【1991-1999】第九次波動之民生記憶（1）醫(yī)療發(fā)展（9.35）

昵稱21405352 2023-01-07 發(fā)布于湖南

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本章接第九次波動農(nóng)業(yè)發(fā)展，將連續(xù)4篇介紹民生記憶，本次講第1篇醫(yī)療發(fā)展（共3371字，閱讀需11分鐘）

重建農(nóng)村合作醫(yī)療

農(nóng)村合作醫(yī)療制度是中國一大創(chuàng)舉。早在40年代，陜甘寧邊區(qū)曾辦了群眾集股的醫(yī)藥合作社。

1955年，山西省高平縣米山鄉(xiāng)，采取社員出“保健費”，生產(chǎn)合作社提供“公益金”補助，第一個建起了合作醫(yī)療制度。隨后，湖北、河南、河北等地多個市縣，都辦起了合作醫(yī)療。

1959年，衛(wèi)生部在山西省稷山縣召開了全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議，報告中建議中央“實行人民公社社員集體保健醫(yī)療制度”。

1965年，毛澤東發(fā)表了著名的六·二六講話，指示“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去！”此后，一批青年被組織起來，通過培訓(xùn)、自學(xué)，成了田間地頭的“赤腳醫(yī)生”。

1966年，湖北長陽縣樂園公社杜家村，成立了“衛(wèi)生室”。農(nóng)戶每人每年交1元錢，再從集體公益金中提出一部醫(yī)療基金。每次看病只交5分錢掛號。同時，以“三土”（土醫(yī)、土藥、土藥房）、“四自”（自種、自采、自制、自用）為特點，開辟了藥園，種植了大量的常用易植藥物。生產(chǎn)隊還組織群眾上山采藥，交藥付錢或記工分。

1968年，知道“樂園公社杜家村衛(wèi)生室”的事后，毛澤東稱贊合作醫(yī)療“是醫(yī)療戰(zhàn)線上的一場大革命”“解決了農(nóng)村群眾看不起病，買不起藥的困難”“值得在全國推廣”，大辦合作醫(yī)療的高潮很快在全國農(nóng)村興起。

1970年前后，由于“左”的影響，“一平二調(diào)”“共產(chǎn)風(fēng)”盛行，許多地方實行平均主義供給制，“吃飯不要錢、看病不要錢，上學(xué)不要錢”。免費看病吃藥，出現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)象。

1972年后，“共產(chǎn)風(fēng)”得到制止，對“赤腳醫(yī)生”實行按生產(chǎn)隊最高勞動力記“工分”，輔以少量現(xiàn)金補貼制度，使之成為農(nóng)村人群中的“新貴”。

經(jīng)濟地位提高與手中掌握的醫(yī)療資源，導(dǎo)致“干部吃好藥，群眾吃草藥”“群眾交錢，干部吃藥”等現(xiàn)象。農(nóng)民也經(jīng)?！靶〔〈笾?，無病取藥”“一人看病，全家吃藥”，農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展陷入瓶頸。

1978年五屆全國人大將“合作醫(yī)療”列入憲法，以保證勞動者享受醫(yī)療權(quán)利。

1979年，國家正式對農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行規(guī)范，“農(nóng)村合作醫(yī)療是人民公社社員依靠集體力量，在自愿互助基礎(chǔ)上建立起來的社會主義性質(zhì)的醫(yī)療制度，是社員群眾的集體福利事業(yè)”。

1983年，世界衛(wèi)生組織在山東召開世界合作醫(yī)療研習(xí)會議，選擇了當(dāng)時被譽為“以落后國家的經(jīng)濟水平取得先進國家衛(wèi)生水平”的中國為研習(xí)對象。

當(dāng)時我國農(nóng)村衛(wèi)生的成就主要表現(xiàn)在以下幾方面：

一是抑制了傳染病、寄生蟲病和地方病的流行；

二是死亡率尤其是嬰兒死亡率大幅度下降；

三是平均期望壽命迅速提高，在第三世界國家和地區(qū)中位居前列；

四是醫(yī)療費用比較低；

五是醫(yī)療保障“幾乎覆蓋了所有的城市人口和85％的農(nóng)村人口”。

后一點更被稱為低收入發(fā)展中國家舉世無雙的成就。因此，中國農(nóng)村的合作醫(yī)療制度被譽為“衛(wèi)生革命”，開創(chuàng)了“發(fā)展中國家人口大國較好解決了農(nóng)村衛(wèi)生問題”的“中國模式”。

