前   言   

人表皮生長(zhǎng)因子受體(HER)2異常表達(dá)的患者占所有乳腺癌的15%～20%，由于HER2具有強(qiáng)大的催化激酶活性進(jìn)而觸發(fā)許多不同的下游途徑，如磷脂酰肌醇 3激酶 / 蛋白激酶 B( PI3K / AKT) 和膜受體酪氨酸蛋白激酶( MAPK) 途徑。以曲妥珠單抗為基礎(chǔ)，更多藥物選擇如帕妥珠單抗、拉帕替尼等的出現(xiàn)使患者的生存顯著延長(zhǎng)，也進(jìn)一步改善了預(yù)后，但仍有很多患者對(duì)治療不敏感及在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和耐藥。截止到目前為止，針對(duì)HER2的乳腺癌患者共有17款藥物上市，38款藥物臨床在研，藥物類型包括單克隆抗體、酪氨酸激酶抑制劑和抗體藥物偶聯(lián)物等。本文總結(jié)了對(duì)HER2靶向治療的耐藥機(jī)制和新的治療方法及藥物，旨在為新藥研發(fā)提供參考。

圖 抗HER2單克隆抗體的抗腫瘤機(jī)制示意圖（以Trastuzumab為例）。

01

簡(jiǎn)介

1978年，第一個(gè)酪氨酸激酶-表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)被發(fā)現(xiàn)，1984年，NEU或HER2(也稱為ERBB2)基因被鑒定。HER2的擴(kuò)增或過表達(dá)與HER2陽性乳腺癌(BC)患者極低的生存率相關(guān)，首個(gè)用于BC的單克隆抗體(mAb)為曲妥珠單抗。在此之前，三陰性和HER2過表達(dá)相關(guān)疾病最具侵襲性，預(yù)后極差。晚期BC是無法治愈的，完全采用姑息治療。腫瘤對(duì)HER2的依賴性，加上有效的HER2靶向藥物，如曲妥珠單抗、帕妥珠單抗和圖卡替尼和曲妥珠單抗偶聯(lián)物deruxtecan (T-DXd)，使HER2陽性(HER2+) BC患者的生存明顯改善。目前，HER2+早期乳腺癌(EBC)接受化療和雙抗體治療的生存率超過90%。

然而，盡管靶向HER2的藥物使患者的生存率得到明顯改善，但轉(zhuǎn)移性HER2+腫瘤不可避免地產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致病情惡化。

HER2受體生物學(xué)研究史

1962年，斯坦利·科恩(Stanley Cohen)發(fā)現(xiàn)了一種負(fù)責(zé)小鼠門牙和眼瞼打開的蛋白質(zhì)，稱為表皮生長(zhǎng)因子(EGF)，從而開始了HER2靶向治療開啟了從實(shí)驗(yàn)到臨床之旅。證明EGF受體(EGFR)在EGF結(jié)合后形成復(fù)合物被認(rèn)為是細(xì)胞生長(zhǎng)的第一步。致癌基因(將正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化為腫瘤細(xì)胞的基因)的描述和發(fā)現(xiàn)始于20世紀(jì)70年代中期，哈羅德·瓦穆斯和邁克爾·畢曉普開始因發(fā)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)錄病毒從宿主獲得細(xì)胞基因(即致癌基因;相關(guān)鏈接: https:// www./prizes/medicine/1989/varmus/lecture/;https://www./prizes/medicine/1989/press-release/)。

單克隆抗體

曲妥珠單抗是首個(gè)針對(duì)HER2開發(fā)的人源化單抗，在治療HER2+ BC方面取得了成功。曲妥珠單抗與HER2的細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域(ECD)結(jié)合，抑制細(xì)胞內(nèi)HER2信號(hào)通路，抑制細(xì)胞周期阻滯并介導(dǎo)抗體依賴的細(xì)胞毒性(ADCC)。臨床前數(shù)據(jù)顯示細(xì)胞毒性藥物和曲妥珠單抗之間的協(xié)同作用，為HER2過表達(dá)轉(zhuǎn)移性乳腺癌(MBC)的化療聯(lián)合治療的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)提供依據(jù)。曲妥珠單抗成為HER2+ BC患者的首選治療藥物。

盡管曲妥珠單抗改善了治療結(jié)局，大量患者出現(xiàn)耐藥和疾病復(fù)發(fā)。早期研究表明抗體靶向HER2的多個(gè)結(jié)構(gòu)域可以發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤作用。因此，第二種人源化抗HER2單抗帕妥珠單抗被開發(fā)出來。與曲妥珠單抗和HER2的ECD IV結(jié)合不同，帕妥珠單抗與ECD II結(jié)合，抑制HER2與HER1、HER3和HER4形成異二聚體，阻斷下游腫瘤信號(hào)傳導(dǎo)。曲妥珠單抗在缺乏HER3配體時(shí)更有效地抑制細(xì)胞生長(zhǎng)。這些互補(bǔ)的作用機(jī)制，以及兩種藥物通過ADCC和/或補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性(CDC)對(duì)免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的抗腫瘤活性的影響，表明聯(lián)合治療可能是協(xié)同的。

曲妥珠單抗的療效部分取決于通過其Fc結(jié)構(gòu)域介導(dǎo)的ADCC。免疫效應(yīng)細(xì)胞(自然殺傷細(xì)胞(NK)或樹突狀細(xì)胞(DC))能夠更緊密地結(jié)合Fc結(jié)構(gòu)域的患者對(duì)曲妥珠單抗有更強(qiáng)的反應(yīng)。一種新型抗HER2 IgG1單抗馬吉妥昔單抗具有修飾過的Fc結(jié)構(gòu)域，可增加對(duì)激活Fcγ受體(CD16A)的親和力，并降低對(duì)免疫效應(yīng)細(xì)胞上表達(dá)的抑動(dòng)性Fcγ受體(CD32B)的親和力。優(yōu)化的Fc結(jié)構(gòu)域增強(qiáng)了抗HER2+腫瘤的ADCC活性。

