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兩天前足月妊娠產(chǎn)檢無(wú)異常，最后新生兒重度窒息最后死亡，究竟發(fā)生了什么呢？ 01 病例基本情況 孕婦 33 歲，因「停經(jīng) 40 周 + 2 天，自覺(jué)胎動(dòng)減少 2 天，胎兒監(jiān)護(hù)無(wú)反應(yīng)型」入院，經(jīng)產(chǎn)婦，G4P2L2A1，23 歲自然流產(chǎn) 1 次，25 歲、27 歲分別順產(chǎn) 1 次，孩子均健康。此次妊娠，孕期正常產(chǎn)檢，無(wú)既往史、過(guò)敏史、手術(shù)史、吸煙史，OGTT 正常。 入院時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)如下：  圖 1. 入院后胎兒監(jiān)護(hù) 胎兒監(jiān)護(hù)提示：基線 120～130 次/分，變異消失，無(wú)反應(yīng)型，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，立即行急癥剖宮產(chǎn)術(shù)，并聯(lián)系新生兒科醫(yī)師入手術(shù)室。 術(shù)前聽(tīng)胎心 80 次/分，術(shù)中見(jiàn)：羊水 III 度污染，呈膿黃綠色，量約 600 mL，新生兒出生后 1 分鐘 Apgar 評(píng)分 1 分（心率 30～40 次/分），無(wú)自主呼吸、皮膚顏色蒼白、無(wú)肌張力、呼吸微弱，交新生兒科醫(yī)師搶救新生兒。 胎盤(pán)胎膜娩出后，檢查胎盤(pán)臍帶均呈黃綠色，臍動(dòng)脈呈暗紅色，內(nèi)可見(jiàn)散在陳舊性血凝塊。  圖 2. 術(shù)中臍帶情況 術(shù)后，新生兒轉(zhuǎn)入新生兒科，心率難以維持，家屬放棄繼續(xù)搶救。 胎盤(pán)病理結(jié)果示：臍帶血管管腔血栓形成。  圖 3. 胎盤(pán)病理 02 回溯產(chǎn)檢過(guò)程，是否存在問(wèn)題？ 該婦 2 天前曾于我院正常產(chǎn)檢，時(shí)測(cè)血壓 125/83 mmhg，胎兒監(jiān)護(hù)、查血尿結(jié)果及彩超結(jié)果如下：   圖 4～5. 兩日前胎監(jiān)及 B 超  圖 6. 兩日前血常規(guī)  圖 7. 兩日前尿常規(guī)  圖 8. 兩日前血栓常規(guī)  圖 9. 兩日前肝腎功能 結(jié)合孕婦早孕期建檔血壓為 106/65 mmHg, 血糖 4.67 mmol/L，BMI：22.5 kg/㎡，于孕 27 周 + 4 天行 OGTT 檢查，結(jié)果為：4.78-8.30-7.34 mmol/L，孕期產(chǎn)檢血壓均正常。 由此可以看出，本次產(chǎn)檢均未提示明顯異常。 最終預(yù)后 本次悲劇發(fā)生的原因，是臍血管栓塞造成胎兒宮內(nèi)缺氧，雖行急診剖宮產(chǎn)，但新生兒重度窒息，預(yù)后差，家屬放棄繼續(xù)搶救，造成新生兒死亡。 那么到底什么是臍血管栓塞？能夠提前發(fā)現(xiàn)嗎？ 1 為什么會(huì)臍血管栓塞？ 血流速度降低、血管內(nèi)皮損傷或者機(jī)體高凝狀態(tài)是血管栓塞形成的基本要素。 臍血管栓塞的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，有研究認(rèn)為，臍血管栓塞可能與臍帶先天發(fā)育異常、胎盤(pán)高灌注、宮內(nèi)感染引起血管內(nèi)皮損傷、孕婦血糖代謝障礙以及凝血功能異常等有關(guān) [1]。 臍帶形態(tài)或者結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，如臍帶長(zhǎng)度異常、密集螺旋、真結(jié)或者假結(jié)形成、臍帶附著部位異常等均可引起臍血管內(nèi)血流速度變緩 [2]。 