1832年，Thomas Latta在寄給《The Lancet)》雜志的信件中詳細(xì)描述液體治療具有令人驚異的臨床效果。二戰(zhàn)期間，美國(guó)軍隊(duì)共購(gòu)買了4百萬(wàn)瓶靜脈液體，靜脈輸液在治療失血性休克方面的益處得到了廣泛的認(rèn)可。2013年9月，急性透析質(zhì)量倡議會(huì)議(ADQI)工作組統(tǒng)一規(guī)范了以下概念：- 輸液(fluid infusion):連續(xù)性輸入l.V.液體以維持穩(wěn)態(tài)、代替丟失或預(yù)防器官損傷（如預(yù)防造影劑腎病）
- 復(fù)蘇(resuscitation):通過(guò)補(bǔ)充液體以迅速處理引起組織灌注障礙的致命情況
- 大劑量液體(fluid bolus):迅速輸入以糾正低血壓。一般地，15min內(nèi)輸入至少500ml液體
- 容量負(fù)荷試驗(yàn)(fluid challenge):5-10min內(nèi)輸入100-200m液體，重新評(píng)估以優(yōu)化組織灌注
重癥患者液體正平衡與腹腔內(nèi)高壓及更差的預(yù)后相關(guān)。入住ICU第一周內(nèi)非生存者(A)與生存者(B)的平均液體攝入量，生存者和非生存者液體平衡是不一樣的，往往生存者的液體都是偏少一點(diǎn)，非生存者的液體都是正平衡更過(guò)一點(diǎn)。所以液體的正平衡對(duì)于膿毒癥以及危重病人來(lái)說(shuō)，是會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的。
正如Max Harry Weil和Henning在1979年所描述的，補(bǔ)液試驗(yàn)的原理是在嚴(yán)格控制的條件下使用靜脈注射液體，并評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。Frank-Starling機(jī)制反映了每搏量與心臟充盈量之間的關(guān)系，而補(bǔ)液試驗(yàn)的主要目的是利用這種關(guān)系增加心輸出量，從而增加氧輸送。對(duì)于感染性休克、出血性休克的危重患者，早期液體復(fù)蘇能降低其死亡率，然而，補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)方面一直缺乏可靠的研究證據(jù)。太少的液體可能不會(huì)導(dǎo)致明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，但大量的補(bǔ)液可能會(huì)導(dǎo)致所有個(gè)體的陽(yáng)性反應(yīng)。快速生理鹽水負(fù)荷的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)：年齡、性別和心力衰竭的影響60名健康受試者接受了右心導(dǎo)管檢查，以測(cè)量快速生理鹽水(100-200ml/min)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)對(duì)容積負(fù)荷的正常反應(yīng)。然后將HFpEF(n=11)注射生理鹽水的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)與健康的年輕人(<50歲)和老年（≥50歲）的受試者進(jìn)行比較。由于安全原因，在HFpEF患者中，生理鹽水量為0.55±0.23L(范圍為0.30~1.0L),其體積小于年輕(0.95±0.97±0.17L)及以上(0.97±0.20L)受試者。所有受試者肺動(dòng)脈舒張壓達(dá)到≥25mmHg均停止輸注。- 在健康志愿者中，可以使 Cl 從3.2L/min增加到4.0L/min。平均肺動(dòng)脈(MPAP)由15mmHg增加到23mmHg
- 在老年人及保留射血分?jǐn)?shù)的心力衰竭患者中，CI 的升高并不明顯，而MPAP卻顯著升高
液體過(guò)負(fù)荷：患者體重超過(guò)入院時(shí)10%%Fluid overload=(（總的攝入液體-總的排出液體)/入院時(shí)體重)Contrib Nephrol.2010;164:54-68- 常規(guī)的液體bolus試驗(yàn)是在短時(shí)間內(nèi)注入300-500ml液體，輸注速度、液體類型和持續(xù)時(shí)間都沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的方式
- 為了限制不良的后果，最近提出了小劑量補(bǔ)液試驗(yàn)，即將100ml液體在大于1分鐘時(shí)間內(nèi)注入患者體內(nèi)，監(jiān)測(cè)液體反應(yīng)性
- 甚至提出了10秒補(bǔ)液50ml的微補(bǔ)液試驗(yàn)