曲妥珠單抗生物類似物：與新型研發(fā)的HER2靶向抗體不同，曲妥珠單抗生物類似物是由活細(xì)胞形成的生物制劑，具有與原產(chǎn)品相似的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特性。目前FDA批準(zhǔn)了五種曲妥珠單抗生物類似物進(jìn)入美國(guó)市場(chǎng)，其他藥物正在開發(fā)中(見相關(guān)鏈接: https://www./drugs/biosimi-lars/biosimilar-productinformation)。曲妥珠單抗-dkst (OGIVRI，MYL1401O)是首個(gè)獲得FDA批準(zhǔn)(2017年)用于HER2過表達(dá)BC和胃腸道(GI)腫瘤患者的曲妥珠單抗生物類似物。隨后批準(zhǔn)的包括用于HER2+ BC的曲妥珠單抗-pkrb (CT-P6)(2018年12月)；曲妥珠單抗-dttb (SB3)(2019年1月)，曲妥珠單抗-qyyp (PF-05280014;2019年3月)和曲妥珠單抗-anns (ABP980)用于HER2+乳腺和GI腫瘤(2019年6月)。

單克隆抗體制劑：為了減輕患者靜脈注射的負(fù)擔(dān)，開發(fā)了皮下注射的曲妥珠單抗(曲妥珠單抗-玻尿酸酸酶-oysk)并在臨床試驗(yàn)中得到驗(yàn)證，于2013年和2019年分別在歐盟和美國(guó)獲批。帕妥珠單抗-曲妥珠單抗-透明質(zhì)酸酶-zzxf是一種固定曲妥珠單抗和帕妥珠單抗劑量的皮下制劑，與靜脈注射制劑相比，在EBC患者的病理完全緩解(pCR)中表現(xiàn)出安全性和非劣效性，于2020年獲得FDA批準(zhǔn)。

在標(biāo)準(zhǔn)輔助曲妥珠單抗治療后，來那替尼可提高HER2+ BC患者的無病生存率(iDFS)，尤其是HR+腫瘤患者。與拉帕替尼類似，來那替尼-卡培他濱聯(lián)合治療改善了HER2+ MBC的預(yù)后。

吡咯替尼是另一種口服的、不可逆的、靶向EGFR、HER2和HER4的泛HER TKI，已被NMPA批準(zhǔn)，聯(lián)合卡培他濱，適用于治療表皮生長(zhǎng)因子受體2 (HER2)陽性、既往未接受或接受過曲妥珠單抗的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。吡咯替尼與其他泛HER2 TKIs類似，其最常見的毒性是腹瀉。

圖卡替尼是一種有效的口服HER2特異性TKI，對(duì)HER2的療效是EGFR的1000倍。圖卡替尼在顱內(nèi)異種移植模型中顯示了良好的血腦屏障滲透性，并且在臨床前研究中優(yōu)于拉帕替尼。HER2 CLIMB試驗(yàn)表明，圖卡替尼聯(lián)合卡培他濱-曲妥珠單抗在延長(zhǎng)既往抗HER2治療的HER2+ MBC患者的無進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)方面具有優(yōu)勢(shì)。圖卡替尼于2020年4月被FDA批準(zhǔn)用于治療HER2+ MBC，包括CNS轉(zhuǎn)移患者。

抗體偶聯(lián)藥物

ado-曲妥珠單-emtansine (T-DM1)是首個(gè)開發(fā)的抗HER2 ADC，由曲妥珠單抗通過穩(wěn)定的連接劑連接到DM1，DM1是一種藥物抗體比(DAR)約3.5的美坦辛衍生物。T-DM1導(dǎo)致HER2過表達(dá)細(xì)胞系有絲分裂中斷和細(xì)胞凋亡，而與它們對(duì)曲妥珠單抗和拉帕替尼的敏感性無關(guān)。在隨機(jī)試驗(yàn)中，T-DM1延長(zhǎng)了HER2+ MBC患者的PFS和OS。

T-DXd是一種HER2 ADC，包含與曲妥珠單抗偶聯(lián)deruxtecan (DXd)相同序列的人源化HER2抗體；T-DXd的DAR值為8。新型DXd ADC技術(shù)由可切割的四肽基連接劑、氨基亞甲基連接子和exatecan的新型拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑有效載荷衍生物(DS-8951)組成。DXd的連接子被組織蛋白酶選擇性地切割，組織蛋白酶在腫瘤中上調(diào)，優(yōu)先在癌細(xì)胞內(nèi)釋放有效載荷。再加上DXd在體內(nèi)的半衰期短，限制了細(xì)胞毒素的全身暴露，以降低毒性。DXd的高膜滲透性產(chǎn)生局部旁觀者效應(yīng)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在腫瘤微環(huán)境(TME)中死亡。

單藥T-DXd在難治性HER2+ MBC中表現(xiàn)出非常高的抗腫瘤活性，在二線HER2+ MBC中與T-DM1相比，PFS有很大改觀。在DESTINY-Breast01臨床試驗(yàn)研究中，T-DXd在BC腦轉(zhuǎn)移中也顯示出良好的活性。

T-DXd的一個(gè)獨(dú)特之處在于其靶向HER2低表達(dá)MBC的能力。T-DXd與T-DM1相比，療效增強(qiáng)、安全性較好以及腫瘤內(nèi)HER2異質(zhì)性的旁觀者效應(yīng)。在HER2low MBC III期DESTINY-Breast04試驗(yàn)中，與TPC化療方案相比，T-DXd在PFS和OS方面優(yōu)于TPC。

靶向HER2耐藥機(jī)制

靶向HER2治療的耐藥性可能通過多種機(jī)制發(fā)生，其中某些機(jī)制在不同藥物之間互通。曲妥珠單抗治療失敗的一個(gè)常見原因是HER受體家族的不完全抑制，這可以通過雙重HER2靶向治療或具有有效載荷的ADC來克服，即使在HER2表達(dá)較低的情況下也具有活性。HER2的有效抑制也可能與HER2突變的出現(xiàn)有關(guān)。其他耐藥機(jī)制包括p95HER2的產(chǎn)生，p95HER2是HER2的一種截?cái)嘈问剑狈笻ER2抗體識(shí)別的ECD，Δ16HER2是一種剪接變體，缺乏外顯子16編碼的ECD，導(dǎo)致同源二聚體的穩(wěn)定和下游信號(hào)的構(gòu)成激活。圖2描述了HER2靶向耐藥機(jī)制。

