今天講陽明病在上焦之“虛煩不得眠”證、肺癰證、結(jié)胸證。

第77條，“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗，吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊悵，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。

梔子豉湯

梔子14個(gè)(擘)，香豉四合(綿裹)

上二味，以水四升，先煮梔子得二升半；內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進(jìn)一服。得吐者，止后服。”

中醫(yī)治病，務(wù)必因勢(shì)利導(dǎo)。即借機(jī)體驅(qū)邪之因機(jī)用藥，有“四兩拔千斤”之效'。反之，縱然理論再高深，均與“病”無關(guān)，其治亦為“誤”、為“逆”。

人體水液代謝，臟腑理論體系責(zé)之于肺、脾、腎三臟，從功能而言，確是如此。飲入之水，入于脾，自化為唾，脾得腎之動(dòng)能，蒸液上騰為“汽”，潤澤周身。其入于心者，為汗，在肺的共同作用下，行于腠理；其入于肝者，通行血脈之中，達(dá)于目，為淚；其入于肺者，“肺如華蓋”肅降而凝為液，多余的歸于膀胱自小便排出。三臟之行令有個(gè)共同特點(diǎn)，那就是溫通。'溫通'一方面固然跟機(jī)能相關(guān)，而其調(diào)節(jié)仍在于“衛(wèi)”，所以，有“衛(wèi)出下焦”一說。衛(wèi)的調(diào)節(jié)作用具體體現(xiàn)在“汗”和“小便”。在“汗”者，太陽病篇“營衛(wèi)不和”段已有論述；在“小便”者，溫病學(xué)派講“通陽不在溫，而在利小便”以及“提壺揭蓋”即是明證。

那么，再來解釋該條首句“發(fā)汗后……必吐下不止”。有一種病證，既有太陽病征象，同時(shí)，又有小便不利癥狀——這是“衛(wèi)”失其職，造成了水液代謝失常。正確治療應(yīng)該是一方面助衛(wèi)通陽，一方面利尿以去其滯，要雙管齊下。這里，只發(fā)汗，是更透支“衛(wèi)”能，所以，其滯不去，衛(wèi)更無能司職，導(dǎo)致水液代謝更加反常。那么，人體本能為求自保，必拒而不納，即“水逆”。若再次發(fā)汗，為一誤再誤，必“吐”(拒納)不止。

第二句“發(fā)汗吐下后……梔子豉湯主之”，這里的“虛”是針對(duì)“發(fā)汗吐下”說的，是說，通過“發(fā)汗”表邪已不存在，通過“吐下”，胃腸已無積滯，而不是針對(duì)人體正氣說的；“煩”是熱造成的，“不得眠”是指煩的程度，“若劇者”是指煩甚的程度；也就是說，無論是發(fā)汗還是吐下，我們姑且不講其治是否正確，就其現(xiàn)在臨床表現(xiàn)來說，心煩是熱，熱擾神明“不得眠”，對(duì)應(yīng)的治療是用梔子豉湯清熱去煩。

“若少氣……若嘔……”是針對(duì)并見癥的化裁治療。熱盛則氣短，會(huì)出現(xiàn)急迫的情況，得加甘草緩急；要是嘔呢，加生姜。

“梔子14個(gè)……溫進(jìn)一服?！?，梔子苦寒，清熱去煩。豆豉咸平，解毒輕宣。梔子14個(gè)，擘開，香豆豉四合(即今30~35克)，以水四升(即今1.6斤)，先煮梔子得二升半(即今1斤，約500毫升)，再加入豆豉，煮取一升半(約300毫升)，分為二服，溫進(jìn)一服(即單次服150ml)。

“得吐者，止后服”，胡希恕根據(jù)臨床講“這個(gè)湯方臨床常用，凡是胸中說不上來的煩躁都可以用，也從來沒見過服后吐過的”。

該條要點(diǎn)，心煩不得眠，用梔子豉湯主之。

再講“肺癰”證。

肺癰，即是邪熱內(nèi)陷于肺臟，可由表證失治轉(zhuǎn)化而來。其治，初用葦莖湯清宣肺熱，兼表者合汗法；次用桔梗湯吐膿；再次用葶藶大棗瀉肺湯瀉癰脹；再次用皂莢丸瀉膠痰。