絨毛膜羊膜炎、臍帶穿刺或者宮內(nèi)輸血造成機(jī)械性血管壁損傷均可能引起臍血管局部炎癥反應(yīng)，白細(xì)胞和炎癥因子穿透血管壁，紅細(xì)胞外滲，導(dǎo)致局部血栓形成 [3]。 妊娠狀態(tài)下母體呈高凝狀態(tài)，往往有血栓形成傾向，若合并抗凝血酶原、蛋白Ｓ或蛋白Ｃ表達(dá)失衡則易導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)紊亂，造成血管栓塞 [4]。 妊娠期機(jī)體內(nèi)血糖升高可引起血管內(nèi)皮依賴性舒張因子或血管活性物質(zhì)失衡，造成血管內(nèi)皮功能紊亂；同時(shí)，高血糖也可影響凝血因子的活性，造成機(jī)體凝血功能紊亂，從而誘發(fā)血栓的形成[5]，因此積極控制和監(jiān)測(cè)孕期血糖有助于降低臍血管血栓風(fēng)險(xiǎn)。 有報(bào)道提出，妊高癥患者的血液高凝狀態(tài)也與臍血管栓塞有關(guān)[6]。 ▲▼滑動(dòng)查看具體病因 2 如何診斷臍血管栓塞？ 超聲檢查是產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)臍帶異常的首選方法。 臍帶的二維超聲橫切面，由 1 個(gè)大管腔的臍靜脈和 2 個(gè)小管腔的臍動(dòng)脈組成「品」字結(jié)構(gòu)。超聲篩查臍血管血栓應(yīng)盡量篩查臍帶全長(zhǎng)，直至臍帶兩端的附著處。 臍血管血栓的超聲圖像 主要表現(xiàn)為臍血管腔內(nèi)血栓呈形態(tài)不規(guī)則的低回聲，若未完全梗死，可見(jiàn)點(diǎn)狀或細(xì)條狀血流信號(hào)[7]，若臍血管發(fā)生完全性梗阻可引起嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)缺氧，若不及時(shí)終止妊娠，則會(huì)出現(xiàn)胎死宮內(nèi)。 產(chǎn)前超聲檢查中若發(fā)現(xiàn)單臍動(dòng)脈時(shí)應(yīng)當(dāng)警惕可能發(fā)生臍血管栓塞；若妊娠中期臍血管超聲圖像正常，而在妊娠晚期突然出現(xiàn)單臍動(dòng)脈聲像則應(yīng)當(dāng)高度懷疑臍動(dòng)脈血栓的發(fā)生。 總結(jié) 在本病歷中，孕婦 2 天前產(chǎn)檢無(wú)明顯異常，結(jié)合術(shù)前及術(shù)中術(shù)后所見(jiàn)，亦無(wú)臍血管栓塞發(fā)生的高危因素。 唯一的異常指征是自覺(jué)胎動(dòng)減少兩天而未及時(shí)就醫(yī)，待入院當(dāng)日，胎兒監(jiān)護(hù)異常方急癥剖宮產(chǎn)，術(shù)后追問(wèn)其胎動(dòng)情況，自訴入院當(dāng)日僅自覺(jué)胎動(dòng) 1 次。 新生兒娩出后，重度窒息，雖積極搶救，但預(yù)后差，家屬綜合考慮后，放棄搶救，新生兒死亡。 孕晚期胎動(dòng)監(jiān)測(cè)是了解胎兒宮內(nèi)狀況簡(jiǎn)便有效的方法，若胎動(dòng)驟然增多或者減少者提示有胎兒宮內(nèi)缺氧可能，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，避免悲劇發(fā)生。 長(zhǎng)期征稿 丁香園婦產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)期征稿 病例分析、診療心得、干貨梳理、科室悲喜小故事等等， 作者：小劉醫(yī)生 |
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