HER2突變：即使在沒有HER2過表達(dá)或擴(kuò)增的情況下，HER2突變也可以驅(qū)動(dòng)BC進(jìn)展。BC中HER2突變的頻率為3%。HER2(L755S)是既往曲妥珠單抗治療的MBC中與拉帕替尼耐藥相關(guān)的最常見的突變。這種激活的HER2突變也導(dǎo)致了曲妥珠單抗和帕妥珠單抗雙重阻斷的耐藥性，并降低了對(duì)T-DM1的敏感性。第二代TKIs(例如，阿法替尼和來那替尼)可以克服BC模型中的治療耐藥性，這表明它們可能是治療帶有HER2L755S突變的HER2+腫瘤患者的治療替代方案。在SUMMIT籃子試驗(yàn)中，來那替尼被證明對(duì)HER2突變/HER2非擴(kuò)增MBC有效。

HER2突變經(jīng)常與HER3突變同時(shí)發(fā)生，具有這兩種突變的腫瘤對(duì)來那替尼反應(yīng)較差。HER3E928G激酶結(jié)構(gòu)域突變已被證明可增強(qiáng)HER2/HER3的親和力并減少HER2與來那替尼的結(jié)合。HER2和HER3突變的共表達(dá)導(dǎo)致下游PI3K-AKT通路增強(qiáng)和對(duì)來那替尼的耐藥性。因此，聯(lián)合抗HER2和PI3K抑制與PI3Kα抑制劑(如阿培利司)可能是一種很好的克服同時(shí)發(fā)生HER2和HER3突變引起的HER2耐藥策略。

圖卡替尼耐藥BC細(xì)胞系的生成顯示了HER2受體的磷酸化增強(qiáng)和下游信號(hào)通路的重新激活，而不像拉帕替尼和來那替尼耐藥模型中看到的HER信號(hào)的部分重新激活。對(duì)圖卡替尼的獲得性耐藥，可以通過吉非替尼和圖卡替尼或泛HER TKIs組合克服。

HER2表位丟失或掩蔽：p95HER2的存在與HER2+ EBC患者的不良預(yù)后有關(guān)，MBC過表達(dá)p95HER2的患者對(duì)曲妥珠單抗的反應(yīng)率低于表達(dá)全長(zhǎng)HER2的患者。拉帕替尼抑制細(xì)胞系中p95HER2的磷酸化，降低AKT和MAPK的下游激活，抑制細(xì)胞生長(zhǎng)。來自拉帕替尼臨床試驗(yàn)的回顧性分析指出，p95HER2的存在對(duì)拉帕替尼的療效沒有影響。同樣，在CHER-LOB新輔助研究中，患者隨機(jī)接受曲妥珠單抗、拉帕替尼或其聯(lián)合治療，p95HER2表達(dá)不能預(yù)測(cè)預(yù)后，也不能預(yù)測(cè)對(duì)任何一種抗HER2藥物的敏感性。因此，p95HER2作為耐藥或敏感性的生物標(biāo)志物的作用仍有待證實(shí)。

粘蛋白4 (MUC4)和CD44-透明質(zhì)酸聚合物復(fù)合物的過表達(dá)通過掩蓋HER2表位和激活HER2干擾曲妥珠單抗結(jié)合。雌激素受體陽性(ER+)/HER2+腫瘤中MUC4表達(dá)增加導(dǎo)致曲妥珠單抗結(jié)合位點(diǎn)減少?？扇苄訲NF上調(diào)MUC4表達(dá)，導(dǎo)致曲妥珠單抗耐藥，在臨床前模型中，將可溶性TNF抑制劑與曲妥珠單抗聯(lián)合使用可阻止腫瘤生長(zhǎng)。最近的數(shù)據(jù)還表明，MUC4表達(dá)在HER2+ BC中導(dǎo)致免疫抑制TME，并強(qiáng)調(diào)了腫瘤浸潤(rùn)巨噬細(xì)胞在抗腫瘤反應(yīng)中的作用。INB03是一種第二代TNF抑制劑，在TME中增加抗腫瘤巨噬細(xì)胞吞噬和增加淋巴細(xì)胞功能。

HER2的異質(zhì)性：HER2異質(zhì)性(HER2在腫瘤中的可變表達(dá))是對(duì)HER2靶向治療產(chǎn)生耐藥性的另一個(gè)潛在來源。在新輔助T-DM1 +帕妥珠單抗II期試驗(yàn)中，10%的患者中發(fā)現(xiàn)了HER2異質(zhì)性。在HER2雙重靶向治療后，發(fā)現(xiàn)HER2異質(zhì)性與缺乏pCR之間存在顯著相關(guān)性。T-DXd在HER2low MBC中表現(xiàn)出顯著的活性，顯著改善PFS和OS，這一屬性也可能使T-DXd克服由HER2異質(zhì)性表達(dá)引起的耐藥性，這在腫瘤異質(zhì)性患者的早期設(shè)置中可能變得更加重要。

宿主與腫瘤免疫：ADCC是介導(dǎo)曲妥珠單抗抗腫瘤活性的關(guān)鍵機(jī)制，可被免疫抑制劑TME抑制。NK細(xì)胞在抗腫瘤免疫中具有重要作用。表達(dá)高水平HLA I類分子的腫瘤細(xì)胞可以通過殺傷細(xì)胞免疫球蛋白樣受體(KIRs)的參與抑制NK細(xì)胞。HLA-G被證明通過與NK細(xì)胞受體KIR2DL4結(jié)合使BC細(xì)胞對(duì)曲妥珠單抗脫敏，阻斷這種HLA-G - KIR2DL4信號(hào)通路使HER2+ BC在體內(nèi)對(duì)曲妥珠單抗治療敏感。此外，曲妥珠單抗分別增加了BC細(xì)胞和NK細(xì)胞TGFβ和干擾素-γ (IFN-γ)的產(chǎn)生。TGFβ誘導(dǎo)NK細(xì)胞表達(dá)PD1，阻斷PD1可顯著增加NK細(xì)胞的細(xì)胞毒性。因此，聯(lián)合阻斷HLA-G和PDL1/PD1可能是有效治療曲妥珠單抗耐藥BC的必要手段。

