更新要點(diǎn)1——增加血管結(jié)構(gòu)理念相關(guān)技術(shù)《更新版CTOCC推薦路徑》建議，當(dāng)閉塞病變近段解剖結(jié)構(gòu)不明，無法進(jìn)行IVUS指導(dǎo)或IVUS指導(dǎo)失敗時(shí)，可以采用血管結(jié)構(gòu)理念相關(guān)技術(shù)使導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入CTO體部，然后根據(jù)閉塞病變的遠(yuǎn)段解剖結(jié)構(gòu)特征和有無可利用的側(cè)支循環(huán)選擇ADR和（或）RDR技術(shù)。—— 理論基礎(chǔ)·血管結(jié)構(gòu)理念 ——從解剖上來講，冠脈血管可分為內(nèi)彈力膜、中膜、外彈力膜及外膜等多層結(jié)構(gòu)。CTO介入治療過程中，導(dǎo)引鋼絲的位置有時(shí)難以精準(zhǔn)判斷，研究顯示，即使冠脈造影確認(rèn)導(dǎo)引鋼絲從真腔至真腔，但I(xiàn)VUS檢查卻發(fā)現(xiàn)對(duì)于超過1/4（RWE）以上的病例，其導(dǎo)引鋼絲并不位于傳統(tǒng)意義上的真腔。事實(shí)上，如果導(dǎo)引鋼絲位于內(nèi)彈力膜以內(nèi)，那么其既有可能位于傳統(tǒng)意義上的真腔，也有可能位于斑塊內(nèi)。因此，CTO學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟（CTO ARC）建議不再使用如下不太精確的術(shù)語(yǔ)：“Subintimal（內(nèi)膜下）”、“Sub-adventitial（外膜內(nèi)）”、“Intramural（壁內(nèi)）”、“Extramural（壁外）”、“True lumen（真腔）”、“False lumen（假腔）”?！鞍邏K內(nèi)”和“內(nèi)膜下”再通的概念目前已被廣大術(shù)者接受，并在很大程度上取代了“真腔”和“假腔”概念。臨床中，“True lumen（真腔）”與“False lumen（假腔）僅用于描述器械在CTO近端和遠(yuǎn)端纖維帽位置時(shí)使用，一般在確認(rèn)導(dǎo)引鋼絲位置時(shí)，尤其在處于CTO病變體部的情況下，往往可采用斑塊內(nèi)、斑塊外進(jìn)行描述。以上術(shù)語(yǔ)的變化反映了當(dāng)前對(duì)閉塞病變病理認(rèn)識(shí)的深入，體現(xiàn)了“血管結(jié)構(gòu)”的理念，即外膜內(nèi)空間仍然是血管結(jié)構(gòu)的一部分。
血管結(jié)構(gòu)
真vs.“假”腔
斑塊內(nèi)、斑塊外
—— 血管結(jié)構(gòu)理念相關(guān)技術(shù) ——
在血管結(jié)構(gòu)理念的基礎(chǔ)上，逐漸形成了一系列的技術(shù)，主要包括強(qiáng)力曲節(jié)導(dǎo)引鋼絲技術(shù)（Power Knuckle）、穿刺-曲節(jié)導(dǎo)引鋼絲技術(shù)（Scratch and Go）、球囊輔助內(nèi)膜下再入真腔技術(shù)（balloon assisted subintimal entry，BASE）、邊支球囊輔助內(nèi)膜下再入真腔技術(shù)（Side-BASE）、強(qiáng)力穿刺技術(shù)（Power Puncture）、雙腔微導(dǎo)管支撐下穿刺技術(shù)（Dual Lumen Microcatheter Support Puncture）等。這些技術(shù)的核心均為Knuckle導(dǎo)引鋼絲，通過Knuckle導(dǎo)引鋼絲后再往前推送，在很大程度上可保證導(dǎo)引鋼絲位于血管結(jié)構(gòu)內(nèi)。
強(qiáng)力曲節(jié)導(dǎo)引鋼絲技術(shù)
強(qiáng)力曲節(jié)導(dǎo)引鋼絲技術(shù)：為增加Knuckling導(dǎo)引鋼絲的推送力，可以使用合適大小的球囊錨定微導(dǎo)管（球囊直徑：靶血管直徑=1:1）。
穿刺-曲節(jié)導(dǎo)引鋼絲技術(shù)
