Covid-19疫情之前，估計全球心肌炎發(fā)病率為每年每100,000人中1～10例。最高危人群是20～40歲人群和男性。在35～39歲年齡組中，發(fā)病率為每100,000名男性6.1例，每100,000名女性中4.4例，20～44歲年齡組的發(fā)病率相似。美國疾病預防和控制中心（CDC）的數(shù)據(jù)表明，男性、50歲以上成人以及16歲以下兒童是Covid-19相關心肌炎的高危因素。

圖1. SARS-Cov-2感染對心血管系統(tǒng)的不良影響[改編自文獻2]。

心肌炎在Covid-19患者中的真正發(fā)病率很難確定，因為早期報告缺乏明確的心肌炎診斷方法，而且反映心肌損傷的生物標志物也可能與非原發(fā)性心肌損傷（多器官衰竭、缺氧、低灌注和凝血異常）有關。有研究報告指出，根據(jù)血清心肌酶升高判斷，重型Covid-19肺炎患者中，15%~27.8%會發(fā)生心肌損傷。此外，未出現(xiàn)肺炎的Covid-19患者也可能發(fā)生心肌炎，這表明即使癥狀輕微的患者，也有可能出現(xiàn)晚期心血管并發(fā)癥。

然而，臨床證實的心肌炎在SARS-CoV-2感染中仍然相當罕見。對17~41歲運動員進行的全面系統(tǒng)性篩查（心肌酶水平、心電圖、超聲心動圖、負荷超聲心動圖和MRI）的結果令人放心，持續(xù)或明顯心肌炎或心包炎的指征很少。一項納入歐美人群的回顧性國際隊列研究納入56,963例Covid-19住院患者，明確診斷或很可能是心肌炎患者的患病率為2.4例/1000例患者，如果將可能是心肌炎的病例也包括在內，患病率為4.1例/1000例患者?；颊叩闹形荒挲g38歲，61.1%為男性。韓國的一項研究納入181,656例住院患者。在隨訪期間，心肌炎/心包炎的發(fā)生率為0.08%（每1000例住院患者0.78例）。

對于一般人群，英國的數(shù)據(jù)提示，SARS-CoV-2感染后每百萬人中有40起額外心肌炎事件，其中SARS-CoV-2檢測陽性后1~7天心肌炎發(fā)病率比（IRR）為21.08，8~14天IRR為11.29，15~21天IRR為5.36，21~28天的IRR為3.08。

Covid-19引起心臟損傷的機制可能多方面的，可能不僅包括內皮炎或心肌炎，還包括由于氧供需不匹配、微血管血栓、全身性過度炎癥反應和心肌缺血引起的心肌損傷。根據(jù)器官受累程度，心肌炎有多種臨床表現(xiàn)（圖2）。主要臨床表現(xiàn)為胸痛伴其他不復雜的臨床癥狀（左心室射血分數(shù)[LVEF]保留，無室性心律失常）、新發(fā)或加重的心力衰竭、慢性心力衰竭、危及生命的血液動力學受損（即暴發(fā)性心肌炎，伴有心源性休克和左心室功能嚴重受損），以及危及生命的心律失?；騻鲗д系K（如持續(xù)性室性心律失常、房室傳導阻滯和猝死）。

圖2. Covid-19相關心肌炎的發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)[改編自文獻5]

暴發(fā)性心肌炎可引起心源性休克、室性心律失常、多器官功能障礙，常需要機械循環(huán)支持，包括體外膜氧合（ECMO）。Covid-19引起心臟損傷的機制可能多方面的，可能不僅包括內皮炎或心肌炎，還包括由于氧供需不匹配、微血管血栓、全身性過度炎癥反應和心肌缺血引起的心肌損傷。目前認為Covid-19相關暴發(fā)性心肌炎的發(fā)病機制涉及直接心肌損傷和炎癥介導的心肌功能障礙。

