國醫(yī)大師丁櫻系河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，在治療蛋白尿方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將丁櫻治療小兒蛋白尿經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

蛋白尿是各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病的主要臨床表現(xiàn)之一，不但短期內(nèi)難以控制且易反復(fù)，即使一般癥狀好轉(zhuǎn)消失，尿蛋白也可長時(shí)間存在。部分患者隱匿起病，僅以蛋白尿?yàn)樵缙诒憩F(xiàn)，發(fā)病之初無其他任何自覺癥狀。蛋白尿尤其是大量蛋白尿危害甚篤，不僅能引起水腫、胸腹腔積液、營養(yǎng)不良、血栓形成等并發(fā)癥，而且能促進(jìn)腎小球硬化及腎纖維化，加速腎損害進(jìn)展。因此，積極治療蛋白尿、減少尿蛋白排泄，可以保護(hù)腎功能，防止腎小球硬化，延緩慢性腎衰進(jìn)展，從而改善患兒的預(yù)后。

證治分型

蛋白尿見于不同的腎臟疾病中，丁櫻常根據(jù)其伴隨的不同臨床表現(xiàn)，確立為以下數(shù)型進(jìn)行施治。

脾肺氣虛型臨床癥見面目浮腫、神疲乏力、面色萎黃、氣短懶言、易患感冒、食少納呆、自汗便溏、腰背酸軟，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕、苔白而潤，脈細(xì)弱無力，治以健脾補(bǔ)肺、益氣固表。方藥常選用玉屏風(fēng)散合參苓白術(shù)散或補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪20g，黨參12g，白術(shù)12g，茯苓12g，防風(fēng)6g，扁豆12g，山藥12g，薏苡仁12g，芡實(shí)9g，金櫻子9g，益母草12g，蘇葉6g，杏仁6g。自汗明顯者加浮小麥15g，生龍骨15g，生牡蠣15g；食少納呆加焦麥芽12g，焦神曲12g，焦山楂12g；腰背酸軟加杜仲9g，牛膝9g，續(xù)斷9g（以上劑量為6歲小兒用量，其他年齡適當(dāng)增減，下同）。

脾腎陽虛型臨床癥見神疲乏力、面色?白、畏寒肢冷、腰膝酸軟、納呆便溏，甚或五更泄瀉、小便頻數(shù)、夜尿頻繁、口淡不渴、手足不溫、足跟常痛，舌質(zhì)淡有齒痕、苔白滑，脈沉無力，治以健脾補(bǔ)腎、溫腎壯陽。常選右歸丸、無比山藥丸加減：黃芪20g，黨參12g，桑寄生12g，菟絲子12g，肉蓯蓉9g，巴戟天9g，懷牛膝9g，仙靈脾9g，山萸肉9g，澤瀉12g，熟地12g，茯苓12g，山藥12g，杜仲9g，芡實(shí)9g，金櫻子9g；夜間遺尿者加桑螵蛸12g，沙苑子12g；手足欠溫者加桂枝6g，細(xì)辛3g。

肝腎陰虛型臨床癥見五心煩熱、心煩急躁、潮熱盜汗、顴紅如妝、頭暈耳鳴、目睛干澀、視物不清、腰酸腰痛、咽干口渴、小便短少、可伴血尿、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，治以滋補(bǔ)肝腎、滋陰清熱。方藥常選用一貫煎合知柏地黃湯加減：知母9g，黃柏9g，生地12g，熟地12g，山藥12g，山萸肉9g，丹皮9g，地骨皮12g，土茯苓12g，澤瀉9g，當(dāng)歸9g，枸杞子12g，麥冬12g，川楝子6g，芡實(shí)9g。伴血尿者加女貞子12g，墨旱蓮12g，三七粉3g；咽痛者加凌霄花15g，冬凌草15g，桔梗6g。

氣陰兩虛型臨床癥見神疲懶言、氣短乏力、食少納差、腰痛腿軟、顴紅盜汗、手足心熱、口渴欲飲、蛋白尿時(shí)輕時(shí)重、勞累后加重、大便干結(jié)、咽痛咽紅，舌質(zhì)略紅、苔薄，脈細(xì)弱無力，治以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益脾腎。常以參芪地黃湯合生脈飲加減：太子參12g，生黃芪20g，菟絲子12g，桑寄生12g，麥冬12g，五味子6g，生地12g，山萸肉9g，山藥12g，丹皮9g，茯苓12g，澤瀉9g，旱蓮草12g，益母草12g。咽部不適加凌霄花15g，木蝴蝶6g。

陰陽兩虛型臨床癥見精神困倦、食少乏力、面色?白、畏寒肢冷、腰膝酸軟、手足心熱、渴欲飲水、小便短少，舌淡紅少苔、胖潤有齒痕，脈象沉細(xì)無力，治以陰陽雙補(bǔ)、調(diào)補(bǔ)脾腎，常以地黃飲子加減：生熟地各12g，麥冬12g，石斛9g，五味子6g，巴戟天9g，附子6g，桂枝6g，茯苓12g，山藥12g，山萸肉9g，肉蓯蓉12g，枸杞子9g，菟絲子12g，知母9g，丹皮9g。腰膝酸軟加懷牛膝9g，杜仲9g；食欲不振加炒麥芽12g，炒神曲12g，焦山楂12g。

