休克是一種危及生命的急性循環(huán)衰竭，它影響著三分之一的ICU病人(Sakr et al. 2006; Cecconi et al. 2014)。它與心臟功能所提供的氧輸送(DO2)和全身氧需求之間的不平衡有關(guān)。DO2的定義為氧含量和心輸出量(CO)的乘積，而細(xì)胞缺氧的原因是組織氧需求大于DO2，或細(xì)胞利用O2障礙。而細(xì)胞利用氧障礙則是在膿毒癥相關(guān)多器官功能損傷中(Singer 2017)因線粒體功能障礙(Brealey et al. 2002)或細(xì)胞信號(hào)通路下調(diào)所致。一項(xiàng)納入了1600多名ICU患者的關(guān)于多巴胺或去甲腎上腺素用于逆轉(zhuǎn)休克的大型研究表明，ICU休克患者中絕大多數(shù)(62%)是感染性休克，而心源性休克占16%，低血容量性休克占16%，其它原因引起的分布性休克占4%，比較少見的梗阻性休克占2%。在ICU的休克患者中，補(bǔ)液是休克早期糾正血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的常用關(guān)鍵治療措施(Myburgh and Mythen 2013; Rhodes et al. 2017)。

大約200年之前，Thomas Latta醫(yī)師在給《柳葉刀》雜志編緝的讀者來信中首次描述了把液體復(fù)蘇技術(shù)用于休克治療（Latta 1832）。他應(yīng)用液體復(fù)蘇技術(shù)治療的第一例患者是一位老年女性患者，反復(fù)多次推注類似于乳酸林格氏液的液體，并觀察患者的臨床變化。第一次推注后未觀察到任何明顯的效果，但經(jīng)過多次推注之后（＞2.8升液體量）“患者的體征很快就有明顯好轉(zhuǎn)，原來凹陷的眼窩、下陷的下巴、蒼白冰冷的末梢等類似于死亡的體征，開始恢復(fù)并洋溢著光彩；橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯有力?！?在1831年那時(shí)候，對(duì)休克患者給予補(bǔ)液治療后，并在床旁觀察到病人的臨床改善似乎是合理而且是非常有意義的！但實(shí)際上，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ICU患者來說，要改善其預(yù)后，優(yōu)化液體管理才是關(guān)鍵因素，因?yàn)檠萘坎蛔愫脱萘窟^多對(duì)患者都是有害的（Cecconi et al. 2014）。

雖然已有共識(shí)認(rèn)為在休克早期需要進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇（Rhodes et al. 2017），但是對(duì)于已接受液體復(fù)蘇治療的患者，尚無可用于指導(dǎo)臨床醫(yī)師終止液體復(fù)蘇的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及安全范圍（(Hjortrup et al.2016; Rhodes et al. 2017）。而且，目前也不存在可用于充分評(píng)估心功能變化與DO2之間、外周灌注壓與氧需求之間平衡關(guān)系的單個(gè)生理指標(biāo)或生化指標(biāo)。當(dāng)然，給患者補(bǔ)液使其心輸出量(CO)增加，從而增加DO2，這似乎是合理的。

CO是心臟功能（Otto Frank 和 Ernest Starling在100多年前觀察到的）和靜脈回流功能（基于Guyton的靜脈容量血管彈性回縮力、使靜脈充盈的容量、靜脈順應(yīng)性和靜脈系統(tǒng)阻力之間的關(guān)系）之間的生理交互作用的因變量。這樣的話，只有在心功能還沒有達(dá)到Frank-Starling曲線的平臺(tái)期，補(bǔ)液才有可能增加CO。而實(shí)際上，在Frank-Starling曲線平臺(tái)期這一點(diǎn)上，甚至在達(dá)到平臺(tái)期之前，給予靜脈補(bǔ)液而CO卻未見增加，那補(bǔ)液則可能是徒勞的，甚至是有害的。