Covid-19相關心肌炎患者中心律失常較為常見，研究報告稱心律失常的發(fā)生率在15%~20%之間。心律失常包括室性心動過速和房性心動過速，以及1°房室傳導阻滯。盡管心律失常多為一過性發(fā)作，無需治療即可自行緩解，但某些患者需要預防性使用抗心律失常藥物，而且有人曾報道過肥厚型心肌病青少年因復發(fā)性室性心動過速而死亡。

免疫失調導致的多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS）可累及兒童（MIS-C）和年輕成人（MIC-A），發(fā)病時間為SARS-CoV-2急性感染后2~6周。其臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、炎癥標志物升高、皮疹、結膜炎、胃腸道癥狀和心肌功能障礙。多達50%的MIS-A或MIS-C患者有心肌受累，28%~55%患者左心室功能下降（定義為射血分數(shù)<55%），12%~21%患者有冠狀動脈擴張或動脈瘤，17%~30%患者有心肌炎，23%患者有肌鈣蛋白和BNP或NT-proBNP升高，或心包積液。心律失常、心臟傳導阻滯和其他心電圖異常（如ST段變化、QTc延長、心房和心室早搏）相對較少。

Covid-19相關心肌炎的診斷標準與其他類型心肌炎相同。

圖3. Covid-19相關心肌炎建議的診斷流程[改編自文獻5]

實驗室檢查

Covid-19相關心肌炎患者實驗室檢查首選血清肌鈣蛋白檢測，但肌鈣蛋白水平升高也可能是亞臨床冠狀動脈疾病因炎癥狀態(tài)而加重所致的心肌缺血。因此診斷需要排除阻塞性冠狀動脈疾病。高敏血清肌鈣蛋白陰性者罹患急性心肌炎的可能性大幅降低。

在Covid-19患者中，NT-proBNP可能因心肌應激而升高，提示呼吸系統(tǒng)病情嚴重，預后不良。在此情況下，心臟損傷屬于重型Covid-19誘發(fā)的多器官衰竭之一，無法確診心肌炎。其他血清標志物包括炎癥標志物水平（D-二聚體、鐵蛋白和C-反應蛋白）等，如果血清肌鈣蛋白水平升高但其他標志物正常，說明患者僅出現(xiàn)心肌炎。反之，其他炎癥標志物與肌鈣蛋白均升高，則提示多器官衰竭與多系統(tǒng)炎癥反應。

心電圖和影像學檢查

心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心肌炎患者多種心律失常，包括竇性心動過速、ST段抬高、T波倒置，或沒有異常。當懷疑心肌炎時，經(jīng)胸超聲心動圖是首選影像學檢查。心臟MRI是診斷急性心肌炎的影像學金標準（圖4），在出現(xiàn)心肌炎最初臨床表現(xiàn)后2～3周靈敏度最高；鑒于在心肌炎發(fā)病早期的陽性率較低，必須慎重選擇。在最近的一項系統(tǒng)綜述中，三分之二心肌炎患者表現(xiàn)出不同水平的釓晚期增強。在38名患者中，有19名患者因心肌炎癥而在T2序列中出現(xiàn)彌漫性水腫。心臟MRI也用于6～12個月后的隨訪評估，以監(jiān)測疾病發(fā)展情況。

2009年心臟MRI診斷心肌炎共識會議確定了以下指標（稱為Lake Louise標準）：釓強化后不久成像上出現(xiàn)高信號，表明充血；心肌T2弛豫時間延長或T2加權成像上信號強度提高，反映組織水腫；釓延遲強化，表明壞死或纖維化。這些標準在2018年做出更新，增加了T2映射以檢測心肌水腫，以及native T1加權信號強度和細胞外體積增加這些心肌損傷標志。原標準的靈敏度和特異性分別為74%和86%，而更新版標準的靈敏度和特異性分別為88%和96%。