穿刺-曲節(jié)導(dǎo)引鋼絲技術(shù)：A——選擇穿透力強(qiáng)的導(dǎo)引鋼絲：CP 12、Gaia 2/3，或Hornet 14；頭端塑形：90°、2-3 mm；為避免穿孔，導(dǎo)引鋼絲僅進(jìn)入近端血管壁1-2 mm；沿導(dǎo)引鋼絲將微導(dǎo)管送入血管壁（越短越好，通常1 mm）；建議送入微導(dǎo)管前，正向造影以確保導(dǎo)引鋼絲未導(dǎo)致穿孔。B——選擇多聚合物涂層導(dǎo)引鋼絲例如：Fielder XT、Fighter、Pilot 200或Mongo；Knuckle：傘柄樣塑形，只推送不旋轉(zhuǎn)。
球囊輔助內(nèi)膜下再入真腔技術(shù)
球囊輔助內(nèi)膜下再入真腔技術(shù)：A——稍大球囊（球囊：目標(biāo)節(jié)段=1.1:1或1.2:1）沿工作導(dǎo)絲送至目標(biāo)節(jié)段，以10-14 atm擴(kuò)張。B——近端夾層形成后，多聚物涂層導(dǎo)引鋼絲及微導(dǎo)管送至近端纖維帽處。C——只推送，不旋轉(zhuǎn)形成袢環(huán)。
邊支球囊輔助內(nèi)膜下再入真腔技術(shù)
邊支球囊輔助內(nèi)膜下再入真腔技術(shù)：A——合適大小球囊（球囊：分支血管1:1）部分送至分支血管，命名壓擴(kuò)張使近端纖維帽出現(xiàn)夾層。B——球囊擴(kuò)張的同時(shí)，使用多聚物涂層導(dǎo)引鋼絲進(jìn)行Knuckling技術(shù)。C——Knuckling技術(shù)：只推送，不旋轉(zhuǎn)。
Carlino Method
Carlino Method：微導(dǎo)管進(jìn)入近端纖維帽或血管壁后，在X線指引下，使用小注射器（通常2-3 ml）輕柔注射少量（0.5-1.0 ml）對(duì)比劑。
雙腔微導(dǎo)管支撐下穿刺技術(shù)
雙腔微導(dǎo)管支撐下穿刺技術(shù)：雙腔微導(dǎo)管可以增強(qiáng)第二根導(dǎo)引鋼絲的穿透力、拉直近段血管、便于交換導(dǎo)引鋼絲。
更新要點(diǎn)2——增加主動(dòng)迎客技術(shù)（AGT）《更新版CTOCC推薦路徑》建議，當(dāng)導(dǎo)引鋼絲體外化過程中遇到逆向?qū)б摻z送入正向指引導(dǎo)管困難，建議及早采用AGT，即以延伸導(dǎo)管、子母導(dǎo)管正向迎接逆向?qū)б摻z進(jìn)入正向指引導(dǎo)管。為提高逆向?qū)б摻z通過閉塞病變的成功率，提高逆向?qū)б摻z進(jìn)入正向指引導(dǎo)管的效率，葛均波院士提出了AGT技術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)便是針對(duì)逆向CTO PCI治療“最后一公里”給出的系統(tǒng)性的解決方法。AGT既可以提高手術(shù)效率、保證手術(shù)成功率，同時(shí)又能在最大程度上避免近段血管損傷。當(dāng)進(jìn)行反向CART技術(shù)時(shí)，AGT技術(shù)的具體步驟如下：1）將逆向?qū)Ыz推進(jìn)閉塞段內(nèi)；2）在正向指引導(dǎo)管內(nèi)準(zhǔn)備延長(zhǎng)導(dǎo)管或子母導(dǎo)管及尺寸合適的球囊；3）正向以球囊擴(kuò)張閉塞段；4）沿球囊導(dǎo)管推送延長(zhǎng)導(dǎo)管或子母導(dǎo)管，必要時(shí)可采用球囊錨定技術(shù)，盡可能深插延長(zhǎng)導(dǎo)管或子母導(dǎo)管；5）操控逆向?qū)Ыz通過閉塞段并送入正向延長(zhǎng)導(dǎo)管或子母導(dǎo)管內(nèi)。AGT技術(shù)——A：逆向?qū)б摻z和微導(dǎo)管通過側(cè)支血管到達(dá)閉塞病變遠(yuǎn)段；B：正向送入延長(zhǎng)導(dǎo)管，操控逆向?qū)б摻z進(jìn)入正向延長(zhǎng)導(dǎo)管內(nèi)。
AGT技術(shù)—— A：逆向?qū)б摻z和微導(dǎo)管通過側(cè)支血管到達(dá)閉塞病變遠(yuǎn)段；B：正向送入延長(zhǎng)導(dǎo)管，操控逆向?qū)б摻z進(jìn)入正向延長(zhǎng)導(dǎo)管內(nèi)
更新要點(diǎn)3——細(xì)化微導(dǎo)管無法通過側(cè)支血管后的解決方案《更新版CTOCC推薦路徑》建議，當(dāng)微導(dǎo)管無法通過側(cè)支血管時(shí)，術(shù)者可以考慮更換不同類型微導(dǎo)管、聯(lián)合使用增加指引導(dǎo)管支撐力的器械、小球囊低壓力擴(kuò)張間隔支側(cè)支血管等方法。如聯(lián)合應(yīng)用上述方法后仍無法奏效，可進(jìn)一步考慮更換側(cè)支血管、更換治療策略等方法。