曲妥珠單抗還可以作用于巨噬細(xì)胞上的Fcγ受體，促進(jìn)抗體依賴的細(xì)胞吞噬作用(ADCP)，這有助于其抗腫瘤療效。研究人員研究了靶向CD47的人源單抗Magrolimab通過激活A(yù)DCP來對(duì)抗曲妥珠單抗耐藥。CD47是一種通過與巨噬細(xì)胞上的信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白-α (SIRPα)相互作用來抑制吞噬作用的“不要吃我”信號(hào)的蛋白質(zhì)。CD47在HER2+ BC中表達(dá)上調(diào)。研究發(fā)現(xiàn)，Magroliumab和曲妥珠單抗聯(lián)合使用可以消除HER2+ BC細(xì)胞，由于巨噬細(xì)胞增強(qiáng)ADCP，療效增加，即使在對(duì)ADCC耐藥的HER2+ BC中也是如此。這為治療曲妥珠單抗敏感或曲妥珠單抗耐藥的HER2+ BC提供了一種新的治療方法。

其他潛在的耐藥性機(jī)制：抗HER2治療耐藥的其他機(jī)制最近已被闡明。一項(xiàng)研究模擬了HER2+ PIK3ca突變BC的耐藥性，使用兩種患者來源的異種移植，一種對(duì)紫杉醇和T-DM1耐藥，另一種對(duì)T-DM1和帕妥珠單抗不敏感，表明肺泡上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞網(wǎng)狀以及淋巴管內(nèi)皮透明質(zhì)酸受體1陽性(Lyve1+)巨噬細(xì)胞可能是治療耐藥性的驅(qū)動(dòng)因素。

HER2+ BC療法展望

單克隆抗體：破壞HER2-HER3二聚體對(duì)HER2驅(qū)動(dòng)的信號(hào)傳導(dǎo)很重要，帕妥珠單抗可有效靶向此二聚體。帕妥珠單抗試驗(yàn)的積極結(jié)果支持針對(duì)HER3的策略，HER3在HER 2介導(dǎo)的腫瘤發(fā)生中起著至關(guān)重要的作用。與其他HER家族成員相比，HER3比較特殊，因?yàn)樗亩x是缺乏功能性激酶結(jié)構(gòu)域，因此沒有任何催化活性。HER3是HER2的首選二聚體伙伴，HER2- HER3二聚導(dǎo)致PI3K信號(hào)通路的激活，介導(dǎo)對(duì)HER2靶向治療的耐藥。在過去十年中，已經(jīng)評(píng)估了幾種HER3靶向抗體，主要針對(duì)HER3的ECD(例如，seribantumab和patritumab)，以改善ADCC(例如，lumretuzumab, TrasGex)或?qū)ER3困在非活性構(gòu)象(elgemtumab)。盡管這些藥物已經(jīng)顯示出一些活性，但考慮到標(biāo)準(zhǔn)抗HER2療法設(shè)定的高療效標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)藥物已不再用于HER2+ BC的臨床開發(fā)。現(xiàn)在，人們更加關(guān)注靶向HER2或HER3的新型ADC。此外，針對(duì)HER2的多個(gè)表位或HER2和HER3同時(shí)存在于一個(gè)分子中的雙特異性抗體正在臨床研究中。

ADC：ADC已經(jīng)成功地將細(xì)胞毒素和HER2抗體的抗腫瘤特性結(jié)合成一個(gè)單一的藥理學(xué)實(shí)體，其療效大于其各部分的總和。ADC除了能夠攻擊表達(dá)靶蛋白的細(xì)胞并導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞裂解外，可滲透膜的有效載荷還可以擴(kuò)散到周圍的腫瘤環(huán)境中，誘導(dǎo)旁觀者效應(yīng)。這項(xiàng)功能使靶向低表達(dá)或異質(zhì)表達(dá)的腫瘤具有活性。此外，抗體Fc片段的ADCC也可能有助于抗腫瘤療效。HER2 ADC也可以保留曲妥珠單抗介導(dǎo)的活性，如抑制HER2二聚體和抑制下游信號(hào)。

鑒于T-DM1和T-DXd的成功上市，目前有十幾種HER2靶向的ADC正在臨床開發(fā)中，目的是提高治療指標(biāo)和療效。這些ADC與已批準(zhǔn)的藥物在細(xì)胞毒載荷、DAR值、連接子或靶向HER2表位方面有所不同。ADC連接子的開發(fā)一直是一個(gè)非常重要的研究領(lǐng)域。表2列出了目前正在開發(fā)的幾種用于HER2+ BC的ADC。

Trastuzumab duocarmycin (SYD985).：曲妥珠單抗duocarmycin (SYD985)是一種基于曲妥珠單抗的HER2靶向ADC，具有可切割連接劑duocarmycin (vc-seco-DUBA)有效載荷。這種新型有效載荷是一種活性毒素(DUBA)，可使DNA烷基化，在分裂細(xì)胞和非分裂細(xì)胞中引起DNA損傷。蛋白酶可切割連接子以及通過擴(kuò)散將有效載荷釋放到TME中，促進(jìn)了旁觀者效應(yīng)。SYD985報(bào)道的最常見的不良事件(AE)是眼部毒性，至于其他HER2 ADC，在一小部分患者中也觀察到間質(zhì)性肺疾病(ILD)/肺炎。

ARX788：ARX788是下一代HER2 ADC，使用特定位置的肟偶聯(lián)技術(shù)和不可切割的連接子設(shè)計(jì)。它還采用了具有有限細(xì)胞滲透性的高親水性有效載荷(AS269)，不像其他ADC使用高滲透性有效載荷來引發(fā)旁觀者殺傷效應(yīng)。ARX788的臨床前數(shù)據(jù)顯示，在HER2+腫瘤、T-DM1耐藥BC和HER2low腫瘤中具有活性。

