[名家輯要]

[醫(yī)家臨證思維]

王占璽認(rèn)為本方既用于“支飲不得息”又用于 “肺癰喘不得臥”，二者雖異，但治則相同，體現(xiàn)“異病同治”之原則。這是因?yàn)榉伟b初期，風(fēng)熱塞肺，與痰涎結(jié)聚而為癰，導(dǎo)致氣機(jī)閉阻，故“喘不得臥”；支飲遷延日久，痰涎壅塞，肺氣不利，所以“不得息”，由于病機(jī)則一，故可異病同治。本方不僅用于支飲和肺癰膿未成者，凡肺中邪實(shí)，證見咳喘不得息者，皆可用之。（《金匱要略臨床研究》）

譚日強(qiáng)認(rèn)為本條論述肺癰初起的證治。肺癰初起，痰涎壅塞，肺氣阻滯，故喘不得臥。葶藶大棗瀉肺湯：葶藶通利水道，瀉肺平喘，大棗緩和刺激，兼顧胃氣，故主治之。又治肺癰咳逆上氣，胸部脹滿，喘鳴塞迫，一身面目浮腫，亦是取其瀉肺逐水之功。（《金匱要略淺述》）

陳素云認(rèn)為肺癰病，胸部脹滿，全身及顏面均浮腫，鼻部發(fā)堵而流清涕，聞不出香臭酸辣的氣味，咳嗽氣逆，喘促喉嗚，這是因?yàn)樘迪讯氯木壒?，可用葶藶大棗瀉肺湯治療。葶藶苦寒，開肺祛痰，逐水定喘，大棗甘溫扶助正氣，以緩和葶藶峻烈的藥性。（《金匱要略選讀》）

李克光認(rèn)為葶藶大棗瀉肺湯為瀉肺峻劑，一般多用于肺癰初期，表證已解，釀膿膿未成時(shí)，或膿已成而病機(jī)屬痰壅氣閉，形氣俱實(shí)者。如膿成轉(zhuǎn)虛，本方即當(dāng)禁用。另外，本方除治肺癰，還可用于治支飲不得息。凡證見咳嗽喘息不得臥，胸脅脹滿，痰涎壅塞，形氣俱實(shí)，不論肺癰或支飲，皆可使用。（《金匱要略譯釋》）

[典型病案]

病案一

李某，女,73歲。2001年12月4日就診。訴：咳嗽已10余天，近3天來病勢加重，咳嗽頻作，唾吐白沫，間有黃色膿痰，氣息迫促，不能平臥，胸中隱痛，胃納不進(jìn)，僅時(shí)飲少許米湯。脈浮滑重按無力，右寸稍弦而獨(dú)盛。舌質(zhì)干枯、苔黃厚。此系太陰感受風(fēng)寒，失于宣泄，郁久化熱，痰熱壅結(jié)氣道，清肅無權(quán)，加之氣津耗損，虛中挾實(shí)之候。治宜瀉肺清熱排痰以祛邪，補(bǔ)氣生津以扶正。處方：葶藶10g，大棗10g，桑白皮12g，蘇子9g，葦莖15g，冬瓜仁20g，桔梗6g，川貝6g(沖服)，花粉15g，北沙參20g，黨參20g，甘草6g。水煎服，日3次。服1劑癥減，再服而喘息全定，能進(jìn)飲食，尚微咳唾少許白沫，繼處六君子湯加薏苡、杏仁、麥冬、枇杷葉，服2劑痊愈。

    按：葶藶大棗瀉肺湯藥僅兩味，但在臨床上若選用適宜，療效甚著。一般適用于肺部痰熱壅結(jié)，表現(xiàn)咳嗽喘甚而腫滿者，無不應(yīng)手取效。上述病例氣津兩虛而配用花粉、沙參、黨參等。臨床上不只局限于治療肺癰(肺膿瘍)，筆者經(jīng)驗(yàn)凡是肺部及氣管病變，中醫(yī)辨證屬于痰濁、水濕、邪熱壅阻于肺,導(dǎo)致肺失肅降者皆可選用隨證情變化加減，療效頗佳。（韓學(xué)鯤. 葶藶大棗瀉肺湯臨床應(yīng)用舉隅[J]）

病案二

某男，34歲，農(nóng)民。1999年5月9目初診。1周前因高熱、胸痛、咳嗽在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診為結(jié)核性滲出性胸膜糞。經(jīng)抗癆治療，胸腔穿刺4次，抽出胸水1600毫升，胸痛緩解，但仍午后發(fā)熱，咳嗽，咯唾大量腥臭膿痰120毫升/日，喘息不能平臥，遂來我院急診。體溫38.9℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，淺表淋巴結(jié)未及，右肺呼吸音低，語顫消失，叩診呈濁音，左肺可聞及痰鳴音。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)16．8×10⁹/升，中性0.86，X線全胸片示右側(cè)胸腔積液。為進(jìn)一步治療而收入急診病區(qū)。予抗癆、抗感染、微孔胸腔閉塞引流術(shù)引出500毫升膿性分泌物，體溫下降，但仍喘促不能平臥，咯唾大量腥臭膿痰。擬方葶藶大棗瀉肺湯、桔梗湯出入。處方：葶藶子15g，蘇子10g，桑白皮10g，合歡皮10g，桔梗10g，生甘草8g。顆粒劑，1日2劑沖服。藥后當(dāng)夜，喘息漸平，已能高枕而臥，痰量減少。次日中午竟能平臥，痰色轉(zhuǎn)白，無腥臭味。復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.6×10⁹/升，中性0.66。

按：《金匱要略》肺癰篇云：“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之……咳而胸滿，振寒脈數(shù)……久久吐膿如米粥者，桔梗湯主之?！被颊哳拘啬ぱ缀笠蚍磸?fù)胸腔穿刺，合并膿胸，出現(xiàn)發(fā)熱、喘息不得臥、咯唾大量膿腥臭痰。方中葶藶子瀉肺平喘治肺癰；佐以蘇子、桑白皮化痰瀉熱；桔梗開其肺氣，載藥上行，排膿滌痰；甘草清熱解毒。二方合之，瀉肺平喘，排膿滌痰。（奚肇慶.《經(jīng)方肺系急癥實(shí)驗(yàn)錄6則》）