80年代，農(nóng)村經(jīng)濟體制和整個經(jīng)濟體制都進行了重大改革，農(nóng)村合作醫(yī)療制度也發(fā)生了重大變化。由于“人民公社”的解體，以農(nóng)業(yè)合作社為依托的農(nóng)村合作醫(yī)療，迅速萎縮。

1985年，全國實行合作醫(yī)療行政村由過去90％猛降至5％。自費醫(yī)療制度再次成為農(nóng)村主導(dǎo)地位的醫(yī)療制度。

1993年，重新肯定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度，部分地方開始了對合作醫(yī)療制度的重建。

1997年，再一次充分肯定了合作醫(yī)療的作用，恢復(fù)和重建農(nóng)村合作醫(yī)療的工作在全國范圍內(nèi)展開。

醫(yī)療保險改革

“兩江試點”

1994年“兩江試點”拉開了序幕，我國職工醫(yī)療保險制度改革進入了第二階段。

自1989年國務(wù)院在吉林省四平、遼寧省丹東、湖北省黃石、湖南省株洲等4個中等城市進行醫(yī)療保險制度改革試點，醫(yī)保制度改革取得了一定的成績，也暴露出一些問題。

主要問題是：

籌集醫(yī)療保險基金遇到困難，醫(yī)療部門的積極性不高；

個人繳納醫(yī)療保險費存在阻力；

對離退休干部個人是否承擔(dān)一部分醫(yī)療費這一問題意見分歧較大；

醫(yī)療制度改革研討小組是臨時機構(gòu)，難以承擔(dān)醫(yī)療改革領(lǐng)導(dǎo)和工作。

1994年，江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市作為醫(yī)療保障制度改革的試點城市?！皟山贬t(yī)改試點的重點是實現(xiàn)機制轉(zhuǎn)換，建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金、個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)療保障制度。

這項新制度的主要內(nèi)容有：

建立職工醫(yī)療保險費用籌集機制。職工醫(yī)療保險費用由用人單位和職工共同繳納。

建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和職工個人醫(yī)療賬戶。單位繳納的保險費的一半，集中于社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金；另一半劃入職工的個人醫(yī)療賬戶。

“兩江”的“三段通道”統(tǒng)賬結(jié)合模式。

醫(yī)療費用先由個人醫(yī)療賬戶支付，個人賬戶用完后，再由個人支付年工資的5％，超過部分的醫(yī)療費用進入社會統(tǒng)籌基金支付段。社會統(tǒng)籌部分支付時，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。但總體來說，費用愈大，負(fù)擔(dān)比例愈小。

“兩江”醫(yī)改試點已取得突破，建立社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)療保險制度的方向是正確的，“兩江”經(jīng)驗逐步向全國推廣。

“兩江模式”把兩個賬戶的資金全部由醫(yī)保機構(gòu)掌管，控制了醫(yī)療費用的過度上漲，有利于職工年輕健康考慮到年老時候。

但是由于進入社會統(tǒng)籌后，個人支付比例較小，個人賬戶超支越多，得到社會統(tǒng)籌調(diào)劑越多，“跑步”進入統(tǒng)籌，形成大病小病吃共濟。還有一部分人全家人參保，集中先用一卡，提前擠進社會統(tǒng)籌，其他成員節(jié)約個人賬戶費用。

“三段通道”式運作，很容易出現(xiàn)統(tǒng)籌基金大幅度赤字，和比較嚴(yán)重的個人賬戶空賬問題。

醫(yī)療制度改革

由試點推向全國

1998年，全國醫(yī)療保障制度改革中出現(xiàn)了幾種代表模式：

深圳“混合型”即“板塊結(jié)合—分道交叉運作”模式。

深圳市把醫(yī)療保險分為綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、特殊醫(yī)療保險三種類型：

