lián)V1~4和下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和（或）T波倒置。

2.4X線胸片

　　X線胸片可見：（1）肺動脈段凸出；（2）右心房、室擴(kuò)大；（3）中心肺動脈擴(kuò)張，外圍纖細(xì)。

2.5危險因素

　?。?）PAH危險因素：PAH家族史、藥物和毒物接觸史、結(jié)締組織病、先天性心臟病、門靜脈高壓、人類免疫缺陷病毒感染等。

　　（2）CTEPH危險因素：肺栓塞病史、血管內(nèi)永久性裝置植入（如起搏器植入、中心靜脈置管等）、炎癥性腸病、原發(fā)性血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥、脾切除、抗磷脂抗體綜合征、大劑量甲狀腺素替代治療和惡性腫瘤。

3.1應(yīng)用超聲心動圖估測肺動脈收縮壓

　　超聲心動圖可以無創(chuàng)估測肺動脈收縮壓（systolicpulmonaryarterypressure，SPAP），對PH進(jìn)行篩查。當(dāng)右心室流出道無狹窄時，收縮末期SPAP與右心室收縮壓相等或相近，而右心室收縮壓=三尖瓣反流壓差（4×三尖瓣反流速率2）+右心房壓力。右心房壓力通過下腔靜脈寬度和吸氣塌陷率進(jìn)行估計（表3）。

　　多種原因可能導(dǎo)致三尖瓣反流速率顯著低估和高估，造成誤診和治療不當(dāng)。首先，由于偏心射流導(dǎo)致多普勒信號質(zhì)量較差或不準(zhǔn)確，測量峰值三尖瓣反流速率信號可能發(fā)生誤差，導(dǎo)致右心室收縮壓估計值顯著變化。其次，部分患者的下腔靜脈寬度難以獲取，導(dǎo)致右心房壓力估計的準(zhǔn)確性降低。第三，重度三尖瓣反流的患者中，三尖瓣反流速率和右心室收縮壓的相關(guān)性較差。此外，患者無三尖瓣反流時其SPAP無法估測，不能排除PH的存在。鑒于這些因素，在篩查PH時，不能僅通過三尖瓣反流速率診斷，還需要結(jié)合其他超聲心動圖征象對存在PH的可能性進(jìn)行分級（圖1）。

3.2超聲心動圖提示PH患者的病因

　　PH中度或高度可能的患者，應(yīng)進(jìn)一步通過超聲心動圖篩查是否存在左心室收縮或舒張功能不全、心臟瓣膜疾病以及先天性心臟病等。必要時可考慮行聲學(xué)造影和經(jīng)食道超聲心動圖檢查，以明確PH病因。

3.3超聲心動圖評估PH患者的預(yù)后

　　右心室功能不全是PH患者預(yù)后的重要指標(biāo)。超聲心動圖評估右心功能指標(biāo)包括收縮期三尖瓣環(huán)位移距離（TAPSE）、右心室面積變化分?jǐn)?shù)、組織多普勒測定的右心室游離壁應(yīng)變和三尖瓣環(huán)速率、三維超聲心動圖測定的右心室射血分?jǐn)?shù)，以及TAPSE/SPAP比值等。

3.4對PH高危人群的早期篩查

　　對于無癥狀的PH高危人群，如患有系統(tǒng)性硬化癥、攜帶BMPR2基因突變、一級親屬患有可遺傳性PAH（HPAH）或接受肝移植評估，應(yīng)每年使用超聲心動圖等工具進(jìn)行篩查。對于具有一定PH風(fēng)險的人群，如有門靜脈高壓、人類免疫缺陷病毒感染或患有除系統(tǒng)性硬化癥以外的其他結(jié)締組織病的患者，當(dāng)其出現(xiàn)PH相關(guān)癥狀時，應(yīng)接受超聲心動圖、B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NTproBNP）、肺功能或心肺運動試驗等進(jìn)行早期篩查。

4.1右心導(dǎo)管檢查

　　RHC是診斷PH的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是PAH和CTEPH，需要通過RHC進(jìn)行確診。對于合并PH的左心疾病和肺病患者，經(jīng)基礎(chǔ)疾病的優(yōu)化治療后，若仍伴有重度PH和（或）右心室功能障礙，建議行RHC。RHC需要在專業(yè)的中心按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行，采集完整的血液動力學(xué)參數(shù)（表4）。此外，為了進(jìn)一步了解PH的病因，還需要分部位采血測定血氧飽和度。