100ml晶體液的迷你補(bǔ)液試驗(yàn)可以在手術(shù)室中預(yù)測(cè)患者的液體反應(yīng)性。- 共納入44例接受神經(jīng)外科手術(shù)全麻手術(shù)中的機(jī)械通氣患者。10分鐘給予體積擴(kuò)張(250ml生理鹽水)
- 在50ml輸注前后(1min)、輸注(1min),最后輸注150ml(總=250ml)記錄每搏指數(shù)(使用PiCCO)和脈壓變化。記錄50、100、250ml引起的每搏指數(shù)的變化
- 液體反應(yīng)陽(yáng)性被定義為250ml后每搏指數(shù)比基線增加10%或更多
甚至有的學(xué)者在心外麻醉中提出了10秒補(bǔ)液50ml的微補(bǔ)液試驗(yàn)。但結(jié)果有待于進(jìn)一步研究。—J Clin Monit Comput.2019 Oct;33(5):777-786.補(bǔ)液試驗(yàn)過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生很多事情，影響補(bǔ)液試驗(yàn)的結(jié)果。- 包括體位和治療的變化，這樣20或30分鐘的補(bǔ)液試驗(yàn)就沒(méi)有意義
- 而5-10分鐘的短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)液可以保持所有其他因素不變，因此被推薦使用
—Crit Care Med.2006;34:1333-7.- 共納入85項(xiàng)研究的3601例患者，主要為在icu或手術(shù)室對(duì)成人患者
- 該Meta認(rèn)為對(duì)液體復(fù)蘇有反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)為：生理參數(shù)（最常用的為 CI )的基線測(cè)量的增加是10%(25.5%的研究)或15%(74.5%的研究)
對(duì)于液體復(fù)蘇液體輸注時(shí)間<15min、15-30min、>30min的液體有反應(yīng)性進(jìn)行分析：輸注時(shí)間<15min的液體反應(yīng)性最高（近60%）。- 快速補(bǔ)液(Fluid challenges)是灌注不良癥狀的危重患者的主要治療手段。然而，快速輸注速率會(huì)迅速擴(kuò)充血管內(nèi)空間，導(dǎo)致更多液體進(jìn)入組織，加重組織水腫，降低液體從間質(zhì)到血管內(nèi)空間的再吸收，以至于引起器官衰竭
- 在兒童中，與持續(xù)輸液相比，使用液體Blous可能與心血管衰竭的發(fā)生有關(guān)
—N Engl J Med.2011;364(26):2483-2495.修訂Starling模型臨床意義：膠體復(fù)蘇液體的擴(kuò)容效能比預(yù)想中要更小。應(yīng)當(dāng)重新評(píng)估不同類型液體治療效果。在危重病人中，膿毒癥、創(chuàng)傷和大手術(shù)等情況與EG結(jié)構(gòu)和功能的喪失有關(guān)。內(nèi)皮和多糖-蛋白屏障受到多種因素的調(diào)節(jié)，包括炎癥介質(zhì)、內(nèi)皮穩(wěn)定物質(zhì)以及血管壁的生理壓力等。EG的結(jié)構(gòu)和功能在不同的血管床、不同的生理病理?xiàng)l件下均不同。- 糖胺聚糖為血管內(nèi)皮糖萼中含量最多的成分，主要包括粘結(jié)合蛋白多糖-1 (Syndecan-1)、硫酸乙酰肝素、透明質(zhì)酸等構(gòu)成
- 上述成分的降解可導(dǎo)致血管內(nèi)皮糖萼的脫落
高血容量增加心房利鈉肽的釋放和內(nèi)皮糖萼的脫落提示：快速容量負(fù)荷可導(dǎo)致糖萼的結(jié)構(gòu)受損- 納入2017年5月-2020年3月巴西75家ICU的11052名需要進(jìn)行液體復(fù)蘇的重癥患者
- 隨機(jī)分配至不同的輸液速率（緩慢組：333ml/h,快速組：999ml/h)
患者的基本資料（入住ICU、轉(zhuǎn)出前、死亡時(shí)等SOFA評(píng)分、血管活性藥物使用等）- 在RELIEF研究中，限制性液體輸注組術(shù)后靜脈晶體輸注速度平均為0.8mL/kg/h或24小時(shí)內(nèi)最多80ml/h
- 開(kāi)放性液體輸注組晶體輸注為1.5mL/kg/h
- 限制性液體輸注組術(shù)中及術(shù)后尿量更少，術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率增加近一倍
靜脈輸注1L晶體、膠體及5%葡萄糖1h后，擴(kuò)張的血漿容積。- 靜脈輸液的半衰期：取決于液體的類型與病情及臨床因素
- 乳酸林格氏液半衰期-腹腔鏡下膽囊切除：268min-腹腔鏡查探：17min
成年，男性，80kg。60min內(nèi)輸注2L乳酸林格氏液后血漿擴(kuò)大的容積。液體的半衰期也依賴于其他條件，如休克、麻醉、手術(shù)、鎮(zhèn)靜等因素。液體復(fù)蘇對(duì)液體反應(yīng)性(PR)的診斷有什么影響？一個(gè)系統(tǒng)的回顧和薈萃分析- 液體反應(yīng)陽(yáng)性(CO/CI/SV)