心內膜心肌活檢和尸檢

如果心內膜心肌活檢標本的組織學評估結果顯示炎性浸潤，并伴有鄰近肌細胞壞死或變性，則可診斷為心肌炎?；顧z可以確定心肌炎亞型，如淋巴細胞性、嗜酸性粒細胞性和巨細胞性心肌炎，以及心臟結節(jié)病，它們在預后和治療方面具有特定意義。此外，應報告是否有纖維化及纖維化程度，并將其描述為間質、心內膜或替代性纖維化。用于鑒定炎性細胞的免疫組織化學染色發(fā)明后，心內膜心肌活檢的陽性結果增加。在癥狀出現(xiàn)后2周內進行的心內膜心肌活檢的診斷率最高。增加樣本數(shù)量，以及通過影像學或電解剖標測引導心內膜心肌活檢，可以提高靈敏度。雖然心內膜心肌活檢是診斷心肌炎的金標準，但由于各種原因，即使在Covid-19之前，心內膜心肌活檢也不常用于診斷心肌炎。因此，目前心內膜活檢診斷Covid-19相關心肌炎尚未得到普遍應用。

圖5. 臨床疑似心肌炎的基于風險的即時治療方案和診斷檢查方法[1]

低危急性心肌炎患者應收入院，基于心臟MRI做出診斷并治療癥狀。具有高危特征的急性心肌炎患者需要收入在心內膜心肌活檢診斷方面具備專長的治療中心，這些中心應考慮為他們提供機械循環(huán)支持和免疫抑制治療。AVB表示房室傳導阻滯，CAD表示冠心病，HF表示心力衰竭，VF表示心室顫動，VT表示室性心動過速。

在277例因Covid-19感染而死亡患者的尸檢中，心肌炎發(fā)病率低于2%。然而，與Covid-19相關的至少一種組織學異常（微血栓、大血栓或炎癥，或腔內巨核細胞）的發(fā)生率高達47%。

常規(guī)治療

血流動力學穩(wěn)定的心力衰竭患者應使用利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑及β腎上腺素能受體阻滯劑進行治療。對于接受適當治療后仍有持續(xù)性心力衰竭的患者，應考慮使用醛固酮拮抗劑。對于LVEF保留的患者，是否應為了減少炎癥、重塑和瘢痕形成而早期啟動治療，目前尚不確定。

血流動力學不穩(wěn)定的心力衰竭患者需要使用正性肌力藥。治療應在配備呼吸支持和機械心肺支持設施的ICU內進行，并考慮轉診到三級醫(yī)療中心。對于出現(xiàn)嚴重心室功能障礙且藥物治療無效的心源性休克患者，可能需要使用心室輔助裝置或ECMO進行機械循環(huán)支持。

由于心肌炎可能具有可逆性，因此治療的主要目標是降低雙心室負荷、充分的全身和冠狀動脈灌注，以及減輕靜脈充血，旨在避免多器官功能障礙，并且在康復、移植或使用永久輔助裝置之前提供過渡治療。應考慮使用臨時裝置，如主動脈內球囊泵、靜脈-動脈ECMO、旋轉泵或主動脈內軸流泵。單獨使用或與ECMO聯(lián)合使用降低左心室后負荷的裝置（如離心泵或主動脈內軸流泵）比單獨使用ECMO更有可能促進心肌恢復。

近年來，通過經(jīng)皮放置的軸流泵（Impella；Abiomed）降低左心室負荷已被證明是心源性休克患者的可行治療方案，既可在右心室功能保留的情況下為左心室提供支持，也可與體外生命支持裝置或右側Impella泵結合使用。在缺乏臨時機械循環(huán)支持方案時，裝置的選擇取決于醫(yī)院經(jīng)驗和患者右心室功能。如果患者在2～3周后無法脫離機械循環(huán)支持，應考慮使用永久左心室輔助裝置或心臟移植。