然而，在臨床工作中，在確定心臟功能所處在Frank-Starling曲線的具體位置是非常復(fù)雜的，同時(shí)ICU患者的液體反應(yīng)性評(píng)估仍然具有挑戰(zhàn)性（Monnet et al. 2016）。通過給患者進(jìn)行完全機(jī)械控制、潮氣量＞8ml/kg的通氣，而引起的動(dòng)脈測(cè)壓波形的波動(dòng)已被成功的驗(yàn)證是可以預(yù)測(cè)患者的液體反應(yīng)性的（Monnet et al. 2016）?？墒?，大多數(shù)ICU患者都在接受肺保護(hù)性通氣或者在一定程度上保持自主呼吸活動(dòng)（McConville and Kress 2012; Esteban et al. 2013; Mahjoub et al. 2014），使得患者胸內(nèi)壓的變化既不固定也不恒定，反過來說，這些動(dòng)態(tài)指標(biāo)是不可靠的（Monnet et al. 2016）。

在日常工作中，大多數(shù)ICU醫(yī)師常常都把低血容量當(dāng)作啟始補(bǔ)液的床旁指標(biāo)，而把平均動(dòng)脈壓當(dāng)作決定是否繼續(xù)補(bǔ)液的生理目標(biāo)（Cecconi et al. 2015）。認(rèn)為低血壓就等于休克的說法是有誤導(dǎo)性的。事實(shí)上，把平均動(dòng)脈壓恢復(fù)到高于預(yù)定目標(biāo)值并不一定意味著休克已得到糾正，同樣，低于指南預(yù)定義的平均動(dòng)脈壓閾值也并不一定表明就存在休克（Cecconi et al. 2014）。遺憾的是，在先前復(fù)蘇的ICU患者中，全身血壓的變化與心臟每搏輸出量之間的生理相關(guān)性變得極其微弱，特別是在感染性休克期間（Dufour et al. 2011; Pierrakos et al. 2012; Lakhal et al. 2013）。因此，對(duì)于每個(gè)患者來說，平均動(dòng)脈壓的目標(biāo)應(yīng)該是個(gè)體化的，并結(jié)合血乳酸水平、混合靜脈血氧飽和度、以及靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差來進(jìn)行評(píng)估（Cecconi et al. 2014）。最后，在輸液過程中，對(duì)右心室充盈壓和左心室充盈壓變化進(jìn)行評(píng)估，可以作為指導(dǎo)進(jìn)一步輸液的安全限值。事實(shí)上，盡管靜態(tài)指標(biāo)在預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性方面并不可靠，但在補(bǔ)液后心室充盈壓的急劇增加則表明心功能已處于Frank-Starling曲線的平臺(tái)部分。

應(yīng)該把所有的液體都當(dāng)作藥物來對(duì)待，因此，在補(bǔ)液之前，ICU醫(yī)師就應(yīng)該評(píng)估患者是否能夠耐受補(bǔ)液治療。遺憾的是，床邊體格檢查、胸片、中心靜脈壓和尿量等(特別是在膿毒癥患者)對(duì)液體反應(yīng)性預(yù)測(cè)及指導(dǎo)液體治療的可靠性是非常有限的（見表1）。

30ml/kg的早期液體復(fù)蘇已被建議作為感染性休克治療的第一步（Rhodes et al. 2017）。一方面，大量的初始液體負(fù)荷似乎適合于急性低血容量的恢復(fù)；另一方面，量身定做的補(bǔ)液量可以防止休克糾正之后的體液過負(fù)荷（Hjortrup et al. 2016）。

用于指導(dǎo)補(bǔ)液治療來糾正血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的現(xiàn)代方法應(yīng)當(dāng)包括分次補(bǔ)液法及床旁的評(píng)估試驗(yàn)，目的就是在于評(píng)估患者對(duì)前負(fù)荷的依賴性。反復(fù)進(jìn)行液體沖擊試驗(yàn)；具體操作正如指南所推薦，在大量輸液之前，給予300至500毫升的液體靜滴20至30分鐘（Rhodes et al. 2017），評(píng)估患者的液體反應(yīng)性。最近的一項(xiàng)針對(duì)術(shù)后患者的研究結(jié)果表明，進(jìn)行有效的液體沖擊試驗(yàn)所需最小液體容量為4毫升/千克，輸注時(shí)間超過5分鐘（Aya et al. 2015）。

