骶髂關(guān)節(jié)的功能

骨盆自鎖機(jī)制

骶骨后傾或髖骨旋前使骶髂后側(cè)韌帶張力增加，骶髂后側(cè)韌帶有助于對抗骶骨的后傾。

肌肉的收縮也有助于形成應(yīng)力閉合以增加骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

骶髂關(guān)節(jié)周圍的肌肉

豎脊肌( 骶棘肌)

腰椎椎旁肌有三組肌肉，各自形成筋膜鞘，從外側(cè)向內(nèi)依次為:髂肋肌、背最長肌和多裂肌。髂肋肌和背最長肌起自髂嵴、髂后上棘的后部和胸腰筋膜止于胸段的橫突和肋骨。

多裂肌起自腰椎及其椎板，遠(yuǎn)端附著于骶骨嵴、低髂骨間韌帶、胸腰筋膜和髂嵴內(nèi)側(cè)緣。

整脊肌的低骨部分牽拉低骨向前，引起低骨前傾并使骨間韌帶和骶結(jié)節(jié)韌帶的張力增加，附著于骼嵴上的肌肉將兩塊髂骨向-.起牽拉，幫助維持骶骨前傾。因此，豎脊肌在骶髂關(guān)節(jié)的應(yīng)力閉合中具有重要作用。

臀大肌是人體最大的肌肉。它附著在髂骨的臀面、髂嵴的后緣、骶骨背側(cè)面、豎脊肌的腱膜、骶結(jié)節(jié)韌帶上部和胸腰筋膜上。肌肉的大部分形成一個(gè)腱膜連接于骼脛束，而其余的臀肌纖維附著于股骨臀肌粗隆。臀大肌連接對側(cè)背闊肌并附著在胸腰筋膜上。臀大肌纖維與骶髂關(guān)節(jié)平行，對側(cè)背闊肌和臀大肌收縮并通過胸腰筋膜對骶髂關(guān)節(jié)產(chǎn)生壓力，從而導(dǎo)致髖骨后部彼此靠攏而有助于形成應(yīng)力閉合機(jī)制。

臀大肌和對側(cè)背闊肌形成的斜行系統(tǒng)為旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，如跑步、散步和游泳提供了一種載荷轉(zhuǎn)移的方式。

臀大肌的收縮還可增加骶結(jié)節(jié)韌帶的張力。

股二頭肌

股二頭肌長頭起自坐骨結(jié)節(jié)，其中一部分纖維與低結(jié)節(jié)韌帶相連續(xù)。股二頭肌長頭尾側(cè)端收縮增加了骶結(jié)節(jié)韌帶的張力，從肌腱轉(zhuǎn)移至骶結(jié)節(jié)韌帶的張力的大小隨姿勢不同而改變。尸體實(shí)驗(yàn)表明，相對于直立位，屈曲或彎腰時(shí)從股二頭肌肌腱轉(zhuǎn)移到骶結(jié)節(jié)韌帶的張力更大。

在某些位置(彎腰站立、直腿坐位和直立坐姿)，股二頭肌肌腱可以使髂骨相對于骶骨向后旋轉(zhuǎn)，從而使骶骨前傾。前傾角度因股二頭肌和骶結(jié)節(jié)韌帶的連接而受到限制。

腹橫肌

盆底肌

盆底肌也有助于控制骶骨的前傾和后傾。兩側(cè)提肛肌的收縮(尾骨肌和坐骨尾骨肌)使骶骨后傾，而多裂肌的收縮使骶骨前傾。這兩組肌肉的相互拮抗作用，共同控制低骨的位置并且為脊椎提供了穩(wěn)定的基座。

股直肌

跨越大腿兩關(guān)節(jié)的股直肌也可以影響骶髂關(guān)節(jié)。通過其髂骨附著處，當(dāng)髖關(guān)節(jié)伸展、膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)股直肌可以間接引起髂骨旋前。這通常發(fā)生在行走邁步過程中，重心落在支撐腿之前。下樓梯時(shí)， 股直肌偏心式的收縮作用于髂骨也可產(chǎn)生同樣的效果。