4.2急性血管反應(yīng)性試驗

　　對于特發(fā)性PAH（IPAH）、HPAH、藥物和毒物相關(guān)PAH患者首次進(jìn)行RHC時，應(yīng)行急性血管反應(yīng)性試驗，以篩選出對鈣拮抗劑（CCB）治療有效的PAH患者。急性血管反應(yīng)性試驗藥物及用法見表5，當(dāng)用藥劑量達(dá)到目標(biāo)劑量或出現(xiàn)低血壓、嚴(yán)重心動過緩、頭暈、胸悶、四肢麻木等不良反應(yīng)時應(yīng)終止試驗，復(fù)測肺動脈壓力、心排量等血液動力學(xué)參數(shù)。急性血管反應(yīng)性試驗陽性的標(biāo)準(zhǔn)：mPAP下降至少10mmHg，且絕對值降至40mmHg以下，心排量升高或維持不變。

5.1篩查左心疾病

　　左心疾病所致PH是最常見的PH類型，可由射血分?jǐn)?shù)降低、射血分?jǐn)?shù)輕度降低和射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，以及左心瓣膜性心臟病引起。另外，先天性或獲得性肺靜脈狹窄也可以引起PH。對于PH患者，具備下列危險因素的患者應(yīng)疑診左心疾病所致PH，如年齡>65歲、肥胖、高血壓、冠心病、糖尿病、血脂異常、心房顫動、左束支阻滯等。通過完善心電圖、X線胸片、超聲心動圖、心臟CT血管造影、心血管介入、心臟磁共振成像等檢查，有助于明確左心疾病所致PH的診斷，必要時行右心導(dǎo)管檢查，PAWP>15mmHg考慮左心疾病所致PH。

5.2篩查肺病和（或）低氧相關(guān)疾病

　　慢性阻塞性肺疾病和（或）肺氣腫、間質(zhì)性肺疾病，肺間質(zhì)纖維化肺氣腫以及低通氣綜合征等低氧性疾病容易并發(fā)PH。5%以上的高原地區(qū)（>2500m）人群合并低氧相關(guān)PH。綜合臨床表現(xiàn)、血氣分析、肺功能（包括通氣功能和彌散功能）、胸部CT、睡眠呼吸監(jiān)測等檢查結(jié)果有助于明確肺病和（或）低氧疾病的診斷。

5.3篩查肺動脈阻塞性疾病

　　CTEPH是最常見的亞類，也是肺動脈高壓常見原因。其他肺動脈阻塞性疾病還包括肺動脈肉瘤、其他惡性腫瘤（如腎癌、子宮癌和生殖細(xì)胞腫瘤）、非惡性腫瘤（如子宮平滑肌瘤）、大動脈炎、先天性或獲得性肺動脈狹窄、寄生蟲（包蟲?。┑?。CTEPH需通過V/Q顯像、CT肺動脈造影（computedtomographypulmonaryangiography，CTPA）、RHC和肺動脈造影確診。CTPA可以評估血栓栓塞部位、阻塞程度以及右心結(jié)構(gòu)，對于鑒別診斷具有重要價值，但CTPA對肺動脈段以下的栓塞性病變敏感性較差，不能因CTPA陰性而排除CTEPH。V/Q顯像能較好顯示肺動脈段以下血管血流灌注受損情況，是篩查CTEPH的首選方法。V/Q顯像正?？膳懦鼵TEPH，V/Q顯像呈肺段分布與通氣不匹配的灌注缺損時，考慮診斷CTEPH，但須結(jié)合CTPA等影像學(xué)檢查除外其他肺動脈阻塞性疾病。CTEPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過至少3個月的規(guī)范抗凝治療；V/Q顯像陽性，RHC測定mPAP>20mmHg、PAWP≤15mmHg；CTPA或肺動脈造影可見CTEPH特異性診斷征象，包括環(huán)狀狹窄、網(wǎng)狀病變、縫隙征和慢性閉塞。

5.4篩查PAH的相關(guān)疾病

　　通過上述檢查排除了左心疾病、肺病和（或）低氧以及肺動脈阻塞所致PH時，需要收集患者的藥物和毒物接觸史（表6），進(jìn)行血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、自身抗體、人類免疫缺陷病毒抗體以及肝臟超聲、腹部CT增強掃描等，明確是否存在藥物和毒物相PAH、相關(guān)因素（包括結(jié)締組織病、先天性心臟病、門靜脈高壓、人類免疫缺陷病毒感染等）所致PAH以及具有肺靜脈或肺毛細(xì)血管受累征象的PAH。對PAH患者進(jìn)行基因篩查有助于HPAH的診斷。若上述檢查未發(fā)現(xiàn)PAH原因，患者無家族史或基因檢測結(jié)果陰性，則診斷為特發(fā)性PAH。

5.5篩查PH的罕見或少見病因

　　第五類PH是機(jī)制未明或多因素所致PH（表2），常涉及多個系統(tǒng)，可以通過左心衰竭、低氧、肺動脈阻塞或高心輸出量等途徑引起。在PH病因篩查過程中，如果不能以常見的第二、三、四類PH的病因解釋，需要進(jìn)一步排查血液、代謝及系統(tǒng)性疾病等，防止疾病的漏診。

　　PH的診斷流程見圖2。