- 測(cè)量方式(TTE/PAC/唯截流/PiCCO)
總共納入55項(xiàng)研究，疾病類型為休克(17/55,31%)、創(chuàng)傷(11/55,20%)和膿毒癥(10/55,18%)研究表明在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇終點(diǎn)（如CVP、MAP和心臟指數(shù))方面，膠體優(yōu)于晶體。- 規(guī)格：4%-5%(4-5%白蛋白的擴(kuò)容作用大約等于輸入的體積)
- 規(guī)格：20%(20%白蛋白擴(kuò)容大約是輸入體積的兩倍，液體復(fù)蘇容量少，但是快速輸注可能誘發(fā)腫脹狀態(tài)(hyperoncotic state),降低腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR),引起血管內(nèi)擴(kuò)容不當(dāng))
- 150年前，生理鹽水最初是用來(lái)保存紅細(xì)胞，但生理鹽水滲透壓實(shí)際高于血漿(308mOsm/L VS 275-285 mOsm/L)
- 與人體血漿電解質(zhì)成分和滲透壓保持相近的有Hartmann's(乳酸林格氏溶液)，Ringer's(林格氏液)和Plasma-Lyte(勃脈力-復(fù)方電解質(zhì)注射液)等
平衡液(plasma-lyte148勃脈力)與生理鹽水靜脈輸注對(duì)危重患者死亡率的影響：隨機(jī)臨床試驗(yàn)除TBI患者外，均與縱軸相交；二者之間無(wú)意義。平衡鹽組90天死亡率為26.4%，而生理鹽水組90天死亡率為27.2%，二者之間并無(wú)明顯差別。- 針對(duì)486例創(chuàng)傷性腦損傷患者的亞組分析結(jié)果顯示，利用平衡液補(bǔ)液對(duì)于生理鹽水補(bǔ)液，危重患者死亡率顯著更高(31.3 vs 21.%,HR=1.48, 95% Cl:1.03-2.12)
- 該結(jié)果提示創(chuàng)傷性腦損傷危重患者采用平衡液補(bǔ)液可能存在較大的潛在風(fēng)險(xiǎn)
- 目的在于評(píng)價(jià)ICU患者采用20%白蛋白(vs 4-5%白蛋白)的復(fù)蘇時(shí)液體的需求和生理和臨床反應(yīng)
- 納入了321例入住ICU 48h內(nèi)需要液體復(fù)蘇的成人患者
上述指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：與4-5%白蛋白相比，采用20%白蛋白作為復(fù)蘇液能夠減少?gòu)?fù)蘇液的需求，減少早期液體正平衡，未增加不良反應(yīng)。- 白蛋白對(duì)內(nèi)皮糖萼具有保護(hù)作用，有助于維持血管內(nèi)皮功能，降低毛細(xì)血管通透性
- 白蛋白的分子結(jié)構(gòu)與肝素非常類似，對(duì)血小板聚集有抑制作用，發(fā)揮抗凝作用
- ALBIOS研究證實(shí)，白蛋白較晶體液更容易實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性
- 白蛋白還具有維持內(nèi)環(huán)境的酸堿平衡，減少再灌注后炎癥反應(yīng)的作用
綜上，白蛋白是一種潛在用于膿毒癥患者的首選液體，但需要更多RCT研究。- 補(bǔ)液試驗(yàn)評(píng)估了液體治療的益處（增加組織的氧輸送）和風(fēng)險(xiǎn)（增加水腫形成）之間的平衡。如果沒(méi)有臨床益處（心輸出量沒(méi)有增加），則應(yīng)迅速中斷補(bǔ)液
- 如果心輸出量略有增加，則應(yīng)估計(jì)同期心臟充盈壓的增加程度（通常使用CVP)
- 如果心臟充盈壓偏低，則水腫形成的風(fēng)險(xiǎn)是有限的，因此可能不需要嚴(yán)格的液體治療方案
- 重要的是，任何給定的CVP值都不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者是否會(huì)對(duì)液體作出反應(yīng)，然而，當(dāng)CVP較低時(shí)，補(bǔ)液后心輸出量增加的可能性更大
復(fù)蘇不足和過(guò)度復(fù)蘇與危重患者損傷相關(guān) 補(bǔ)液試驗(yàn)廣泛用于指導(dǎo)危重患者的液體復(fù)蘇 補(bǔ)液試驗(yàn)一TROL助記符 Type of fluid-液體類型（晶體液是非血液制品液體復(fù)蘇的首選） Rate of infusion-輸注速度（通常10分鐘輸注200毫升） Objective-目標(biāo)（通常心輸出量至少增加10%） Limits-限制(CVP及其他參數(shù)的過(guò)度增加) 亟需更多的大型RCT試驗(yàn)，以更好地確定患者最佳的液體復(fù)蘇方案
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