梨狀肌

神經(jīng)支配

骶髂關(guān)節(jié)前方由L,~ S,神經(jīng)支配，后方由L,~ S2神經(jīng)支配，雙側(cè)支配可能有所不同。

這種廣泛的神經(jīng)分布及關(guān)節(jié)前方與重要脊神經(jīng)相鄰具有重要的臨床意義。閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)和腰低干通過骶髂關(guān)節(jié)前方，在梨狀肌上方穿出坐骨大孔離開骨盆，而臀上神經(jīng)和血管位于其外側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)。

關(guān)節(jié)感染或韌帶松弛時(shí)引起關(guān)節(jié)面的對位異常，從而刺激神經(jīng)并引起牽扯痛和其他癥狀，累及范圍可非常廣泛，如下腰部、臀部、腹股溝和下肢等。

下腰部疾病患者常常抱怨一側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛，但由此并不能確定骶髂關(guān)節(jié)一定就是疼痛的來源。骶髂關(guān)節(jié)病變可能是疼痛的一一個(gè)主要來源，但同時(shí)也是腰椎牽扯痛和壓痛最常見的部位。因此，檢查患者骨盆區(qū)的疼痛時(shí)，應(yīng)注意檢查腰椎、骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。

骶髂關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)

分析骶髂關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)一直為人們所關(guān)注:19世紀(jì)中葉以來，許多研究試圖分析和測量骶髂關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。研究報(bào)道的低髂關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍存在一定的差異，這可能是由于應(yīng)用的技術(shù)不同以及是尸體研究還是體內(nèi)研究等因素造成的。此外，在體內(nèi)研究中，測量結(jié)果也可能受體位的影響，例如研究是在負(fù)重或非負(fù)重位置進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)室研究也得到了臨床理論和生物力學(xué)分析進(jìn)一步證實(shí)。

近來，X線立體攝像分析(RSA)已經(jīng)用來測量在所有三個(gè)平面的運(yùn)動(dòng)。這項(xiàng)技術(shù)需要向患者體內(nèi)注射鉭標(biāo)志物，再通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)精確定位影像放射標(biāo)志，該系統(tǒng)的主要缺點(diǎn)是放射暴露，因此只能用于患者而不是志愿者。研究發(fā)現(xiàn)RSA在測量骶髂關(guān)節(jié)的微小運(yùn)動(dòng)時(shí)具有很高的準(zhǔn)確性和特異性?？耸厢槻迦膑墓呛偷凸?，然后進(jìn)行立體攝影取得了類似的結(jié)果，雖然這種方法具有無放射暴露的優(yōu)點(diǎn)，但測量過程和設(shè)備會使患者不舒服。

Sturesson應(yīng)用RSA測量了21名19-45歲女性和4名18-45歲男性骶髂關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，研究發(fā)現(xiàn)負(fù)重時(shí)髖骨只有2.5°的旋轉(zhuǎn)和0.5~ 1.6mm的位移。在另一項(xiàng) 20一50歲健康人群的研究中，Jacob 和Kissling通過克氏針記錄的結(jié)果表明男性髖骨有1.8°的旋轉(zhuǎn)和0.7mm的位移，女性有1.9° 的旋轉(zhuǎn)和0.9mm的位移。這些研究表明:雖然低髂關(guān)節(jié)存在運(yùn)動(dòng)，但非常微小，并且需要精密的設(shè)備才能準(zhǔn)確分析關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍。

骶骨的運(yùn)動(dòng)

兩側(cè)骶骨的運(yùn)動(dòng)發(fā)生在軀干屈曲和伸展時(shí)，而單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)則發(fā)生在下肢屈曲和伸展時(shí)。當(dāng)軀干前屈時(shí)，骶骨以位于低骼骨間韌帶內(nèi)的冠狀軸向前旋轉(zhuǎn)進(jìn)入到骨盆，這個(gè)運(yùn)動(dòng)被稱為骶骨前傾并發(fā)生在雙側(cè)。骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面呈向后的L形。前傾時(shí)，骶骨沿L形短臂向下滑動(dòng)，然后沿L形關(guān)節(jié)面的長臂向后方滑動(dòng)(圖6-5)。關(guān)節(jié)面的骨嵴和溝槽、楔形關(guān)節(jié)面、骨間韌帶和低結(jié)節(jié)韌帶共同限制關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。在前傾時(shí)骨間韌帶緊張并將髂后上棘拉向一起，盡管只有輕微的活動(dòng)(1 ~ 2mm)，但仍可以觸及。從仰臥位到直立時(shí)骶骨前傾，在俯臥位時(shí)骶骨也處于前傾位。