Disitamab vedotin (RC48-ADC)：Disitamab vedotin (RC48-ADC)由人源化抗HER2抗體hertuzumab組成，通過可切割的連接子偶聯(lián)到細(xì)胞毒性藥物monomethyl auristatin E (MMAE)。Disitamab靶向HER2受體的不同表位，與曲妥珠單抗相比對(duì)HER2具有更好的分子親和力。

disitamab vedotin的連接物采用半胱氨酸隨機(jī)偶聯(lián)，比賴氨酸更均勻。此外，該制劑具有較好的內(nèi)吞作用，不依賴于V - ATP酶活性，且無溶酶體抗性。臨床前數(shù)據(jù)顯示，HER2過表達(dá)的腫瘤細(xì)胞具有良好的活性，并且針對(duì)鄰近腫瘤細(xì)胞具有強(qiáng)大的旁觀者效應(yīng)。目前正在對(duì)包括MBC和胃癌在內(nèi)的實(shí)體腫瘤進(jìn)行多項(xiàng)評(píng)估disitamab vedotin臨床試驗(yàn)。

Zanidatamab zovodotin (ZW49)：Zanidatamab zovodotin (ZW49)是一種雙特異性HER2靶向ADC，結(jié)合了Zanidatamab (ZW25)的獨(dú)特設(shè)計(jì)(結(jié)合HER2的ECDs II和IV)與細(xì)胞毒性和可切割連接子。ZW49的雙異位抗體表現(xiàn)出相對(duì)于HER2靶向單特異性ADC的溶酶體轉(zhuǎn)運(yùn)和更好的內(nèi)化。臨床前數(shù)據(jù)顯示，HER2低表達(dá)和HER2高表達(dá)模型以及腦轉(zhuǎn)移模型均有效。

ALTA-ADC：為了提高HER2靶向ADC的效力，開發(fā)了一種在酸性pH下對(duì)HER2親和力較低的基于帕妥珠單抗的ADC。對(duì)ADC進(jìn)行工程改造，使其與靶標(biāo)分離，有望使有效載荷進(jìn)入溶酶體。這種HER2 ADC變體(被稱為ALTA-ADC)表現(xiàn)出增加的溶酶體傳遞和細(xì)胞毒性，甚至對(duì)具有中等水平HER2表達(dá)的腫瘤細(xì)胞，并且與T-DM1相比，在小鼠異種移植模型中具有更高的療效。此外，ALTA - ADC在較低劑量下達(dá)到治療效果的能力可能有助于克服對(duì)其他腫瘤靶點(diǎn)的劑量限制毒性。

靶向釷-227綴合物（Targeted thorium-227 conjugates）：靶向α-治療的目的是將α-粒子發(fā)射放射性核素選擇性地遞送到TME中的腫瘤細(xì)胞。這些α-顆粒具有高度的細(xì)胞毒性，誘導(dǎo)難以修復(fù)的聚集雙鏈DNA斷裂，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。靶向釷-227綴合物(TTCs)已經(jīng)使用有效的螯合物生成，該螯合物將α粒子發(fā)射的放射性核素連接到腫瘤上表達(dá)的靶抗體。腫瘤細(xì)胞暴露于TTCs會(huì)釋放損傷相關(guān)分子模式(DAMPs)的標(biāo)記物。TTCs與其他DNA損傷劑聯(lián)合使用結(jié)直腸癌異種移植證實(shí)了其合成致死效應(yīng)。HER2 TTC與奧拉帕尼聯(lián)合使用可完全抑制人DLD-1 BRCA2 - / -異種移植物的生長(zhǎng)。

酪氨酸激酶抑制劑：使用小分子抑制劑靶向HER2的細(xì)胞內(nèi)激酶結(jié)構(gòu)域的新一代TKIs仍在繼續(xù)研究。這類化合物因其跨越血腦屏障和BTB的獨(dú)特能力而具有吸引力。表2列出了一些正在開發(fā)的新TKIs。

DZD1516為口服、可逆和選擇性的HER2抑制劑，具有較好的血腦屏障滲透。I期藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)支持每日一次給藥。DZD1516的耐受性也很好，大多數(shù)AE為1級(jí)事件。在這項(xiàng)研究中，腹瀉沒有被列為AE，這與大多數(shù)其他研究的HER2 TKIs不同。

HER2的致癌突變已在包括BC在內(nèi)的多種實(shí)體腫瘤中發(fā)現(xiàn)，其中大多數(shù)發(fā)生在HER2的ATP結(jié)合位點(diǎn)以外的變構(gòu)位點(diǎn)。BDTX-189是一種口服、ATP競(jìng)爭(zhēng)性、不可逆的EGFR/HER2變構(gòu)和HER2野生型小分子抑制劑，旨在以最大限度地降低毒性。BDTX-189在體內(nèi)證明了多種變構(gòu)ERBB突變體的有效性。早期數(shù)據(jù)表明BDTX-189在HER2擴(kuò)增腫瘤和EGFR和HER2外顯子20插入的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者中具有活性。

一般來說，新的HER2 TKI的焦點(diǎn)似乎已從HER2+BC轉(zhuǎn)移到含有HER2點(diǎn)突變或改變的實(shí)體腫瘤，因?yàn)?/span>這些改變的頻率在BC中從1%到2%不等，在其他癌癥（例如胃癌和膀胱癌）中高達(dá)5-10%。poziotinib在HER2外顯子20突變的NSCLC中的初步活性已被報(bào)道，neratinib在HER2突變的實(shí)體瘤中進(jìn)行籃子試驗(yàn)(NCT01953926)。

雙特異性抗體：抗體生物學(xué)和工程學(xué)的進(jìn)步推動(dòng)雙特異性抗體的發(fā)展，包含兩個(gè)結(jié)合位點(diǎn)，針對(duì)兩個(gè)不同的抗原，也可以針對(duì)同一抗原上的兩個(gè)不同的表位。因?yàn)殡p特異性也可以針對(duì)具有一個(gè)結(jié)合位點(diǎn)的抗原，而另一個(gè)結(jié)合位點(diǎn)可以是引起協(xié)同效應(yīng)的免疫靶點(diǎn)。

