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2018年中國冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療俱樂部（chronic total occlusion club，China，CTOCC）發(fā)布了《中國冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑》（以下簡《2018版CTOCC推薦路徑》），《2018版CTOCC推薦路徑》強(qiáng)調(diào)策略的及時轉(zhuǎn)化，既體現(xiàn)了亞太地區(qū)的平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)、IVUS指導(dǎo)技術(shù)等特色，又融合了歐美地區(qū)ADR技術(shù)理念。發(fā)布后2年多的時間里，《2018版CTOCC推薦路徑》，在全國范圍得到大力推廣，在提高CTO-PCI手術(shù)成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率的同時，也在一定程度上推進(jìn)了我國CTO-PCI的規(guī)范化進(jìn)程（筆者的CTO PCI水平也因此突飛猛進(jìn)）。與此同時，CTO-PCI新技術(shù)理念、臨床證據(jù)也在不斷涌現(xiàn)。中國CTO俱樂部（CTOCC）在2018版推薦路徑基礎(chǔ)上作了5項(xiàng)更新形成了《中國冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑更新》（以下簡稱《更新版CTOCC推薦路徑》，圖1）。 亞太和歐洲CTO俱樂部關(guān)于CTO PCI的路徑分別在2017年和2019年發(fā)布過，本次路徑更新給全世界展示了CTO PCI最新的中國智慧。該更新除了在《中國介入心臟病雜志》發(fā)表外，還在《Cardiology plus》刊出，Cardiology plus還專門請人為CTO PCI畫了當(dāng)期的封面（圖2）。 下面就更新的5個要點(diǎn)結(jié)合中英文資料進(jìn)行簡要解讀，由于中英文版本這5個要點(diǎn)的順序不一樣，個人覺得按照英文版順序較佳。 一、血管結(jié)構(gòu)理念相關(guān)技術(shù) “斑塊內(nèi)”和“內(nèi)膜下”再通的概念已被 廣大術(shù)者接受，并在很大程度上取代了“真腔”和“假腔”概念。這些術(shù)語的變化反映了當(dāng)前對閉塞病變病理認(rèn)識的深入，體現(xiàn)了“血管結(jié)構(gòu)”的理念，即外膜內(nèi)空間仍然是血管結(jié)構(gòu)的一部分。 《更新版CTOCC推薦路徑》建議，當(dāng)閉塞病變近段解剖結(jié)構(gòu)不明，無法進(jìn)行IVUS指導(dǎo)或IVUS指導(dǎo)失敗時，可以采用血管結(jié)構(gòu)理念相關(guān)技術(shù)使導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入CTO體部，如強(qiáng)力曲節(jié)導(dǎo)引鋼絲技術(shù)（Power Knuckle）、穿刺-曲節(jié)導(dǎo)引鋼絲技術(shù)（Scratch and Go）、球囊輔助內(nèi)膜下再入真腔技術(shù)（balloon assisted subintimal entry，BASE）、邊支球囊輔助內(nèi)膜下再入真腔技術(shù)（Side-BASE）、強(qiáng)力穿刺技術(shù)（Power Puncture）、雙腔微導(dǎo)管支撐下穿刺技術(shù)（Dual Lumen Microcatheter Support Puncture）等，然后根據(jù)閉塞病變的遠(yuǎn)段解剖結(jié)構(gòu)特征和有無可利用的側(cè)支循環(huán)選擇ADR和（或）RDR技術(shù)。部分患者也可以直接進(jìn)行逆向介入治療。 英文版里特意增加了針對CTO近端模糊不清策略和幾個技術(shù)的示意圖。 圖3、CTO近段模糊不清的策略。除了IVUS指導(dǎo)和逆向?qū)Ыz技術(shù)在，可以采取纖維帽移動技術(shù)（Move the Cap），然后再嘗試ADR或逆向?qū)Ыz技術(shù)。 圖4、強(qiáng)力曲節(jié)導(dǎo)引鋼絲技術(shù)（Power Knuckle）示意圖 圖5、強(qiáng)力曲節(jié)導(dǎo)引鋼絲技術(shù)（Power Knuckle）示意圖。 圖6、雙腔微導(dǎo)管支撐下穿刺技術(shù)（Dual Lumen Microcatheter Support Puncture）。 圖7、球囊輔助內(nèi)膜下再入真腔技術(shù)（balloon assisted subintimal entry，BASE）示意圖。 圖8、葛雷教授提供的一個使用BASE技術(shù)的病例。 圖9、邊支球囊輔助內(nèi)膜下再入真腔技術(shù)（Side-BASE）