肺癰證最顯著特點(diǎn):有(感冒)發(fā)熱病史，咳嗽胸痛，吐膿痰黃粘，喘息、嚴(yán)重的伴有呼吸困難。

葦莖湯組成:葦莖60克，薏苡仁30克，冬瓜仁60克，桃仁24克。

葦莖，或以蘆根代之，均甘寒，清熱養(yǎng)陰。

薏苡仁，淡涼，解毒滲濕。

冬瓜仁，甘涼，解毒排膿。

桃仁，苦平，潤血逐瘀，滑腸平喘。

桔梗湯組成:桔梗8克，生甘草15克。

桔梗辛苦平，宣肺利咽。

葶藶大棗瀉肺湯組成:葶藶子10克，大棗6枚。

葶藶苦寒，瀉肺祛痰。

皂莢丸組成:皂莢為末為丸，每服1~2克。

皂莢辛溫，清肺滌痰。

肺癰之治，可參閱《金匱要略》肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七篇和痰飲咳嗽病脈證治第十二篇

下面講結(jié)胸證。結(jié)胸證分大結(jié)胸證和小結(jié)胸證。

結(jié)胸證無論大小，其本質(zhì)是熱邪為患。與痰勾結(jié)者，為小結(jié)胸；與水互結(jié)者，為大結(jié)胸。

第138條“小結(jié)胸者，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

小陷胸湯

黃連一兩，半夏半升，瓜蔞大者一枚

上三味，水六升，先煮瓜蔞，取三升，去滓，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。”

“心下”部位是指上脘。熱煉液為痰，痰熱互結(jié)雖然在上焦但波及中焦，“按之'，痰熱彌漫，'則痛”。脈浮，有熱象，脈滑，血?dú)鈱?shí)，故用小陷胸湯“主之”。

單劑，3煎/日量，黃連5g，半夏12g，全瓜蔞45g。

黃連苦寒，清心瀉熱燥濕。

半夏辛苦溫，化痰燥濕降逆。

全瓜蔞苦寒，清熱化痰，解渴養(yǎng)陰。

第135條“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。

大陷胸湯

大黃六兩，芒硝一升，甘遂一錢匕。

上三味，以水六升，先煮大黃取二升，去渣，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升。得快利，止后服。”

“傷寒六七日”是約略之?dāng)?shù)。上焦素有水飲未化，隨著疾病的失治或誤治，熱邪內(nèi)犯，水飲更不能化；兩邪相合，攻擊上焦，波及中焦、下焦。“按之石硬”者為實(shí)征，甚者拒按，更甚者，雖不按亦痛脹之不可忍，終日呼號(hào)。相關(guān)伴隨癥狀可有，不能食，不欲飲，汗出、大小便異常等。

大黃六兩(今90克)，芒硝一升(今70克)，甘遂一錢匕(今1~2克)，以水六升(1200ml)，先煮大黃取二升(400ml)，……溫服一升(200ml)。

劑重量大，今人或不接受，裁為:大黃20克，芒硝10克，甘遂1.5克。寬水久煎大黃取其味，烊芒硝，入甘遂末。

服藥反應(yīng):可吐濃痰；必利?！暗每炖购蠓?。

服藥不良反應(yīng):心如掀，肺如搗，五臟鼎沸，痛苦不可名狀。救逆法:黨參15g，黃芪10g，飴糖50g，速進(jìn)連服。

大黃苦寒，瀉熱逐毒。

芒硝咸寒，軟堅(jiān)祛熱。

甘遂苦寒有毒，聚水祛水。甘草與之相反，若制其毒，大棗與配。

本期重點(diǎn)散而多，主記:

1、心煩不得眠之“梔子豉湯'，梔子苦寒，豆豉咸平。

2、小結(jié)胸之“痰熱互結(jié)”，黃連、瓜蔞苦寒，半夏辛苦溫。

3、大結(jié)胸之“水熱互結(jié)”，疼痛拒按，大黃苦寒，芒硝咸寒，甘遂苦寒。

輔記:

1、葦莖湯，葦莖甘寒，薏苡仁淡涼，冬瓜仁甘涼，桃仁苦平。

2、桔梗湯，桔梗辛苦平，生甘草甘涼。

3、葶藶大棗瀉肺湯，葶藶苦寒，大棗甘平。

4、皂莢丸，皂莢辛溫。

關(guān)注我，也許在有意無意間，你竟也成了自己的中醫(yī)師。無須投入太多精力，只要仔細(xì)閱讀每篇，按每篇提示背誦相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)即可。