在CTO逆向介入治療中，當(dāng)導(dǎo)引鋼絲通過側(cè)支血管后，有時(shí)會(huì)遇到微導(dǎo)管無法通過側(cè)支血管的情況，如果微導(dǎo)管無法通過側(cè)支血管，將會(huì)使后續(xù)治療非常困難，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。從《更新版CTOCC推薦路徑》來看，微導(dǎo)管無法通過側(cè)支血管時(shí)的處理流程，可簡(jiǎn)言之為“三更換一聯(lián)合”：更換器械、更換側(cè)支血管、更換治療策略，聯(lián)合使用其他增加指引導(dǎo)管支撐力的方法。
微導(dǎo)管無法通過側(cè)支血管時(shí)的處理策略
當(dāng)微導(dǎo)管無法通過遠(yuǎn)端纖維帽或閉塞病變時(shí)，具體處理策略可分為兩大類情況：1）“逆向?qū)б摻z已通過CTO病變進(jìn)入正向指引導(dǎo)管內(nèi)”——可選擇將球囊送入正向指引導(dǎo)管內(nèi)，錨定逆向?qū)б摻z頭端，然后推送微導(dǎo)管；或逆向送入延伸指引導(dǎo)管；或錨定逆向指引導(dǎo)管，增加逆向指引導(dǎo)管支撐力。如果上述方法均不奏效，可選擇更換不同類型微導(dǎo)管，或進(jìn)行微導(dǎo)管對(duì)吻抑或Tip-in技術(shù)。2）“逆向?qū)б摻z未通過CTO病變抑或未進(jìn)入正向指引導(dǎo)管內(nèi)”——可選擇采用增加逆向?qū)Ч苤瘟Φ姆椒?，包括逆向送入延伸指引?dǎo)管、錨定逆向指引導(dǎo)管、選用支撐力強(qiáng)的逆向?qū)Ыz。如果仍失敗，可進(jìn)一步采用更換微導(dǎo)管抑或逆向Carlino方法。需注意，以上所有的方法均可稱之為“穿行（Go Through）”技術(shù)，但臨床中也會(huì)遇到一些極端病例，尤其對(duì)于嚴(yán)重迂曲鈣化的病例，“穿行”技術(shù)并不可行，需選擇繞行（Go Around）處理，也就是可采用CTO修飾技術(shù)如外擠壓技術(shù)，但如果逆向微導(dǎo)管仍無法通過CTO病變，可在逆向?qū)б摻z的指引下進(jìn)行易化ADR，甚至可以采用投資技術(shù)。
微導(dǎo)管無法通過遠(yuǎn)端纖維帽或閉塞病變時(shí)的處理策略
CTO逆向介入治療時(shí)如何順利攻克遠(yuǎn)端纖維帽，是廣大臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)，策略轉(zhuǎn)換相關(guān)要點(diǎn)為：1）“CTO遠(yuǎn)端纖維帽解剖結(jié)構(gòu)不明”——無論是否合并較大分支血管（距遠(yuǎn)端纖維帽5 mm內(nèi)），均可選擇借助雙腔微導(dǎo)管行逆向強(qiáng)力穿刺，也可采用逆向Carlino法、逆向Knuckle抑或逆向Scratch&Go。2）“CTO遠(yuǎn)端纖維帽解剖結(jié)構(gòu)清晰”——如果CTO體部走行路徑不明或/和嚴(yán)重迂曲鈣化，這種情況下一旦逆向?qū)б摻z升級(jí)失敗，可采用逆（正）向Knuckle，必要時(shí)也可采用逆（正）向Carlino法。需注意，在上述方法之后均需行反向CART技術(shù)。如果反向CART技術(shù)失敗，可采用易化ADR技術(shù)或投資技術(shù)，但如果反向CART技術(shù)后主要分支血管受累或閉塞，則需要觀察受累血管內(nèi)徑，如果較大可選擇采用正向介入治療以開通閉塞分支血管，當(dāng)然有條件下也可采用分支血管ADR技術(shù)，事實(shí)上臨床中較多術(shù)者會(huì)選擇采取二次逆向介入治療以開通閉塞分支血管。
逆向如何攻克遠(yuǎn)端纖維帽