對于心肌炎患者的心律失常和傳導障礙，目前并無具體的治療建議。急性期后的治療應遵從關于心律失常和裝置植入的現(xiàn)行指南。由于心肌炎可能具有可逆性，因此建議在急性期采取循序漸進療法。完全性房室傳導阻滯可能需要起搏治療。植入式心律轉復除顫器的植入時間應推遲至急性發(fā)作緩解，通常是急性期開始后3～6個月，這一期間可將穿戴式心律轉復除顫器作為過渡治療。

特異性治療

Covid-19相關心肌炎輕癥患者可能無需治療，而重癥患者則需要心臟移植。盡管在高危心肌炎急性期使用免疫抑制劑具有合理性，但迄今并無來自前瞻性試驗的數(shù)據(jù)。2020年發(fā)表的關于暴發(fā)性心肌炎治療的AHA文件提議，如果高度懷疑免疫介導的心肌炎，應在進行心內膜心肌活檢或其他檢查之前立即給予1 g甲潑尼龍。在Covid-19疫情之前，2019年的一項比較IVIG和皮質類固醇治療急性心肌炎的薈萃分析表明，接受IGIV治療的患者死亡率較低，左心室收縮功能恢復率較高。

最近，有人提出對心源性休克或急性心肌炎并發(fā)心力衰竭、室性心律失?；蚋叨确渴覀鲗ё铚颊哌M行靜脈注射糖皮質激素的經(jīng)驗性治療。目前尚無充分數(shù)據(jù)支持對急性心肌炎采取抗病毒治療。干擾素對清除病毒的益處及紐約心臟學會心功能分級的作用僅見于與腺病毒和腸病毒相關，且心內膜心肌活檢證實的慢性炎癥性心肌病。目前尚不確定抗病毒藥聯(lián)合免疫抑制劑可否用于某些病毒陽性炎癥性心肌病患者的某些階段。

華西醫(yī)院曾使用免疫調節(jié)劑成功治療了一名發(fā)生急性暴發(fā)性心肌炎的Covid-19患者。該患者接受了4天免疫球蛋白（作為免疫狀態(tài)調節(jié)劑，劑量為20 g/天）和甲潑尼龍（作為炎癥抑制劑，劑量為200 mg/天）治療。在兒童中，將免疫球蛋白作為MIS-C相關心肌炎治療方案的一部分已顯示出療效。臨床試驗正在評估大劑量甲潑尼龍對于急性心肌炎并發(fā)心力衰竭或心源性休克患者的作用。

人們推測臨床表現(xiàn)是心肌炎結局的預測因素。LVEF降低、心力衰竭、晚期房室傳導阻滯、持續(xù)室性心律失常或心源性休克患者的死亡或心臟移植風險增加。一項對急性心肌炎病例合作登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行的分析顯示，大多數(shù)患者的病程不復雜，97%出現(xiàn)胸痛，62%出現(xiàn)心電圖（ECG）ST段抬高，5年內無死亡或移植病例43。心臟移植或心臟原因死亡幾乎只發(fā)生于就診時LVEF低于50%、持續(xù)性室性心律失常、入院時血流動力學不穩(wěn)定或有上述情況組合的患者（死亡或移植發(fā)生率，30日時10.4%，5年時14.7%）。對心內膜心肌活檢證實的急性心肌炎伴收縮功能障礙（LVEF，＜50%）多中心登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行的分析顯示，就診時血流動力學受損具有預后意義，心源性休克患者的60日死亡或移植發(fā)生率為27.8%，而無休克患者為1.8%。

總之，對于Covid-19感染后出現(xiàn)心臟癥狀的患者，必須懷疑各種心血管并發(fā)癥，包括心肌炎和心包炎。Covid-19相關心肌炎的診斷主要是臨床診斷，包括全面的鑒別診斷。治療以支持性治療為主，抗病毒治療和免疫調節(jié)劑可能適用于過度炎癥期，但科學證據(jù)有限。如果在多系統(tǒng)炎癥綜合征背景下觀察到心肌炎，其結局和發(fā)展情況會非常糟糕。