肝郁不舒型臨床癥見肢體浮腫、胸脅竄痛、少腹脹悶、胸悶喜太息、情志抑郁、心煩易怒、易發(fā)脾氣、欲臥不能臥、欲行不能行、食欲不振，女孩乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)，舌淡苔白，脈弦。各種腎臟疾病長期蛋白尿經(jīng)久不消，對(duì)兒童常產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，致肝氣不舒、肝氣抑郁。治以疏肝解郁、行氣利水，常以逍遙散或柴胡疏肝散加減：柴胡9g，白芍12g，當(dāng)歸9g，白術(shù)12g，茯苓12g，薄荷6g，香附子9g，川芎9g，陳皮9g，益母草12g，生姜6g，甘草6g。無名煩躁者加合歡花12g，佛手12g；失眠多夢者加炒棗仁12g，柏子仁12g。

風(fēng)邪外感型臨床癥見發(fā)熱、惡寒或惡風(fēng)、面目浮腫、咳嗽、鼻塞流涕、咽部不適，有風(fēng)寒、風(fēng)熱之分。風(fēng)寒外感者痰白而稀常流清涕、咽部不紅、口淡不渴，舌質(zhì)淡，苔薄白、脈浮緊；風(fēng)熱外感者痰黃而稠，常流濁涕，咽紅咽痛、喉蛾腫大、心煩口渴、小便短赤、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈浮緩而數(shù)。風(fēng)寒外感者治以散寒解表、宣肺利水，方選三拗湯合防己茯苓湯加減：麻黃6g，杏仁9g，漢防己9g，黃芪20g，茯苓12g，桂枝6g，蘇葉9g，防風(fēng)9g，益母草12g，生姜6g，甘草6g，大棗5枚。風(fēng)熱外感者，方選銀翹散加減：金銀花15g，連翹15g，荊芥9g，薄荷6g，牛蒡子9g，桔梗6g，蘆根15g，淡竹葉12g，蟬衣6g，僵蠶9g，甘草6g，車前草15g，貓爪草15g。咽喉腫痛加蒲公英15g，貓爪草15g。

濕熱內(nèi)蘊(yùn)型臨床癥見肢體困重、脘腹脹滿、胸悶不饑、心胸?zé)帷⒖诳嗫谀?、口渴不欲飲、腰酸腰痛、皮膚癤腫、小便短赤、大便黏滯不爽，舌尖紅、苔黃厚或黃膩，脈濡緩，治宜清利濕熱、解毒清熱。三仁湯合四妙散加減：薏苡仁12g，土茯苓12g，滑石15g，杏仁9g，法半夏6g，厚樸6g，白豆蔻6g，竹葉12g，通草6g，萆薢12g，石韋12g。皮膚癤腫、瘡瘍者，常合用五味消毒飲；若有小便頻急、灼熱澀痛者，多合用八正散加減。

瘀血阻滯型臨床癥見肢體浮腫、面色晦暗或面色灰滯、唇甲紫紺、肌膚甲錯(cuò)、腰部疼痛、疼有定處、痛處拒按，按之痛甚，輕則俯仰不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑、苔白，脈澀，治以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。方選血府逐瘀湯加減：川芎9g，當(dāng)歸9g，赤芍12g，生地12g，桃仁9g，紅花6g，枳殼9g，桔梗6g，柴胡9g，川牛膝9g，丹參15g，雞血藤15g，三七粉3g，益母草12g。

治療特色

別具一格，從肝論治丁櫻認(rèn)為，各種腎臟疾病所致的蛋白尿日久難消，宜從肝論治，靈活應(yīng)用調(diào)肝的藥物，使肝氣得舒、疏泄功能正常，常能獲得佳效。水腫、蛋白尿的發(fā)病，一般認(rèn)為與肺脾腎的關(guān)系最為密切，丁櫻在研究和臨床中發(fā)現(xiàn)，與肝的關(guān)系亦至關(guān)重要。如前所論，肝腎同源，肝氣的疏泄功能正常，精微物質(zhì)才能封藏于腎而不外泄，若肝失疏泄、肝氣郁滯則會(huì)影響津液的輸布及精微物質(zhì)的封藏，而致津液停滯、精微物質(zhì)流失，從而導(dǎo)致水腫及蛋白尿的發(fā)生。除了肝的功能失調(diào)直接導(dǎo)致蛋白尿的發(fā)生之外，肝臟還通過與肺脾腎的廣泛聯(lián)系影響水津的代謝，影響精微物質(zhì)的敷布、統(tǒng)攝及封藏。肝臟功能失調(diào)常致肺脾腎功能失調(diào)，使水液不循常道，精微物質(zhì)下泄，是水腫、蛋白尿發(fā)生的重要機(jī)制。各種腎臟疾病、長期水腫蛋白尿經(jīng)久不消，對(duì)兒童常產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，致肝氣不舒、肝氣抑郁，直接或間接影響腎的蟄藏，往往使病情加重或經(jīng)久不愈。因此，丁櫻在治療水腫及蛋白尿時(shí)，非常重視對(duì)肝的調(diào)理，以復(fù)其疏泄之職。對(duì)肝氣郁滯者，常辨證加入柴胡、香附子、合歡皮；肝陽上亢者，常加入天麻、鉤藤、川牛膝；肝膽濕熱者，常加入柴胡、黃芩、龍膽草等。還特別強(qiáng)調(diào)心理療法，使患兒心情舒暢，忘掉疾病所帶來的痛苦，對(duì)腎系疾病的恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用。