圖10、Carlino技術(shù)（中文版沒有提及）。 ? 《更新版CTOCC推薦路徑》還建議術(shù)者在應(yīng)用血管結(jié)構(gòu)理念相關(guān)技術(shù)之前，應(yīng)認(rèn)真考量是否會累及較大分支血管，增加不良心臟事件發(fā)生率。 二、細(xì)化微導(dǎo)管無法通過側(cè)支血管后的解決方案 《更新版CTOCC推薦路徑》建議，當(dāng)微導(dǎo)管無法通過側(cè)支血管時，術(shù)者可以選擇：更換不同類型微導(dǎo)管、聯(lián)合使用增加指引導(dǎo)管支撐力的器械、小球囊低壓力擴(kuò)張間隔支側(cè)支血管。如聯(lián)合應(yīng)用上述方法后仍無法奏效，可進(jìn)一步考慮更換側(cè)支血管、更換治療策略等方法。在某些情況下，術(shù)者可以嘗試導(dǎo)引鋼絲對吻技術(shù)或改良的微導(dǎo)管對吻技術(shù)，或者在逆向?qū)б摻z的指引下進(jìn)行Stingray-ADR技術(shù)。采用該方案可使微導(dǎo)管通過側(cè)支血管成功率提升至95%以上。 三、主動迎接技術(shù)（active greeting technique，AGT） 這是葛均波院士率先提出來的一種高效正逆向連接技術(shù)，寫入了這次路徑更新?！陡掳鍯TOCC推薦路徑》建議，當(dāng)導(dǎo)引鋼絲體外化過程中遇到逆向?qū)б摻z送入正向指引導(dǎo)管困難，建議及早采用AGT，即以延伸導(dǎo)管、子母導(dǎo)管正向迎接逆向?qū)б摻z進(jìn)入正向指引導(dǎo)管。AGT既可以提高手術(shù)效率、保證手術(shù)成功率，同時又能在最大程度上避免近段血管損傷。 AGT可與當(dāng)代逆向介入治療技術(shù)靈活配合。在擬行反向控制性正向和逆向?qū)б摻z內(nèi)膜下尋徑（reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，reverse-CART）技術(shù)時，AGT的操作步驟如下：（1）操控逆向?qū)б摻z進(jìn)入閉塞段；（2）在正向指引導(dǎo)管內(nèi)準(zhǔn)備延伸導(dǎo)管或子母導(dǎo)管以及合適大小的球囊；（3）經(jīng)正向?qū)б摻z于閉塞段行球囊擴(kuò)張；（4）運(yùn)用球囊錨定，盡可能前送延伸導(dǎo)管或子母導(dǎo)管；（5）操控逆向?qū)б摻z進(jìn)入正向延伸導(dǎo)管或子母導(dǎo)管內(nèi)。在擬行逆向?qū)б摻z通過技術(shù)時，AGT的操作步驟如下：（1）操控逆向?qū)б摻z通過閉塞段；（2）盡可能前送延伸導(dǎo)管或子母導(dǎo)管；（3）操控逆向?qū)б摻z進(jìn)入正向延伸導(dǎo)管或子母導(dǎo)管內(nèi)。
圖11、主動迎接技術(shù)（active greeting technique，AGT） 四、投資技術(shù)（investment procedures） 在當(dāng)代CTO-PCI術(shù)中，部分患者需要使用DART。但在有些情況下，導(dǎo)引鋼絲不能成功進(jìn)入遠(yuǎn)段血管真腔從而導(dǎo)致手術(shù)失敗，或即便進(jìn)入遠(yuǎn)段血管真腔，但長段內(nèi)膜下貫通可能導(dǎo)致較大分支血管閉塞。因此，為提高手術(shù)成功率，或?yàn)楸苊庵萌敫嘀Ъ?、影響較大分支血管，6~8周后擇期再次嘗試介入治療可能會得到更好的結(jié)果，也即投資技術(shù)。投資技術(shù)的核心是選擇合適大小的球囊在閉塞段內(nèi)擴(kuò)張，也即內(nèi)膜下斑塊修飾（subintimal plaque modification，SPM）從而改變閉塞段解剖結(jié)構(gòu)，旨在提高再次介入治療時手術(shù)成功率。 晨讀在2019年介紹過Allison B.的一篇文章，文章建議CTO PCI路徑上把內(nèi)膜下斑塊修飾技術(shù)（SPM）提到比較重要的位置，稱之為Hybrid 2.0版。也就是當(dāng)在原來路徑基礎(chǔ)上出現(xiàn)終止手術(shù)閾值或其它操作風(fēng)險很大時，有SPM條件的，建議SPM后下臺，2-4個月后進(jìn)行再次嘗試。下面是作者個人繪制的CTO PCI Hybrid 2.0版本流程圖（圖12）。
圖11、CTO PCI Hybrid 2.0版本流程圖 五、終止手術(shù)的條件 參考2017年亞太CTO俱樂部CTO-PCI路徑及2019年歐洲CTO俱樂部路徑推薦意見。當(dāng)出現(xiàn)下列情況，且手術(shù)仍無明顯進(jìn)展時，術(shù)者應(yīng)考慮終止手術(shù)：（1）手術(shù)時間超過3小時；（2）對比劑用量超過4倍估算的腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）；（3）放射劑量超過5 Gy（Air Kerma）。在具體細(xì)節(jié)上，為減少放射劑量，建議采用以降低圖像每秒幀數(shù)（15幀/s降低為7.5幀/s）為核心的放射優(yōu)化成像策略實(shí)施復(fù)雜CTO-PCI術(shù)，以期降低患者的急性放射損傷及術(shù)者的長期放射累積劑量。
感謝路徑更新撰寫的專家組所有教授，特別感謝葛雷教授提供了相關(guān)圖文資料！本解讀并不代表CTOCC，純屬個人學(xué)習(xí)心得。另外技術(shù)也無優(yōu)劣之分，順序需要根據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)和導(dǎo)管室條件靈活調(diào)整。 |
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