清暑益氣湯、補中益氣湯、清心蓮子飲、升陽益胃湯用的不同的祛濕藥有什么區(qū)別？

滲濕藥淡滲的澤瀉、茯苓不用講了，肯定是有區(qū)別的。這些升散的藥有什么區(qū)別：有寒熱的區(qū)別，蒼術(shù)是偏溫的，升麻柴胡是偏寒的。

至于為什么清暑益氣湯不用柴胡？

按理說李東垣都會用柴胡，為什么這個方子不用，其它三個方子全用。這個要回到分經(jīng)論治上講，從張元素開始叫臟腑歸經(jīng)，藥物也要歸經(jīng)，以前不用考慮歸經(jīng)的問題。歸經(jīng)的基礎還是在藥理作用。比如柴胡歸少陽就不歸陽明嗎？柴胡能夠推陳致新，去胃腸結(jié)氣，化瘀都可以演變出來，柴胡其實也是可以歸脾胃的，他解釋是從少陽的生發(fā)來解釋。

補中益氣湯是整個氣升不上來，既得走少陽又得走陽明。清暑益氣湯主要是脾胃有問題，它就不用柴胡，用升麻用蒼術(shù)也可以，從歸經(jīng)上講可以不用柴胡。

剛才你還提了個問題很關(guān)鍵：你不理解這個葛根是否可以放在養(yǎng)陰類。

學生回答：因為葛根生津止渴。

為什么覺得不好放呢？

學生回答：它是祛除熱沒有滋養(yǎng)作用。

葛根這味藥這兩天其實一直在研究它，為什么要研究它，咱們要說葛根首先要說解表問題，它到底能不能解表發(fā)汗。葛根是陽明經(jīng)的主藥，前面很多著述里面定的性，包括曹穎甫，葛根湯是太陽溫病的主方，它到底是什么作用，到底解不解表，解表的話發(fā)汗解肌呀，項背強幾幾汗出惡風葛根湯。解肌就意味著解表發(fā)汗，發(fā)汗還養(yǎng)不養(yǎng)陰？

學生：好像書里面寫的葛根都是生津的作用。

對呀，生津的有呀，書里面還寫它解表，你怎么理解？

學生：好像沒有解表的作用。

你這樣理解就對了，但是咱們中藥學就說它解表而且包括葛根黃芩黃連湯：太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根芩連湯主之。很多人認為葛根解表就從這來的，為什么呢，你看《本草》醫(yī)經(jīng)派的理論講的多的人，跟經(jīng)方派相對應，醫(yī)經(jīng)派他們認為葛根解表就是從《傷寒論》這幾個方子衍生出來的，但是經(jīng)方派并不這么認為。你去查那些方書，所有的方書記載葛根相關(guān)的方子以葛根為主、以葛根為名的方子都沒用來解表，用來干什么呢?

有一個叫蔥豉湯的方子，用蔥豉湯治療發(fā)熱不出汗加葛根。

《外臺》卷一引《崔氏方》：葛根湯

【處方】蔥白14莖，豉1升（綿裹），葛根3兩（切）。

【功能主治】傷寒服蔥豉湯后不得汗者。

《千金方》、《外臺秘要》等漢唐時期的方書記載以葛根命名的諸多方劑，功效均是清熱生津，治療范圍包括“石發(fā)”、“痙病”、胃熱證、牙痛等。然后在分析曹穎甫講的太陽溫病，他講的是腎不藏津要用葛根才能夠出汗否則光用麻黃湯是不出汗的。

        《曹穎甫醫(yī)案》太陽溫病，葛根湯方取效之速，與麻黃湯略同，且此證兼有渴飲者。姜佐景按：“藏于精者，春不病溫”，不藏于精，故生溫病，津者精之散于周身者也。葛根湯為溫病之主方。

        光華眼鏡公司有袁姓少年，其歲八月，臥病四五日，昏不知人， 其兄欲送之歸。延予診視以決之。余往診，日將暮。病者臥榻在樓上悄無聲息。余就病榻詢之，形無寒熱，項背痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)。診其脈右二部弦緊而浮，左三部不見浮象，按之則緊，心雖知為太陽傷寒，而左脈不類。時其兄赴樓下取火，少頃至。予曰：乃弟沉泓干酒色者平？其兄日：否．惟春間在燦頭一月．聞頗荒唐，宿某妓家揮金目其巨。予曰：此其是矣。今按其左脈不浮是陰分不足，不能外應太陽也。然其舌苔必抽心，視之，果然。

        予用：桂枝一錢 炙甘草一錢 葛根二錢 白芍二錢 生姜三片。

        予微語其兄日：服后，微汗出，則愈。若不汗則非予所敢知也。臨行，予又恐其陰液不足，不能達汗于表，令其藥中加粳米一酒杯，遂返寓。明早，其兄來，求復診。于往應之，六脈俱和，病者曰，五日不曾熟睡，昨服藥得微汗，不覺睡去。比醒時，體甚舒展，亦不知病于何時去也。隨請開調(diào)理方。予日：不須也、靜養(yǎng)二三日足矣。聞其人七日后，即往漢口經(jīng)商云。