Zanidatamab (ZW25)：Zanidatamab (ZW25)是一種針對(duì)HER2的ECD IV和二聚結(jié)構(gòu)域(ECD II)的人源化、雙特異性IgG1抗體，與曲妥珠單抗和帕妥珠單抗分別靶向的結(jié)構(gòu)域相同。與曲妥珠單抗不同，每個(gè)受體只能被一種單抗結(jié)合，扎尼達(dá)單抗促進(jìn)受體聚類，每個(gè)HER2受體可以被兩種扎尼達(dá)單抗靶向。因此，用扎尼達(dá)單抗治療會(huì)導(dǎo)致HER2內(nèi)化增強(qiáng)、下調(diào)和有效的效應(yīng)-功能介導(dǎo)的細(xì)胞毒性。在抗HER2治療進(jìn)展的晚期HER2表達(dá)腫瘤患者中，Zanidatamab作為單藥治療或聯(lián)合化療顯示出良好的抗腫瘤活性。Zanidatamab聯(lián)合palbociclib和fulvestrant目前正在進(jìn)行針對(duì)HR+/HER2+ MBC臨床試驗(yàn)(NCT04224272)，zanidatamab聯(lián)合ALX148(一種CD47阻滯劑)正在進(jìn)行HER2high和HER2low BC 臨床試驗(yàn)(NCT05027139)。

Zenocutuzumab (MCLA-128)：另一種正在研究的雙特異性人源化IgG1抗體是zenocutuzumab (MCLA-128)，它通過兩種獨(dú)立的作用機(jī)制起作用：抑制HER2-HER3信號(hào)通路和通過ADCC消除腫瘤細(xì)胞。MCLA128通過“?？亢妥钄唷睓C(jī)制發(fā)揮作用，其中抗體的一只臂結(jié)合HER2結(jié)構(gòu)域I，并優(yōu)化抗HER3臂的位置，以阻斷配體- HER3受體的相互作用，防止HER2 - HER3二聚體和下游信號(hào)的激活。Zenocutuzumab聯(lián)合曲妥珠單抗和長(zhǎng)春瑞濱在HER2+ MBC患者中6個(gè)月的臨床獲益率為35%，這些患者之前接受了包括T-DM1在內(nèi)的抗HER2治療。zenocutuzumab在HER2+ BC中的進(jìn)一步發(fā)展尚不確定；然而，其結(jié)合HER2和阻斷NRG1融合蛋白結(jié)合以及隨后HER2 - HER3二聚體的能力正在NRG1融合陽性癌癥中被積極探索(NCT02912949)。

KN026：KN026是一種雙特異性抗體，針對(duì)HER2上的兩個(gè)不同的表位(結(jié)構(gòu)域II和IV)，導(dǎo)致雙重HER2信號(hào)阻斷，其機(jī)制可能是通過導(dǎo)致HER2聚集在細(xì)胞表面和內(nèi)乳糖。KN026在大量預(yù)處理的HER2+ MBC患者中的FIH試驗(yàn)結(jié)果顯示，客觀緩解率(ORR)為28%，中位PFS為6.8個(gè)月。

靶向蛋白降解

曲妥珠單抗- PROTAC綴合物將E3連接酶定向的降解物與抗體連接物結(jié)合在一起，該抗體連接物在抗體- PROTAC內(nèi)化后可被水解，釋放出誘導(dǎo)催化蛋白降解的活性PROTAC。對(duì)曲妥珠單抗-BRD4降解物綴合物的研究表明，它選擇性地靶向BRD4，僅在HER2過表達(dá)的BC細(xì)胞系中降解，而在HER2陰性細(xì)胞系中不降解。這種新的抗體-PROTAC策略結(jié)合了PROTACs的催化效力和ADC的組織特異性，能夠開發(fā)新的分子，可以靶向降解特定組織中的特定分子。

一項(xiàng)新興技術(shù)旨在通過偶聯(lián)靶向蛋白降解物與HER2特異性抗體，形成抗體新降解物偶聯(lián)物(AnDC)，選擇性降解表達(dá)HER2的細(xì)胞。將蛋白降解物偶聯(lián)到HER2抗體上，使降解物特異性地靶向靶細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)。ORM-5029旨在通過抗體靶向(pertuzumab)表達(dá)HER2的腫瘤提供催化GSPT1蛋白降解物(SMol006)。一旦抗體和降解物通過內(nèi)吞作用進(jìn)入HER2+腫瘤細(xì)胞，抗體在溶酶體中被降解，釋放出游離的降解物，其與細(xì)胞質(zhì)中的GSPT1結(jié)合。然后利用細(xì)胞的天然蛋白質(zhì)降解系統(tǒng)破壞GSPT1，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。ORM-5029在體外和體內(nèi)的療效與其他GSPT1降解劑和已批準(zhǔn)的ADC相當(dāng)。

利用免疫系統(tǒng)的免疫治療

除了直接針對(duì)致癌驅(qū)動(dòng)因子HER2并抑制其功能外，利用先天和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)來對(duì)抗增殖的腫瘤細(xì)胞是HER2+ BC中一個(gè)有希望和積極研究的領(lǐng)域。表3和圖3概述了一些研究策略。

雙特異性銜接子

BC免疫治療的低活性歸因于化療后的免疫抑制TME，可能是由于轉(zhuǎn)移性腫瘤上MHC I類分子的丟失導(dǎo)致靶向BC特異性抗原的T細(xì)胞克隆的減少或延遲恢復(fù)。新的雙特異性抗體(BsAb)可以通過同時(shí)結(jié)合腫瘤特異性抗原和免疫細(xì)胞導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡來克服這一障礙。HER2是這些BsAbs靶向的常見抗原。雙特異性T細(xì)胞接合物(BiTEs)使用針對(duì)CD3和HER2的BsAb將T細(xì)胞重定向到靶向表達(dá)HER2的腫瘤細(xì)胞(圖3)。BiTE方法的優(yōu)點(diǎn)是T細(xì)胞的激活不依賴于抗原特異性。雙特異性殺傷細(xì)胞接合物(BiKEs)結(jié)合到自然殺傷細(xì)胞(NK)/單核細(xì)胞上的CD16和腫瘤細(xì)胞上的HER2，以根除表達(dá)HER2的癌細(xì)胞。