原則上來講，液體沖擊試驗(yàn)可以避免或減少不必要的輸液。然而，它對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響只能通過測(cè)量CO的變化來評(píng)估。最近，對(duì)于臨床檢查不能明確診斷的休克患者，推薦ICU醫(yī)師把心臟超聲造影快速評(píng)估作為評(píng)估休克類型的一線工具，哪怕是稍經(jīng)訓(xùn)練，醫(yī)師就可以獨(dú)立完成（Cecconi et al. 2014; Finfer et al. 2018）。

盡管測(cè)量CO或其替代標(biāo)的血流動(dòng)力學(xué)工具越來越多，持續(xù)監(jiān)測(cè)心臟功能還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能被認(rèn)為是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ICU患者的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)（Cecconi et al. 2015）（見表2）。因此，液體沖擊試驗(yàn)的結(jié)果在血流動(dòng)力學(xué)的反應(yīng)性(有反應(yīng)者/無反應(yīng)者)方面往往是不明確的，從而會(huì)導(dǎo)致額外的并且通常是無效的液體輸注（Cecconi et al. 2015）。最近，一些研究通過對(duì)每搏輸出量的早期變化或快速輸注最小劑量的液體進(jìn)行液體沖擊試驗(yàn)所得到的動(dòng)態(tài)指標(biāo)來評(píng)估患者對(duì)液體沖擊的反應(yīng)性（Marik 2015）。另一方面，液體沖擊的液體量(ml/kg)也會(huì)影響患者對(duì)測(cè)試出現(xiàn)反應(yīng)的比率（Aya et al. 2015）。在臨床實(shí)踐工作中，目前尚沒有進(jìn)行液體沖擊試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)方法可用（Messina et al. 2017; Toscani et al. 2017）。仍然期待有更多的研究來對(duì)不同亞組（液體的類型、劑量、輸液速度和反應(yīng)性）的液體沖擊試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估（Aya et al. 2017; Toscani et al. 2017; Bennett et al. 2018）。

最后，在一些文獻(xiàn)中提到了幾種血流動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)方法，在進(jìn)行液體沖擊之前，通過增加靜脈回流來評(píng)估右心室的前負(fù)荷依賴性。其中一種方法就是被動(dòng)抬腿試驗(yàn)，該操作是把軀干降低的同時(shí)抬高下肢，也就是將病人的體位從半臥位改為頭部和軀干處于水平位，同時(shí)把雙下肢抬高到45°的位置（Monnet and Teboul 2015）。該方法可以從下肢容量血管中往心臟回輸約300ml的血容量；若此時(shí)心輸出量增加大約10-15%就可以可靠地反映患者的容量反應(yīng)性。遺憾的是，低部位的軀干創(chuàng)傷、顱內(nèi)壓升高、淺鎮(zhèn)靜和腹內(nèi)壓升高等因素可能會(huì)限制被動(dòng)抬腿試驗(yàn)的可靠性。

對(duì)于休克患者來說，理想的液體成分應(yīng)盡可能與細(xì)胞外液相似，以支持細(xì)胞代謝，避免器官功能障礙的發(fā)生，并可增加血管內(nèi)容量，還可以隨著時(shí)間的推移而持續(xù)，以優(yōu)化心輸出量。遺憾的是并沒有理想的液體存在，目前可選用的液體大致分為：晶體，膠體，和血制品。后者幾乎沒有非常具體的適應(yīng)癥，包括創(chuàng)傷病人出現(xiàn)休克和出血性休克，將不在本綜述中予討論（Stensballe et al. 2017）。

膠體由大分子組成，可在血管內(nèi)停留數(shù)小時(shí)，增加血漿滲透壓，減少對(duì)更多液體的需求。盡管該模型具有理論上的優(yōu)勢(shì)，但隨后在膿毒癥患者中進(jìn)行的研究對(duì)這一觀點(diǎn)提出了挑戰(zhàn)，在膿毒癥過程中，糖萼和內(nèi)皮通透性的改變可能導(dǎo)致膠體大分子的外溢（Brunkhorst et al. 2008），從而抵消了它的主要優(yōu)勢(shì)。膠體又可進(jìn)一步分為半合成膠體和白蛋白。前者包括羥乙基淀粉、右旋糖酐和明膠，并也已被證明為無效的（Annane et al. 2013）或者是給危重病人帶來不良的預(yù)后，增加腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)（Myburgh et al. 2012; Perner et al. 2012）。因此，應(yīng)該放棄在休克患者中使用半合成膠體。

