休克患者液體復(fù)蘇：如何避免液體過(guò)負(fù)荷

萬(wàn)有棟1，朱瑞雪2，高艷霞3，袁 丁3，孫同文1*，關(guān)方霞4

（1．鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合ICU；2．鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院超聲科；3．鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科；4．河南省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）

對(duì)于休克患者首先進(jìn)行液體復(fù)蘇的理念已經(jīng)深入人心，然而如何在液體復(fù)蘇過(guò)程中避免液體過(guò)負(fù)荷仍是目前液體管理中較難的一環(huán)。大量研究表明，對(duì)于休克患者，液體過(guò)負(fù)荷是病死率增加的獨(dú)立因素，并可導(dǎo)致多臟器受損[1]。而這些損害常常較隱匿，難以引起臨床醫(yī)生重視。因此本文就休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中液體過(guò)負(fù)荷的危害及如何避免進(jìn)行綜述。

超量的液體進(jìn)入機(jī)體組織間隙可導(dǎo)致多臟器的損害，主要包括心臟、肺臟、腎臟、胃腸道系統(tǒng)。對(duì)于肺臟，過(guò)多的血管外肺水可以增加呼吸功、削弱氣體交換，降低肺順應(yīng)性，并可顯著增加病死率。Cordemans等人納入123例機(jī)械通氣的患者，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，研究發(fā)現(xiàn)血管外肺水指數(shù)較高是ICU死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（OR 9.34，P=0.001），并發(fā)現(xiàn)液體復(fù)蘇后期液體仍正平衡可顯著增加病死率（OR 7.14，P=0.023）。腎間隙液體增加會(huì)減少腎臟毛細(xì)血管血流，導(dǎo)致腎臟缺血、急性腎功能衰竭。液體過(guò)負(fù)荷也會(huì)導(dǎo)致肝功能和心臟功能受損、延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間，同時(shí)也是腹內(nèi)高壓的危險(xiǎn)因素[1]。腸壁水腫可導(dǎo)致吸收功能減弱、腸脹氣、甚至腸梗阻。Silversides等人納入492個(gè)收入ICU治療，并行腎臟替代

治療超過(guò)2天的急性腎功能損傷病人。研究發(fā)現(xiàn)：每日液體正平衡較多會(huì)獨(dú)立增加院內(nèi)病死率（OR 1.36， 95%CI 1.18-1.57），最近發(fā)表的一項(xiàng)meta分析納入3各隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及7各觀(guān)察性研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于創(chuàng)傷出血未控制的患者，限制性液體復(fù)蘇策略可明顯改善病人預(yù)后。

為了避免液體過(guò)負(fù)荷，休克病人補(bǔ)液需遵從以下兩個(gè)基本原則。第一，液體復(fù)蘇階段避免過(guò)量液體輸入；第二，休克已被糾正的患者及時(shí)采用脫水策略脫掉多余的液體。對(duì)于感染性休克的病人，采用充分的液體復(fù)蘇后，保守的液體管理策略、液體負(fù)平衡可顯著降低患者院內(nèi)病死率。Malbrain等人[2]將休克的液體復(fù)蘇歸結(jié)為4個(gè)階段，復(fù)蘇階段（Resuscitation）、優(yōu)化階段（Optimization）、穩(wěn)定階段（Stabilization）、評(píng)估階段（Evacuation），根據(jù)四個(gè)單詞的首字母，簡(jiǎn)稱(chēng)為“ROSE”。

復(fù)蘇階段的首要目標(biāo)是糾正低血壓，迅速改善組織灌注。采用靜脈快速輸注液體的方法，可以迅速補(bǔ)充血容量，改善血壓。然而值得臨床醫(yī)生注意的是，該階段每個(gè)病人復(fù)蘇所需的液體量個(gè)體化差異非常大。對(duì)于感染性休克的病人，指南推薦晶體液30 ml/kg為起始復(fù)蘇量。此階段應(yīng)采取多種類(lèi)型的液體，快速輸注的方法以迅速糾正低血壓。Lee等人納入594例感染性休克的病人，分析前3 h與3～6 h輸注液體量不同對(duì)病人預(yù)后的影響，研究發(fā)現(xiàn)，前3 h接受液體較多的患者預(yù)后明顯較好。此階段病人液體輸注達(dá)到的血壓目標(biāo)值取決于基礎(chǔ)疾病。對(duì)于感染性休克的病人，平均動(dòng)脈壓一般要求大于65 mmHg。但該值并非絕對(duì)的。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[3]對(duì)比目標(biāo)值為高平均動(dòng)脈壓（80～85 mmHg）和低平均動(dòng)脈壓（65～70 mmHg），研究結(jié)果表明二者28天、90天病死率均無(wú)區(qū)別，但是對(duì)于有高血壓病的患者，目標(biāo)血壓設(shè)定為80～85 mmHg可以減少腎臟替代治療率。

對(duì)于休克患者，入院即快速補(bǔ)液糾正低血壓的理念已經(jīng)深入人心，但是對(duì)于持續(xù)低血壓的患者，血管活性藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)卻一直存在爭(zhēng)議。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可以肯定的是：一方面，在充分液體復(fù)蘇之前就開(kāi)始啟用血管活性藥物可以損傷臟器功能，不利于改善病人預(yù)后。Waechter等人[4]回顧分析了2849例感染性休克的病人數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)同時(shí)啟動(dòng)液體復(fù)蘇和血管活性藥物對(duì)病人有害，另外也有研究表明對(duì)于液體復(fù)蘇反應(yīng)差的頑固性低血壓病人，延遲啟用血管活性藥物也會(huì)增加病人病死率。無(wú)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)的情況下，持續(xù)給病人輸注液體會(huì)增加病人液體過(guò)負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)于液體復(fù)蘇反應(yīng)差的病人，應(yīng)盡快開(kāi)始血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，以指導(dǎo)補(bǔ)液。