早期的候選2B1是一種小鼠來源的HER2，具有Fcγ雙特異性抗體，可激活NK細(xì)胞對(duì)抗HER2表達(dá)的腫瘤細(xì)胞。盡管2B1在一期試驗(yàn)中沒有表現(xiàn)出抗腫瘤活性，但在20名患者中有10名患者的免疫激活。這些發(fā)現(xiàn)有助于更好地理解抗體誘導(dǎo)的ADCC可能發(fā)揮抗腫瘤活性的機(jī)制。

免疫刺激抗體偶聯(lián)物

免疫刺激抗體偶聯(lián)物(ISACs)以共價(jià)的方式將免疫刺激物與腫瘤特異性抗體(如曲妥珠單抗)結(jié)合，并可觸發(fā)靶向腫瘤依賴的先天免疫系統(tǒng)和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的激活 (圖3)。

toll樣受體(TLRs)是啟動(dòng)先天免疫的重要組成部分。這些受體也連接先天免疫和適應(yīng)性免疫。BDC-1001是ISAC的一個(gè)例子，它由曲妥珠單抗生物類似藥與TLR7/8激動(dòng)劑結(jié)合，具有不可切割的連接劑連接。BDC-1001采用三管齊下的方法——曲妥珠單抗介導(dǎo)的直接抗腫瘤作用、局部吞噬作用和免疫刺激TLR7/8分子(激活髓系抗原呈遞細(xì)胞(APC)。這導(dǎo)致細(xì)胞毒性和后續(xù)處理和呈遞的新抗原，刺激T細(xì)胞介導(dǎo)的持久免疫。這種結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)是TLR7/8激活僅發(fā)生在內(nèi)化到APC之后，從而減輕了非特異性免疫激活的風(fēng)險(xiǎn)。

工程化毒素體

工程化毒素體(ETBs)是一種結(jié)合抗體特異性和細(xì)菌毒素細(xì)胞破壞機(jī)制的新型免疫毒素。MT-5111是去免疫的ETB融合到HER2抗體的一個(gè)例子，具有一種新的作用機(jī)制，通過酶和永久性核糖體破壞誘導(dǎo)直接細(xì)胞殺傷，從而潛在地繞過存在于HER2 TKIs、ADC或抗體形態(tài)的耐藥機(jī)制。此外，MT-5111與HER2上的一個(gè)表位結(jié)合，這與曲妥珠單抗和帕妥珠單抗不同，可以與現(xiàn)有的HER2靶向藥物結(jié)合。MT-5111一期臨床試驗(yàn)的初步結(jié)果HER2表達(dá)實(shí)體腫瘤表現(xiàn)為最佳反應(yīng)，疾病穩(wěn)定，無DLT，且尚未達(dá)到最大耐受劑量。

CAR-M和CAR-NK療法

嵌合抗原受體(CARs)是一種結(jié)合抗體特異性和T細(xì)胞下游信號(hào)的工程分子，是一類關(guān)鍵的細(xì)胞免疫療法。盡管FDA批準(zhǔn)的CAR-T療法可用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，但由于T細(xì)胞需要主動(dòng)運(yùn)輸和滲透到TME，其在實(shí)體腫瘤中的應(yīng)用受到了阻礙。因此，人類巨噬細(xì)胞等替代免疫細(xì)胞已被CARs (CAR-M)基因改造，以重新定向它們對(duì)實(shí)體腫瘤的吞噬活性。在實(shí)體瘤異種移植小鼠模型中，單次輸注這些CAR-Ms能夠縮小腫瘤并改善OS。此外，CAR-Ms將免疫抑制的M2巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為促炎的M1巨噬細(xì)胞，通過激活未成熟的DC和招募活化的CD8+ T細(xì)胞到腫瘤部位，上調(diào)APC機(jī)制并重新編程TME，從而放大抗腫瘤反應(yīng)。

CT-0508是一種細(xì)胞產(chǎn)品，由自體外周血單核細(xì)胞來源的巨噬細(xì)胞組成，由含有抗HER2 CAR-M的腺病毒載體轉(zhuǎn)導(dǎo)，并鎖定為促炎M1表型。在一項(xiàng)正在進(jìn)行的FIH試驗(yàn)中，HER2過表達(dá)實(shí)體瘤患者正在研究中，早期數(shù)據(jù)顯示出良好的耐受性。

CAR-工程N(yùn)K細(xì)胞優(yōu)于CAR-T細(xì)胞；它們更安全，因?yàn)樗鼈儾粫?huì)誘發(fā)細(xì)胞因子釋放綜合征(CRS)，并且它們參與多種機(jī)制來促進(jìn)細(xì)胞毒性。CAR-NK細(xì)胞代表對(duì)抗腫瘤相關(guān)抗原(TAAs)的受體，并將效應(yīng)NK細(xì)胞重定向到靶向特定腫瘤。CAT-179是一種正在開發(fā)中的現(xiàn)成CAR-NK細(xì)胞療法，具有針對(duì)HER2的優(yōu)化CAR，IL-15細(xì)胞因子可增強(qiáng)和維持NK細(xì)胞活性，TME開關(guān)可抵消TME中的免疫抑制TGFβ信號(hào)。

雙針對(duì)HER2的腫瘤疫苗

腫瘤疫苗旨在激發(fā)患者自身的免疫系統(tǒng)，通過刺激CD8+和CD4+ T細(xì)胞對(duì)腫瘤特異性抗原的反應(yīng)來識(shí)別和殺死腫瘤細(xì)胞。一些包括HER2特異性疫苗的平臺(tái)已被用于開發(fā)腫瘤疫苗。這些疫苗范圍從簡(jiǎn)單的多肽疫苗到更復(fù)雜的基于自體或異體細(xì)胞的疫苗，如表4所示。

關(guān)于腫瘤疫苗的一個(gè)關(guān)鍵考慮因素是治療環(huán)境。轉(zhuǎn)移性疾病中的疾病負(fù)擔(dān)和免疫抑制性TME可能限制T細(xì)胞活性。在疾病負(fù)擔(dān)非常低的情況下，如術(shù)后EBC和癌前原位導(dǎo)管癌(DCIS)，疫苗可能成功幾率更大。此外，與CPIs或與化療和靶向藥物的聯(lián)合可能會(huì)增強(qiáng)疫苗在(新)佐劑環(huán)境中的療效。