善用藤藥，暢通腎絡(luò)各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病蛋白尿，往往反復(fù)發(fā)作，或長時(shí)間不消失、病程長、容易復(fù)發(fā)、纏綿難愈。中醫(yī)學(xué)有“久病入絡(luò)之說”，認(rèn)為邪入絡(luò)脈是造成病變遷延難愈的主要病機(jī)。外感六淫及水濕、濕熱及瘀血等病邪，久居體內(nèi)、阻遏氣血，使氣血不暢、腎絡(luò)瘀阻、絡(luò)脈瘀滯不通，是導(dǎo)致水腫、蛋白尿經(jīng)久不消，甚至出現(xiàn)腎功能衰竭的關(guān)鍵所在。因此，小兒腎系疾病特別是蛋白尿久不緩解的患兒，治療上給予通經(jīng)活絡(luò)、祛除絡(luò)中病邪，使腎絡(luò)通暢，是治療蛋白尿的重要治法。丁櫻認(rèn)為病久之邪，深入于絡(luò)，腎絡(luò)不通，非一般活血藥物所能暢通，故有絡(luò)邪易入難出之謂。通過多年臨床實(shí)踐，觀察到藤類藥物常能夠深入絡(luò)脈，暢通腎絡(luò)，逐出滯留其間的病邪。《本草便讀》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。”藤蔓之屬，纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò)，無所不至，為通絡(luò)之佳品，臨床常辨證使用雷公藤、忍冬藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、雞血藤等藤類藥品。對(duì)于外感風(fēng)邪、伏于腎絡(luò)，每遇外感誘發(fā)或加重者，常用青風(fēng)藤、海風(fēng)藤以祛風(fēng)通絡(luò)，除腎絡(luò)伏風(fēng)；濕熱內(nèi)蘊(yùn)、阻于腎絡(luò)者，以忍冬藤、絡(luò)石藤清熱利濕、解毒通絡(luò)；瘀血阻滯、腎絡(luò)不通者，以紅藤祛瘀活血、化瘀通絡(luò)；病程日久耗傷氣血，血虛致瘀阻于腎絡(luò)者，以雞血藤、首烏藤養(yǎng)血補(bǔ)血、活血通絡(luò)。雷公藤為所有藤類藥物的代表，常應(yīng)用于各種證型之中。現(xiàn)代研究認(rèn)為，雷公藤具有較強(qiáng)的抗炎、抗自由基、抗氧化及免疫抑制作用，對(duì)免疫介導(dǎo)的腎小球疾病可發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，因而可減輕腎臟病理改變，減輕蛋白尿。

活血化瘀，貫穿始末腎病患兒由于肝臟合成有關(guān)凝血的物質(zhì)增加，抗凝血酶Ⅲ自尿中丟失，血漿纖溶酶原活性下降，高脂血癥時(shí)，血黏稠度增加、血小板聚集性增強(qiáng)，感染或血管壁損傷，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，皮質(zhì)激素的應(yīng)用促進(jìn)高凝，利尿劑的應(yīng)用致血液濃縮等多種因素，導(dǎo)致患兒普遍存在明顯的高凝狀態(tài)。腎病高凝狀態(tài)屬于中醫(yī)瘀血范疇，同前所述，腎病形成瘀血的病理環(huán)節(jié)很多，瘀阻腎絡(luò)、精流不暢從而形成蛋白尿，并使之頑固難消。瘀血是導(dǎo)致腎病蛋白尿纏綿難愈、反復(fù)難消的重要病理因素。瘀血化水，水病累血，相互影響，存在于腎病的整個(gè)病程之中，因此，丁櫻強(qiáng)調(diào)活血化瘀應(yīng)貫穿腎系疾病蛋白尿治療的始終。常在辨證施治的基礎(chǔ)上，全程加入活血化瘀藥物，常選藥物有當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、丹皮、赤芍、川芎、澤蘭、益母草等；尿血者以三七、蒲黃炭、茜草為佳，化瘀止血、止血而不留瘀；瘀血重者，給予水蛭、虻蟲、制大黃破血逐瘀；血中膽固醇過高，高凝血瘀者喜用既有消肉食積滯又有活血化瘀功效的生山楂；氣滯血瘀者常加入既有活血又有行氣作用的郁金、三棱、莪術(shù)等。臨床研究亦證實(shí)，活血化瘀藥能夠改善患者的高凝傾向，抑制腎病病理改變，并可明顯提高腎病蛋白尿的緩解率，縮短緩解時(shí)間，減少復(fù)發(fā)率。（都修波 閆永彬  河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院）

（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）