綜合醫(yī)療保險：按照規(guī)定繳費，住院基本醫(yī)療費用主要由醫(yī)療保險共濟基金支付，門診基本醫(yī)療費用由醫(yī)療保險個人賬戶支付，綜合醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合；

住院醫(yī)療保險：參保人為具有深圳市暫住戶口的職工、領(lǐng)失業(yè)救濟金期間的失業(yè)人員，實行基金統(tǒng)籌，不建立個人賬戶，參保人按規(guī)定繳費，住院基本醫(yī)療費用主要由醫(yī)療保險基金支付；

特殊醫(yī)療保險：參保人為離休人員和二等乙級以上革命殘廢軍人，個人不繳費，就醫(yī)時不自付。

深圳三個層次混合型的醫(yī)療保險方式，提高了保險覆蓋面，拉開了個人賬戶、共濟賬戶之間的自負(fù)段，緩解了共濟賬戶透支和個人賬戶沉淀過多的狀況。個人要承擔(dān)相當(dāng)數(shù)量醫(yī)療費用之后，才可能進入共濟賬戶，有人稱之為“高門檻”模式。在控制門診行為方面，效果較明顯。

但深圳市醫(yī)療保險個人賬戶比重較高（占50％～60％），強調(diào)資本運營和保險基金的保值增值。這符合深圳城市年輕、移民化、居民收入高特點，并不完全適合其他城市效仿。

海南省“雙軌并行”即“板塊結(jié)合—分道平行運作”模式。

此模式采取個人賬戶、統(tǒng)籌基金分開管理辦法。共濟賬戶用于支付住院醫(yī)療費，由社會保障局管理和運作，不能向個人賬戶透支。共濟賬戶基金管理，分病種、藥品、服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)三個目錄，未列入目錄不予報銷，這使得共濟賬戶的支付范圍得到了有效控制。

個人賬戶只能用于門診醫(yī)療、支付緊急搶救，或住院期間按規(guī)定應(yīng)由本人負(fù)責(zé)的醫(yī)療費。個人賬戶不能提取現(xiàn)金，只能用于醫(yī)療，不得透支，結(jié)余滾存使用。

海南模式把個人賬戶與統(tǒng)籌基金分道走，個人賬戶由個人掌管，負(fù)責(zé)門診費用，花完后自負(fù)，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)大病住院費用。全省實行統(tǒng)一的醫(yī)療政策，個人賬戶是根據(jù)小額醫(yī)療費的規(guī)律，按照個人賬戶資金總量控制在全部基金50％～60％原則建立的。

這種運作方式首先使個人賬戶真正成為個人資產(chǎn)。個人賬戶由個人掌管使用，結(jié)余滾存，死后依法繼承，還可以抵頂住院自負(fù)費用，這使得個人賬戶資金真正成為職工資產(chǎn)，職工會妥善保管，有利于更大限度地發(fā)揮個人賬戶自我積累，增強職工費用意識。

其次，減輕了統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)，方便把個人賬戶資金與統(tǒng)籌基金分開管理使用，增強了住院病人保障能力，個人賬戶由職工個人掌握，不需審批，大大方便了患者，降低管理成本。

社會統(tǒng)籌基金支付設(shè)封頂線，這種做法有利于轉(zhuǎn)移和分散醫(yī)療風(fēng)險。雙軌并行賬戶運作，加強了個人對小病的自我保障責(zé)任，從機制上避免了社會統(tǒng)籌過多、個人賬戶資金被借用，形成“空賬”等弊端。

存在問題是：第一，慢性病患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)不合理；第二，個人賬戶“沉淀”過多；第三，實行封頂線，大病患者負(fù)擔(dān)過重。

1998年，提出要加強對醫(yī)院和藥品價格的控制，強化監(jiān)管控制費用過快增長，實行“一分、二定、三目錄”；醫(yī)藥分開核算、分別管理；基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理，職工可到指定醫(yī)院和指定地點就醫(yī)、購藥；明確指定基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)及其相應(yīng)管理辦法。

同時，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，變計劃經(jīng)濟條件下國家（企業(yè)）對職工醫(yī)療保障的“大包大攬”的無限責(zé)任為“有限責(zé)任”。