肽疫苗：這是最常見的疫苗設(shè)計(jì)，與其他類型的疫苗相比有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：生產(chǎn)難度較小，更具成本效益，更容易管理，副作用相對(duì)較少。使用HER2蛋白不同結(jié)構(gòu)域的肽疫苗已在BC患者中進(jìn)行了評(píng)估。E75是一種來自HER2細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域的9個(gè)氨基酸免疫原肽，在60-75%的人群中表達(dá)。Nelipepimut-S/NeuVax是一種MHC I類疫苗，由E75和免疫佐劑GM-CSF聯(lián)合組成。

蛋白質(zhì)疫苗：這些疫苗比肽疫苗具有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗鼈兺瑫r(shí)包含HLA I類和II類表位，因此不受HLA限制。此外，它們可以顯著激活T細(xì)胞，導(dǎo)致增強(qiáng)的免疫反應(yīng)和更好的T細(xì)胞激活。雖然這種方法尚未被廣泛探索，但早期試驗(yàn)顯示，使用HER2細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域(ICD)的片段具有良好的耐受性，患者產(chǎn)生了HER2 ICD特異性T細(xì)胞免疫。

細(xì)胞疫苗：可以從患者自身的腫瘤細(xì)胞中提取，以生成自體疫苗，或者異基因腫瘤細(xì)胞系可用于開發(fā)基于細(xì)胞的疫苗。異基因疫苗提供了另一種選擇，因?yàn)樗鼈兛梢詮囊呀⒌谋磉_(dá)特定TAAs的癌細(xì)胞系中獲得。與環(huán)磷酰胺和每周曲妥珠單抗聯(lián)合使用的異基因HER2-GM-CSF疫苗的初步數(shù)據(jù)顯示有效，值得進(jìn)一步研究。自體疫苗的一個(gè)缺點(diǎn)是疫苗的可變性和漫長(zhǎng)的生產(chǎn)過程。

樹突細(xì)胞：DCs是免疫應(yīng)答的有效調(diào)節(jié)劑，是一種特化的APCs，可以刺激naive T淋巴細(xì)胞，同時(shí)產(chǎn)生記憶T淋巴細(xì)胞。DC疫苗平臺(tái)允許患者自身免疫系統(tǒng)對(duì)抗原進(jìn)行處理，引發(fā)針對(duì)靶點(diǎn)上的多個(gè)表位的免疫反應(yīng)，而不是使用抗體或小分子抑制劑的單一表位方法。在侵襲性BC甚至DCIS患者中進(jìn)行了DC疫苗的初步研究；后者顯示了開發(fā)預(yù)防BC疫苗的可能性。雖然DC疫苗是一種很有前途的個(gè)性化策略，但疫苗制造過程復(fù)雜，需要簡(jiǎn)化以使其更容易獲得。異體或人工APC的探索應(yīng)該克服這一限制。

重組DNA或病毒疫苗：可用于遞送腫瘤特異性抗原和產(chǎn)生抗原特異性細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)?；贒NA的疫苗簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)，是一種簡(jiǎn)單實(shí)用的方法。多項(xiàng)臨床前研究證明了這一策略的有效性。質(zhì)粒疫苗的臨床試驗(yàn)正在HER2+ EBC患者中進(jìn)行，目的是評(píng)估這些疫苗的免疫原性(表4)。病毒的天然免疫原性是一種固有的優(yōu)勢(shì)。與基于DNA的疫苗不同，TAAs與病毒抗原一起出現(xiàn)，可能導(dǎo)致增強(qiáng)和持久的免疫T細(xì)胞反應(yīng)。一項(xiàng)I期試驗(yàn)的初步結(jié)果令人鼓舞，該試驗(yàn)使用一種編碼HER2片段的自我復(fù)制RNA (VRP-HER2)的新型α病毒載體。隨后的臨床前研究表明，只有針對(duì)HER2真正的致癌驅(qū)動(dòng)因素的疫苗才能引起顯著的抗腫瘤反應(yīng)，并且只有與CPI聯(lián)合使用才能觀察到長(zhǎng)期的腫瘤抑制。

盡管腫瘤疫苗在特定患者中具有固有的良好耐受性和誘導(dǎo)免疫原性和長(zhǎng)期生存，但在隨機(jī)的II期或III期試驗(yàn)中尚未證明有效性。脂質(zhì)納米顆粒、病毒樣顆粒、聚合物和不可降解顆粒等新型運(yùn)載工具也正在被探索。以前的疫苗迭代集中在使用TAAs而不是新抗原；后者是由于腫瘤細(xì)胞固有的遺傳不穩(wěn)定性而引起的突變，而前者是未突變的抗原，這可能解釋了用疫苗療法觀察到的效果不佳。新抗原能夠誘導(dǎo)T細(xì)胞反應(yīng)，與在抗病毒T細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的反應(yīng)相當(dāng)。針對(duì)實(shí)體腫瘤的基于mRNA的疫苗的臨床試驗(yàn)正在開展中。

Swain Sandra M,Shastry Mythili,Hamilton Erika. Targeting HER2-positive breast cancer: advances and future directions.[J]. Nature reviews. Drug discovery,2022.

Mandó, P., Rivero, S. G., Rizzo, M. M., Pinkasz, M. & Levy, E. M. Targeting ADCC: a diferent approach to HER2 breast cancer in the immunotherapy era. Breast 60, 15–25 (2021).

Van Tine, B. et al. Interim results of a phase 1 study of the novel immunotoxin MT-5111 in patients with HER2+ tumors. Cancer Res. 8 (Suppl. 4), Abstr. P2-13-45 (2022).

Bedard, P. L. et al. Zanidatamab (ZW25), a HER2-targeted bispecific antibody, in combination with chemotherapy (chemo) for HER2-positive breast cancer (BC): results from a phase 1 study. Cancer Res. 82 (Suppl. 4), Abstr. P2-13-07 (2022).