骶骨以位于骨間韌帶的冠狀軸為軸線發(fā)生后傾。仰臥時(shí)骶骨后傾，軀干極度前屈時(shí)，一些人也可發(fā)生骶骨后傾。一側(cè)下肢伸展時(shí)低骨后傾也可發(fā)生在單側(cè)。骶骨后傾時(shí)，骶骨沿L形關(guān)節(jié)面的長臂向前滑動(dòng)，然后沿?cái)啾巯蛏匣瑒?dòng)(圖6-6) 。長的骶髂背側(cè)韌帶對抗骶骨后傾。在后傾位置，因?yàn)楣情g韌帶松弛，骨盆相對不穩(wěn)定。

髖骨的旋轉(zhuǎn)

軀干屈曲和伸展時(shí)，雙側(cè)髖骨發(fā)生旋前和旋后，而下肢屈曲或伸展時(shí)，引起單側(cè)髖骨旋前和旋后。

軀干前屈時(shí)，兩側(cè)髖骨向前旋轉(zhuǎn)。因?yàn)楣桥枳鳛橐粋€(gè)運(yùn)動(dòng)單元相對于股骨向前旋轉(zhuǎn)，兩側(cè)髖骨間沒有相對運(yùn)動(dòng)。當(dāng)下肢伸直時(shí)，髖骨向前旋轉(zhuǎn)，髖骨關(guān)節(jié)面沿短臂向下滑動(dòng)，然后沿L形關(guān)節(jié)面的短臂向上滑動(dòng)(圖6-7)，這一過程產(chǎn)生與骶骨后傾相同的運(yùn)動(dòng)。

軀干后伸時(shí)，兩側(cè)髖骨向后旋轉(zhuǎn)。骨盆相對于股骨作為一個(gè)運(yùn)動(dòng)單元向后旋轉(zhuǎn)時(shí)，因此兩側(cè)髖骨間沒有相對運(yùn)動(dòng)。下肢 屈曲時(shí)，髖骨向后旋轉(zhuǎn)，髖骨關(guān)節(jié)面沿長臂向前滑動(dòng)，然后向上滑動(dòng)至L形關(guān)節(jié)面的短臂(圖6-8) ，這- .過程產(chǎn)生與骶骨前傾相同的運(yùn)動(dòng)。

軀干與骶髂關(guān)節(jié)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)軀干和骨盆的運(yùn)動(dòng)功能不像腰椎活動(dòng)那樣簡單，而是由髖關(guān)節(jié)、腰椎和骶髂關(guān)節(jié)組成的復(fù)合運(yùn)動(dòng)。因此，評估腰椎和骨盆功能障礙時(shí)，需了解這些部位各自運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)及其相互關(guān)系。

軀干前屈(圖6-9)

軀干后伸(圖6-10)

軀干側(cè)屈(圖6-11)

軀干軸向旋轉(zhuǎn)

行走

行走時(shí)骨盆和腰椎產(chǎn)生聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。整個(gè)骨盆圍繞一縱軸自左向右旋轉(zhuǎn)，而肩胛骨帶向相反的方向旋轉(zhuǎn)。行走時(shí)軀干旋轉(zhuǎn)最明顯的節(jié)段位于Ton水平。雙側(cè)髖骨在相反方向同步旋前和旋后，并使骶骨產(chǎn)生相對于髖骨的運(yùn)動(dòng)。行走時(shí)腰椎同時(shí)產(chǎn)生側(cè)屈與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

當(dāng)右足跟著地而左足趾抬離地面時(shí)，右髖骨向后旋轉(zhuǎn)，而左髖骨向前旋轉(zhuǎn)。當(dāng)足跟著地時(shí)，右髖骨向后旋轉(zhuǎn)增加了右側(cè)骶結(jié)節(jié)韌帶的張力，股二頭肌的收縮使骶結(jié)節(jié)韌帶張力進(jìn)一步增加，以便骶髂關(guān)節(jié)負(fù)重。韌帶張力的增加有助于應(yīng)力閉合并加強(qiáng)結(jié)構(gòu)閉合。骨盆整體向左旋轉(zhuǎn)，骶骨維持水平方向而腰椎正對前方。