更新要點(diǎn)4——增加投資技術(shù)（Investment Technique）《更新版CTOCC推薦路徑》建議，如遇CTO病變開通失敗，或?qū)б摻z經(jīng)長(zhǎng)段內(nèi)膜下進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔，術(shù)者認(rèn)真權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)后為提高再次手術(shù)成功率或避免置入較多支架、減少圍術(shù)期心肌梗死等不良事件發(fā)生，投資技術(shù)是一種可選的應(yīng)對(duì)策略。內(nèi)膜下斑塊修飾（SPM）后不建議立即置入支架，“投資技術(shù)”=CTO修飾技術(shù)+延緩置入支架，SPM后延緩8-12周為廣大臨床醫(yī)師所認(rèn)可，但最佳延緩時(shí)間仍在進(jìn)一步觀察中。投資技術(shù)的核心是選擇合適大小的球囊在閉塞段內(nèi)擴(kuò)張，也即內(nèi)膜下斑塊修飾從而改變閉塞段解剖結(jié)構(gòu)。但目前圍繞開展CTO投資技術(shù)應(yīng)使用何種尺寸的球囊，1.0 mm、1.25 mm、2.0 mm抑或如歐美國(guó)家那般采用更大尺寸的球囊，不同術(shù)者往往持不同看法。一般而言，在確保導(dǎo)引鋼絲位于血管真腔內(nèi)的情況下，為恢復(fù)前向血流，可選擇使用與遠(yuǎn)端血管直徑相匹配或略低一些的球囊進(jìn)行擴(kuò)張，更多時(shí)候會(huì)使用2.0 mm球囊。另外，臨床中部分術(shù)者也會(huì)嘗試使用藥物涂層球囊行CTO投資技術(shù)，但在這方面尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)予以支持。
從與CTO修飾技術(shù)相關(guān)循證證據(jù)來看，CTO修飾技術(shù)的采用有利于提高二次手術(shù)成功率、改善患者生活質(zhì)量，減少支架數(shù)量及長(zhǎng)度。但目前CTO修飾技術(shù)相關(guān)循證證據(jù)尚不足，且多為小規(guī)模的回顧性分析、個(gè)案報(bào)道，需注意與該技術(shù)相關(guān)的不確定因素較多，主要包括愈合程度、解剖形態(tài)、再次閉塞發(fā)生率、最佳二次手術(shù)時(shí)間、球囊大小等。亦需注意，行CTO修飾后，有時(shí)二次手術(shù)更為挑戰(zhàn)，且約3%比例患者可能會(huì)發(fā)生血管穿孔等并發(fā)癥。因此在選擇采用CTO修飾技術(shù)前，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊與風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于患者獲益極為重要。更新要點(diǎn)5—明確終止手術(shù)的條件手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、大劑量對(duì)比劑的應(yīng)用以及長(zhǎng)時(shí)間的放射暴露等因素都可能增加CTO-PCI并發(fā)癥發(fā)生率。《更新版CTOCC推薦路徑》建議，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，且手術(shù)仍無明顯進(jìn)展時(shí)，術(shù)者應(yīng)考慮終止手術(shù)：（1）手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)；（2）對(duì)比劑用量超過4倍估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）；（3）放射劑量超過5 Gy（Air Kerma）。
綜上所述，《更新版CTOCC推薦路徑》在2018版推薦路徑基礎(chǔ)上作出了如上5項(xiàng)更新，在當(dāng)前CTO-PCI新技術(shù)理念及臨床證據(jù)不斷涌現(xiàn)的背景下，對(duì)于培訓(xùn)及指導(dǎo)CTO-PCI術(shù)者成長(zhǎng)，并促進(jìn)其提高手術(shù)成功率、保障手術(shù)安全性以及改善臨床預(yù)后有著重要的指導(dǎo)意義。希望隨著《更新版CTOCC推薦路徑》在國(guó)內(nèi)范圍內(nèi)的大力推廣，能夠?yàn)榻槿脶t(yī)師提高CTO治療水平助一臂之力，為改善冠心病患者生活質(zhì)量和長(zhǎng)期預(yù)后，以及推進(jìn)介入治療事業(yè)步入新臺(tái)階做出貢獻(xiàn)。
（2018版）CTOCC CTO-PCI推薦路徑流程圖
（更新版）CTOCC CTO-PCI推薦路徑流程圖
