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吳某某 女 61歲 彬村山 病案號(hào)：901734775 初診：2018-1-22 右側(cè)頭痛半月余，曾在長(zhǎng)坡衛(wèi)生院治療（具體不詳），服藥時(shí)尚能控制，停藥則頭痛明顯。亦在當(dāng)?shù)胤兴?，但是療效不佳?，F(xiàn)癥見：右頭脹痛，右眉棱骨痛，右眼珠有要脹脫的感覺，右面部麻木感，頸項(xiàng)疼痛，口干澀，不欲飲，不苦，無(wú)汗出惡風(fēng)，腸鳴明顯，無(wú)腹瀉，大便稍粘，日3-4次，尿常，盜汗，睡眠差，入睡困難，舌淡紅，微黃苔，脈緩不浮。 輔助檢查：顱腦CT平掃+MPR示：1、雙側(cè)基底節(jié)及雙側(cè)輻射冠區(qū)腔隙性變性灶，建議顱腦MRI+DWI掃描。2、腦白質(zhì)疏松。 診斷：太陽(yáng)陽(yáng)明合病夾飲 處方：越婢加半夏湯（一方顆粒劑） 麻黃（15g）3包 石膏（45g）3包 炙甘草（3g）1包 生姜（3g）1包 法半夏（30g）3包 大棗（10g）1包 共叁劑 用法：一天一次，開水沖服，一次1劑。囑：停西藥。 1月23日患者女兒電話反饋：服藥一劑后，仍頭痛同前，建議繼續(xù)服藥觀察，若三劑中藥仍頭痛不休，建議配合針灸治療，并囑咐盡量不用西藥止痛片。 2月14日電話回訪：患者女兒告知第二天頭痛稍緩，第三天明顯緩解，因癥狀明顯緩解，老人家拒絕服藥，故未復(fù)診。 2018年6月11日其女兒就診于我處，得知其母親近期頭痛發(fā)作兩次，經(jīng)針灸科鄧行行主任針灸治療，已愈。 六經(jīng)分析：先看表證 根據(jù)盜汗以及精神狀態(tài)，可以排除表陰證（少陰?。?，因?yàn)?/span>148條“陰不得汗，今頭汗出，故知非少陰也”。咋一看好像沒有太陽(yáng)病，雖有頭痛、頸項(xiàng)疼痛，但“六經(jīng)皆可見頭痛”，而且無(wú)惡風(fēng)惡寒，亦無(wú)骨節(jié)疼痛，更無(wú)脈浮等癥狀。 再看里證 有口干澀，有盜汗及微黃苔，應(yīng)該有陽(yáng)明里熱，但里熱不甚，因?yàn)榭诟刹挥嫞荒c鳴明顯，大便稍粘，日3-4次，說(shuō)明有太陰水飲。 最后是半表半里證 雖有眼球脹欲脫感之孔竅問題，可以考慮少陽(yáng)病，但無(wú)口苦、咽干、目眩等，可排除。如此看來(lái)六經(jīng)辨證為陽(yáng)明太陰合病夾飲，在選擇方證時(shí)犯難了！ 再仔細(xì)考慮有沒有表證之太陽(yáng)病時(shí)，想起“目如脫狀”之特殊癥狀在《金匱要略》似有記載，趕快手機(jī)查詢，《金匱要略》肺痿肺癰咳嗽上氣病篇：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之?！?/span>看到本條文，方明白本案之太陽(yáng)病是存在的！因?yàn)橛翌^脹痛、右眉棱骨痛、右眼珠有要脹脫的感覺、右面部麻木感、頸項(xiàng)疼痛諸癥，是水氣在表的表現(xiàn)，是人體欲借助體表祛邪的癥狀反應(yīng)，治療當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，用麻黃開表祛水，石膏清里熱，半夏祛飲即可！盜汗亦是太陽(yáng)陽(yáng)明合病表現(xiàn)。 以上是當(dāng)時(shí)診病時(shí)的真實(shí)思路過(guò)程，雖然不甚嚴(yán)謹(jǐn)，但事實(shí)如此！ 總結(jié)思考：臨床思路是不是應(yīng)該有兩種：其一、先根據(jù)癥狀辨六經(jīng)，繼而分析八綱，最后辨方證，這是常法，也是胡老經(jīng)方思維重要特點(diǎn)！在癥狀比較典型，容易辨六經(jīng)，辨方證。若癥狀不典型，只有對(duì)癥狀背后的機(jī)理有深刻認(rèn)識(shí)，而且對(duì)六經(jīng)的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵有整體把握的醫(yī)家，才能準(zhǔn)確做到辨六經(jīng)辨方證。其二、如果六經(jīng)把握不準(zhǔn)時(shí)，我想可以先放一放，試著用“抓主癥”的思維去思考方證，然后把方證放到六經(jīng)中去分析，看一看患者癥狀反應(yīng)與所選方證的六經(jīng)是否一致。這種思路可以作為第一種思路的補(bǔ)充，或者說(shuō)是不得已而為之，亦可以稱之為變法。即使通過(guò)第一種思路辨出方證，還是要把所選之方證與患者之癥狀、六經(jīng)八綱之間進(jìn)行在思考，選擇最為合適的方證。而且，有些方證的歸經(jīng)，尚有爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步探討，更何況要把每一癥狀進(jìn)行歸經(jīng)，談何容易！ 通過(guò)本案，再次提醒我對(duì)太陽(yáng)病的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠深入，故有醫(yī)家言“識(shí)得表證，思過(guò)半矣！” 對(duì)于表證的認(rèn)識(shí)，不能停留在“太陽(yáng)之為病脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”之提綱上，而是應(yīng)該有所深入！表證是疾病表現(xiàn)出想借助體表的渠道，主要是通過(guò)汗出的方式，從而達(dá)到人體陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)。 以上均為個(gè)人不成熟認(rèn)識(shí)，希望大家批評(píng)指正！ 在總結(jié)上面案例時(shí)，再次學(xué)習(xí)胡希恕老案例，發(fā)現(xiàn)胡老亦有一例越婢湯加味案例，現(xiàn)載錄如下供大家參考學(xué)習(xí)！ 例4 劉某，女，36 歲，病案號(hào)76443. 初診日期1965年3月9日：反復(fù)發(fā)作頭痛5年，多于午后、疲勞、睡眠不足時(shí)發(fā)作，多次到醫(yī)院檢查無(wú)所獲，多謂“神經(jīng)性頭痛”，給鎮(zhèn)靜劑、止痛劑可暫時(shí)緩解而不能除根。近一月因前額痛明顯，拍X線片診斷為鼻竇炎，用抗生素治療無(wú)效而找中醫(yī)治療。近癥：頭痛多在前額，伴雙眼脹痛、后頸緊脹感、頭沉、背酸痛、咽干、易心煩，無(wú)鼻塞流涕，舌苔白根膩，脈沉細(xì)弦，左寸浮。與越婢加術(shù)半夏桔梗湯： 麻黃四錢，生姜三錢，炙甘草二錢，大棗四枚，生石膏一兩半，蒼術(shù)五錢，半夏四錢，桔梗三錢。 結(jié)果：上藥服三劑，頭痛減，服六劑頭痛已。仍后頸緊繼服六劑，諸癥已。 按：本例顯然為慢性病，但臨床癥狀，仍表現(xiàn)為外邪里飲而呈現(xiàn)太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，故用越婢加術(shù)半夏桔梗湯解表化飲而使癥解。 ——《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書 經(jīng)方專家胡希恕》119頁(yè)例4 |
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