當(dāng)右下肢站立時(shí)，骨盆整體向右側(cè)旋轉(zhuǎn)和前方移動(dòng)并內(nèi)收，右骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)承載最大負(fù)荷，在負(fù)重側(cè)臀中肌和髖內(nèi)收肌共同維持骨盆帶在股骨上的穩(wěn)定。右髖骨向前旋轉(zhuǎn)，左髖骨向后旋轉(zhuǎn)，而雙髖骨間的低骨旋轉(zhuǎn)至右側(cè)并向左側(cè)屈。骶骨右側(cè)基底部后傾而左側(cè)基底部前傾。負(fù)重側(cè)臀大肌及對側(cè)背闊肌收縮增加共同對抗軀干的旋轉(zhuǎn)。臀大肌和背闊肌的收縮有助于實(shí)現(xiàn)右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的應(yīng)力閉合。右側(cè)站立時(shí)腰椎向右側(cè)屈并向左旋轉(zhuǎn)。

當(dāng)左足跟著地時(shí)，左髖骨向后旋轉(zhuǎn)，并且在左腿開始負(fù)重時(shí)向前旋轉(zhuǎn)。當(dāng)右腿擺動(dòng)時(shí)，右髖骨向后旋轉(zhuǎn)，此時(shí)骶骨已回到兩髖骨間水平，腰椎呈筆直狀態(tài)而骨盆向右旋轉(zhuǎn)。

骶髂關(guān)節(jié)功能障礙時(shí)，由于應(yīng)力和結(jié)構(gòu)閉合機(jī)制受損，可以觀察到患者通過改變步態(tài)以減少骶髂關(guān)節(jié)的應(yīng)力。在無法通過改變步態(tài)代償時(shí)，負(fù)重側(cè)骨盆極度內(nèi)收，股骨相對于足向外側(cè)移位，使重心進(jìn)一步接近骶髂 關(guān)節(jié)以減少垂直剪切力(圖6-12) ，這是非代償?shù)膯巫阏玖⒉綉B(tài)。代償狀態(tài)下的單足站立步態(tài)表現(xiàn)為患者將負(fù)荷轉(zhuǎn)移到患肢外側(cè)，負(fù)重側(cè)髖關(guān)節(jié)外展，并且骨盆向同側(cè)傾斜(圖6-13) ，這樣可減少通過骶髂關(guān)節(jié)的垂直剪切力。

下肢不等長對骶髂關(guān)節(jié)的影響

下肢相對不等長很常見，其中大部分較輕微并且差異在7mm以下。差異較大的情況也并不少見，可能是下肢先天性或繼發(fā)于外傷、病理變化等引起的。

由下肢不等長造成的骨盆和腰椎不對稱還可引起正?；顒?dòng)時(shí)骶髂關(guān)節(jié)受力不對稱。關(guān)節(jié)的應(yīng)力和磨損常造成肢體較長一側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)固定在后旋位置。下肢不等長通常認(rèn)為是骶髂關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因。

明顯下肢不等長

外傷或反復(fù)輕微損傷使應(yīng)力和結(jié)構(gòu)閉合機(jī)制破壞可引起骨盆扭轉(zhuǎn)。髂后上棘的相對位置可能發(fā)生改變，例如右側(cè)髂后.上棘可能比左側(cè)更靠后側(cè)和尾側(cè)，使右側(cè)顯得更加突出。

同時(shí)，右側(cè)髂前上棘輕度升高和靠后側(cè)。骨盆不對稱使兩下肢明顯不等長，通過骨盆的解剖標(biāo)志來測量雙下肢的相對長度是不準(zhǔn)確的。

活動(dòng)過多(過少)

骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)過多，可以是單側(cè)或雙側(cè)，主要取決于以下幾個(gè)因素。關(guān)節(jié)過度活動(dòng)綜合征、懷孕和產(chǎn)后引起低髂韌帶松弛。過度活動(dòng)也可以來自于關(guān)節(jié)外傷。在過度活動(dòng)狀態(tài)下，骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)過多，如果伴隨維持應(yīng)力閉合的肌肉無力，關(guān)節(jié)將易于損傷。