白蛋白的作用仍存爭(zhēng)議。雖然理論上白蛋白具有抗炎抗氧化的作用（Vincent 2009），同時(shí)由于其表面帶有負(fù)電荷和血管內(nèi)皮的糖萼相互作用，被認(rèn)為在血管內(nèi)的停留時(shí)間更長(zhǎng)（Vincent 2009），但它在危重病人中的作用仍不明確（Finfer et al. 2004; Caironi et al. 2014）。白蛋白的使用與平均動(dòng)脈壓的改善有關(guān)，并需要輸注的液體容量較小，但死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與輸注晶體液相似（Caironi et al. 2014）。SAFE研究中的預(yù)定義亞組分析表明，對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者應(yīng)避免使用白蛋白。有關(guān)白蛋白的爭(zhēng)論仍在繼續(xù)，而在休克患者中使用白蛋白的另一個(gè)更安全的指征則是肝衰竭（Salerno et al. 2013）。

液體治療的另一種液是晶體液，它由水和電介質(zhì)組成。

生理鹽水是最早用于人體的晶體溶液。其缺點(diǎn)是氯化物濃度高，滲透壓高，可導(dǎo)致腎毒性和高氯性酸中毒的發(fā)生（Yunos et al. 2015）。后來又面市了幾種平衡鹽溶液，如：乳酸林格氏液(Hartman溶液)、乙酸林格氏液和PlasmaLyte。這幾種液的氯化物濃度正常，滲透壓偏低（280-294），用乳酸或醋酸作為緩沖對(duì)，以保持液體的電中性。

最近發(fā)表的兩項(xiàng)隨機(jī)研究，評(píng)估了平衡溶液與生理鹽水的作用。即SPLIT試驗(yàn)，在4家ICU中進(jìn)行，結(jié)果顯示兩組之間均無明顯優(yōu)勢(shì)（Young et al. 2015）。SMART試驗(yàn)是一項(xiàng)單中心研究（在一家醫(yī)學(xué)中心的5個(gè)ICU內(nèi)進(jìn)行），也得到了同樣的結(jié)果，使用平衡溶液和生理鹽水在死亡率或腎損傷方面均無差異（Semler et al. 2018）。同時(shí)SMART試驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，使用PlasmaLyte液體組的患者在非腎臟替代治療天數(shù)、以及腎臟并發(fā)癥和死亡率的綜合結(jié)果中有顯著性差異（Semler et al. 2018）。這兩項(xiàng)試驗(yàn)都是隨機(jī)分組的，結(jié)果均為陰性，這也可能是因?yàn)閮山M患者的輸液量相對(duì)較小所致（輸液量的中位數(shù)小于2升）。盡管還缺乏明確的證據(jù)，但平衡溶液具有理論上的優(yōu)勢(shì)，與應(yīng)用生理鹽水相比，在大量輸注后，平衡溶液不存在高氯性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。因此，平衡溶液可能是休克患者補(bǔ)液治療的一線最佳選擇。

液體是休克患者復(fù)蘇治療的重要組成部分。補(bǔ)液治療正在發(fā)生轉(zhuǎn)變，從大量補(bǔ)液轉(zhuǎn)向了更有針對(duì)性和個(gè)體化的補(bǔ)液。我們應(yīng)該把液體當(dāng)作一種藥物來對(duì)待，在補(bǔ)液之前應(yīng)該進(jìn)行前負(fù)荷依賴性評(píng)估，并對(duì)患者的前負(fù)荷依賴性/CO反應(yīng)性進(jìn)行持續(xù)評(píng)估。給予補(bǔ)液治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)休克的臨床和代謝征象進(jìn)行監(jiān)測(cè)。盡管缺乏明確的證據(jù)，平衡晶體液仍是適合休克患者的最佳液體，應(yīng)該被徹底避免使用半合成膠體。