該階段的目標(biāo)是合理的輸注液體以糾正組織細(xì)胞持續(xù)存在的缺氧、低灌注。本階段輸注液體的目的是為了增加每搏輸出量，從而增加心輸出量、改善氧輸送。臨床發(fā)現(xiàn)：并不是所有的病人對(duì)液體輸注都是有反應(yīng)的，高達(dá)50%的病人對(duì)液體輸注是無(wú)反應(yīng)的，也就是說(shuō)，液體輸注增加并不能改善這種病人的心輸出量、改善組織缺氧的狀態(tài)。持續(xù)的輸注液體只會(huì)引起液體過(guò)負(fù)荷，因此此階段應(yīng)開(kāi)始啟用血管活性藥物。

目前常采用監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的方法評(píng)估病人對(duì)液體的反應(yīng)性。常用的指標(biāo)如中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度。但關(guān)于中心靜脈壓在評(píng)估容量中的作用目前爭(zhēng)議較多，大多傾向于認(rèn)為單純的依據(jù)中心靜脈壓結(jié)果補(bǔ)液會(huì)導(dǎo)致液體過(guò)負(fù)荷。目前新技術(shù)如被動(dòng)抬腿試驗(yàn)結(jié)合心臟彩超測(cè)量心輸出量、每搏量等對(duì)于自主呼吸的病人準(zhǔn)確度較高，目前研究也較多[5]。在該階段，為了精確的了解組織灌注改善情況，血清乳酸水平、中心靜脈血氧飽和度等指標(biāo)被用于評(píng)估病人對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)性。但是以此為治療終點(diǎn)，而進(jìn)行早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的方法目前尚存爭(zhēng)議，三項(xiàng)大型國(guó)際多中心臨床研究The American Protocolized Carefor Early Septic Shock trial、the Australasian Resuscitationin Sepsis Evaluation trial、the UK Protocolized Managementin Sepsis trial對(duì)比常規(guī)治療與早期目標(biāo)導(dǎo)向治療，發(fā)現(xiàn)對(duì)于感染性休克的病人二者在90天病死率上并無(wú)區(qū)別[6]。對(duì)于此階段的治療應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、生物標(biāo)記物、血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果，個(gè)體化的補(bǔ)液，對(duì)液體反應(yīng)性差的病人避免出現(xiàn)液體過(guò)負(fù)荷。

此階段病人組織灌注已經(jīng)改善，治療目標(biāo)為減少血管活性藥物劑量，維持液體出入平衡或輕度負(fù)平衡。病人進(jìn)入穩(wěn)定階段后，組織灌注已經(jīng)比較充分，但可能仍需要血管活性藥物支持，此階段應(yīng)慎重考慮補(bǔ)液帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)與收益。對(duì)于無(wú)進(jìn)一步液體丟失的患者應(yīng)嚴(yán)格限制液體攝入。對(duì)容量反應(yīng)較好的病人應(yīng)考慮進(jìn)一步補(bǔ)液以達(dá)到血管活性藥物減量的目的。

此階段目標(biāo)為對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、組織灌注較好的病人嘗試脫除前3階段補(bǔ)得過(guò)多的液體。最近研究表明該階段達(dá)到液體的負(fù)平衡是可行的，并且可以改善病人預(yù)后。FACTT試驗(yàn)[7]納入1000例ARDS的患者，分為限制液體管理組和不限制液體管理組。結(jié)果表明，兩組死亡率并無(wú)顯著差異，但限制液體管理組在7天內(nèi)達(dá)到更多的液體負(fù)平衡，存活時(shí)間延長(zhǎng)2.5天，入住ICU時(shí)間縮短。

目前關(guān)于脫水的最佳時(shí)機(jī)尚無(wú)定論，較統(tǒng)一的觀(guān)點(diǎn)是在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或組織灌注正常即開(kāi)始限制液體。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、液體過(guò)負(fù)荷且不能自主實(shí)現(xiàn)容量負(fù)平衡的患者可以考慮使用利尿劑。之前研究具體采用的方法是：對(duì)平均動(dòng)脈壓＞60 mmHg，無(wú)需血管活性藥物支持＞12 h的患者，若有充足的尿量，則應(yīng)用呋塞米達(dá)到CVP＜4 mmHg[7]。生物標(biāo)記物也可用于指導(dǎo)該階段的液體輸注。在BMW研究中，304例機(jī)械通氣的患者隨機(jī)分為B型鈉尿肽（BNP）指導(dǎo)補(bǔ)液組和常規(guī)治療組。BNP組患者在BNP達(dá)到200 pg/mL時(shí)開(kāi)始應(yīng)用利尿劑，并限制入液量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：BNP組脫機(jī)時(shí)間縮短，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率下降。

總之，在休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中，如何準(zhǔn)確識(shí)別并避免液體過(guò)負(fù)荷應(yīng)引起臨床醫(yī)生容足夠重視，液體過(guò)負(fù)荷往往會(huì)增加住院時(shí)間，不利于改善病人預(yù)后。在復(fù)蘇的四個(gè)階段中每個(gè)階段均有需要注意的問(wèn)題，臨床醫(yī)生應(yīng)個(gè)體化的進(jìn)行液體管理。