明顯的活動(dòng)過少可以發(fā)生在活動(dòng)過度的個(gè)體，松弛的韌帶使關(guān)節(jié)脫位并絞索在異常位置，受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)或不出現(xiàn)疼痛，但這種異常固定的后果可引起骨盆的其他關(guān)節(jié)和腰椎勞損。

骶髂關(guān)節(jié)化膿或病理性改變可能是導(dǎo)致纖維性粘連的原因。男女均可發(fā)生滑膜腔閉塞，發(fā)生率為24%，男性較多。此時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)必然減少。

恥骨聯(lián)合

骨盆環(huán)的完整性，不僅取決于骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，也取決于恥骨聯(lián)合的穩(wěn)定性。恥骨聯(lián)合通過軟骨連接把骨盆前方的恥骨牢固地結(jié)合在- -起。恥骨聯(lián)合相當(dāng)于一個(gè)壓力柱，對抗股骨頭的內(nèi)側(cè)推力。恥骨聯(lián)合相鄰表面覆蓋透明軟骨，通過恥骨間纖維軟骨板連接，并且有強(qiáng)韌的上、下韌帶附著以增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

運(yùn)動(dòng)不僅僅發(fā)生在低髂關(guān)節(jié)，恥骨聯(lián)合也可活動(dòng)。恥骨聯(lián)合的運(yùn)動(dòng)通常很小。一側(cè)下肢負(fù)重時(shí)，負(fù)重側(cè)恥骨會向前移位。在異常情況下，其他的運(yùn)動(dòng)可能會出現(xiàn)，如移位和分離。

妊娠對骶髂關(guān)節(jié)的影響

妊娠時(shí)骨盆韌帶逐漸松弛是-一個(gè)正常和必然的伴隨現(xiàn)象，它使關(guān)節(jié)具有更大的活動(dòng)度，但也容易發(fā)生勞損。骶髂關(guān)節(jié)可以發(fā)生錯(cuò)位并處于絞索狀態(tài)，使關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯降低。當(dāng)產(chǎn)后韌帶恢復(fù)正常后，受累的骶髂關(guān)節(jié)可能仍然維持在脫位狀態(tài)并可能引起相應(yīng)癥狀。某些韌帶松弛的情況也可發(fā)生在月經(jīng)周期，但程度較輕。

恥骨聯(lián)合距離正常時(shí)為4mm，懷孕期間可增加到9mm。同時(shí)由于骶髂韌帶松弛，可以導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定并持續(xù)至產(chǎn)后。

韌帶松弛開始于懷孕的前半程，在最后3個(gè)月逐漸增加，分娩后不久開始恢復(fù)，3~ 5個(gè)月恢復(fù)正常。韌帶松弛與松弛素水平密切相關(guān)，松弛素水平在懷孕期間增加10倍，在38 ~ 42周達(dá)到最高峰。黃體酮及內(nèi)源性皮質(zhì)醇等其他激素可能也參與作用。第二次懷孕時(shí)，韌帶松弛比第一次更明顯， 骶髂關(guān)節(jié)更容易發(fā)生勞損，尤其是過度活動(dòng)時(shí)。在第三次和以后的懷孕過程中，韌帶松弛不再繼續(xù)增加。雙胎妊娠的激素水平高于單胎妊娠。

比較嚴(yán)重盆腔疼痛和對照組孕婦體內(nèi)的松弛素水平后發(fā)現(xiàn)，松弛素水平與盆腔疼痛和妊娠晚期關(guān)節(jié)松弛有關(guān)。臨床上行動(dòng)最困難的患者，在懷孕期間松弛素水平也最高。然而，并非所有盆腔疼痛患者都有明顯的關(guān)節(jié)松弛，還有其他許多原因可以引起疼痛，如妊娠子宮的壓迫、尿路感染、高位脊椎來源的牽扯痛或神經(jīng)根刺激引起的疼痛。

松弛素適度升高的孕婦并不都有癥狀，骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合的結(jié)締組織中松弛素受體可能比松弛素水平更有意義。如果在這些組織中受體水平較高，可能使一些女性更容易受循環(huán)或局部松弛素的影響。松弛素受體的產(chǎn)生主要受雌激素的影響。

在懷孕后期，孕婦常常將身體后傾以保持站立時(shí)的平衡，這將造成脊柱垂直力線失衡以及脊柱曲度改變。站立位時(shí)的這些改變與臀外展肌肌力減弱和步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)。