就像你剛才說的葛根是生津的，津虧光發(fā)汗沒有來源，津血同源，所以葛根肯定是養(yǎng)陰血的，至于他解不解表剛才那句：“太陽病，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根芩連湯主之。”“表脈促者，表未解也”這已經(jīng)是一個結(jié)尾了，這是兩段話，不是一段話。并不是葛根芩連湯是治療脈促表未解這種情況的，脈促表未解還是桂枝湯的事，后面這半句話“喘而汗出者，葛根芩連湯主之”，葛根黃芩黃連湯，他純粹是清里熱的，但是很多人，騎墻派的包括教材都是既清理有解表。

周禹載：以下分兩段看，設使脈促，則雖下利，而表邪尚在，仍當與以桂枝矣。 只以喘而汗出，則外邪內(nèi)陷，未傳陽明之經(jīng)者，已入陽明之府，故令其汗外越，其邪上侵則喘，下奔則泄，自與微喘者不同，故舍桂枝而用葛根，取其因勢達外，本府本經(jīng)之為便也。且即用芩連以寒蕩其熱者，因脈數(shù)而止者謂之促，今脈促矣，不急祛其熱，喘汗何由止耶！

程郊倩：桂枝為表證，促脈為陽脈，雖下利不止，卻無前條心下痞硬之證，陰邪未勝，則知表陽未陷，仍屬表未解也。夫桂枝證誤下，而桂枝證不罷者，仍從桂枝例治表，表解而利自止，此有表有里，只宜解表之一法也。若脈促加以喘而汗出，熱壅于膈，心肺受傷，胃氣不清可知，雖未成痞，而客氣微欲動膈矣。則無取桂枝之和營衛(wèi)，仿瀉心湯例用芩連，而加葛根鼓舞胃氣，以清散其邪，此有表有里，只宜清里之又一法也。

所以說葛根你要清楚的認識，至于葛根為什么用在解表，跟解表那么多相關(guān)性，桂枝加葛根湯也好，桂枝加麻黃再加葛根的葛根湯，都是（表證兼）缺少津液。這個項背強幾幾《黃帝內(nèi)經(jīng)病機十九條》里面講的諸痙項強皆屬于濕，這個痙病屬于濕。在《傷寒論》里痙病屬于濕嗎？好好想想這個問題。我認為不是濕，是有燥，或者說是有燥有濕，用葛根是為了養(yǎng)陰的生津的。

太陽病，發(fā)汗太多，因致痙。

瘡家雖身疼痛 不可發(fā)汗 發(fā)汗則痙。

夫風病，下之則痙，復發(fā)汗，必拘急?？马嵅骸疤柌。l(fā)汗太多因致痙，則痙之屬燥無疑也…若諸痙項強，皆屬于濕，愚嘗疑其為屬燥”。

《本經(jīng)》：甘平，消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。

《金匱要略》產(chǎn)后中風，發(fā)熱，面正赤 ，喘而頭痛，竹葉湯主之。（新產(chǎn)血虛、多出汗、喜中風，故令病痙；亡血復汗、寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便難。）

但是要注意，燥和濕并不是截然不兩立?！督饏T要略》里的剛痙講的是“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲做剛痙，葛根湯主之?！币郧拔艺J為是水多了導致的，（因為麻黃湯肯定是去寒水），后來（結(jié)合對燥的認識）我想是別的地方水多了但是這個地方水少了，要把濕和燥想明白，有燥的地方必然有濕，有濕的地方必然會有燥，只是它分布的部位不易樣，就像五苓散就像苓桂術(shù)甘湯，下邊濕上邊燥，（龍膽瀉肝湯、溫清飲、金水六君煎也都是燥濕共病），所以說燥和濕不要截然分開，覺得這個病不是濕就是燥。但是就這個局部項背強我認為是因為燥引起的，這是不是我提出的是尤在涇（此處應是柯韻伯）說的。教材有時候給的東西不一定對藥多看些書。

另外：表者汗之，然而表證汗解并不意味著葛根有解表之功，蔥豉湯加葛根而得汗。

        《素問·至真要大論》“陽加于陰謂之汗”。

        吳又可《溫疫論·內(nèi)壅不汗》“嘗見以大劑麻黃連進，一毫無汗，轉(zhuǎn)見煩躁者何耶？蓋發(fā)汗之理，自內(nèi)由中以達表，今里氣結(jié)滯，陽氣不能敷布于外，又安能氣液蒸蒸以達表…凡見表里分傳之證，務以乘氣先通其里，里氣一通，不待發(fā)散，多有自能汗解”。

        吳鞠通道“溫病亦喜汗解，最忌發(fā)汗…妙在導邪外出，俾營衛(wèi)氣血調(diào)和，自然得汗，不必強責其汗也”，即“得汗”區(qū)別于傷寒“發(fā)汗”。

        戴天章《廣瘟疫論》亦列舉四種得汗“一是里熱閉甚，用大承氣湯通里，里熱逐盡后“戰(zhàn)汗”而解；二是里熱燥甚，患者思涼水不得，一旦得到汗大出而解；三是平時氣虛，屢次發(fā)汗而不得汗，后在解表藥中加入一味人參，立即汗出而解；四是陰虛之人，用表藥無汗，給大劑滋陰生津藥后，汗出而解”。因而言“汗法不專在升表，而在乎通其郁閉，和其陰陽”。

孫寧整理