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膿毒癥休克一直是臨床上研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)，也是我們?cè)趯?shí)際工作中面臨的巨大挑戰(zhàn)。關(guān)于膿毒癥休克的基礎(chǔ)及臨床研究均表明，早期、及時(shí)、合理的液體復(fù)蘇策略是膿毒癥休克救治的重要環(huán)節(jié)，是改善預(yù)后的基礎(chǔ)，但就其復(fù)蘇液體種類的選擇一直存在差異認(rèn)識(shí)，本文將對(duì)此進(jìn)行詳細(xì)介紹。 補(bǔ)液常見(jiàn)的液體種類有哪些？有何特點(diǎn)？ 表 2 各種晶體與細(xì)胞外液成份對(duì)比（mmol/L） 來(lái)源：《膿毒癥液體治療急診專家共識(shí)》2023 版
在初始液體復(fù)蘇中，晶體液和膠體液的使用始終存在爭(zhēng)議。但基于現(xiàn)有證據(jù)，拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南（2021）/（簡(jiǎn)稱 2021 年 SSC 膿毒癥指南）建議：對(duì)成人膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦使用晶體液作為復(fù)蘇的一線藥物。原因主要是在于與晶體液相對(duì)比，目前并無(wú)強(qiáng)有力的依據(jù)支撐使用膠體液進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)獲益會(huì)優(yōu)于晶體，且膠體還可增加腎臟損傷、凝血機(jī)制異常等不良事件發(fā)生率。此外，膠體液難以獲得且價(jià)格亦明顯高于晶體液。
另外，既往觀念認(rèn)為膠體因分子量高而不易透過(guò)細(xì)胞膜，血管內(nèi)停留時(shí)間更長(zhǎng)，便更有效地維持血漿滲透壓，而晶體液需比膠體多 2~3 倍的液體量才可達(dá)同樣效果。然而，我們忽視了當(dāng)發(fā)生膿毒癥時(shí)細(xì)胞膜通透性增加，同樣可導(dǎo)致膠體更多的進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，因此，兩者在膿毒癥休克時(shí)維持有效滲透壓的差距可能會(huì)減少。但需注意的是：晶體液種類繁多，應(yīng)選擇具有同細(xì)胞外液相似的特性，包括：相似的滲透壓/離子成分/酸堿平衡緩沖系統(tǒng)/pH 值等，以減少治療后不良反應(yīng)的發(fā)生。「生理鹽水」這一名稱有迷惑性，實(shí)際上并非真正的生理性溶液，是包含 154 mmol/L Na+ 和 154 mmol/L Cl- 的氯化物，其僅考慮了滲透壓這一單因素，在液體復(fù)蘇時(shí)便可能引起高氯性代謝性酸中毒。已有研究顯示與限氯策略相比，含氯策略治療的患者急性腎損傷和腎臟替代治療的風(fēng)險(xiǎn)增高 [1]，而與相對(duì)于生理鹽水，使用平衡晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)反而可降低 30 d 腎臟不良事件發(fā)生率。此外，生理鹽水中超生理濃度的氯化物對(duì)胃腸道、循環(huán)、肺臟和凝血等多臟器系統(tǒng)均可存在不良影響，還可引起低鉀、低鈣、酸堿失衡等并發(fā)癥。
因此，2021 年 SSC 膿毒癥指南建議對(duì)成人膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦使用平衡鹽溶液而不是生理鹽水進(jìn)行復(fù)蘇。2021 年 SSC 膿毒癥指南不建議膠體液作為早期復(fù)蘇首選，但對(duì)接受大量晶體液復(fù)蘇的患者應(yīng)使用白蛋白，而不是僅使用晶體液。另外，低蛋白血癥患者亦應(yīng)考慮適當(dāng)使用白蛋白。
一項(xiàng)關(guān)于 1818 例嚴(yán)重膿毒癥患者的多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究結(jié)果顯示，白蛋白聯(lián)用晶體液復(fù)蘇與僅使用晶體液復(fù)蘇組相對(duì)比, 患者的 28 d 病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 但 7 d 內(nèi)的液體正平衡量及平均心率顯著低于僅用晶體液組，MAP 高于僅用晶體液組 [2]。此外，白蛋白除具有擴(kuò)容作用外，還具有抗氧化、穩(wěn)定高蛋白結(jié)合抗生素血藥濃度、防止組織水腫等作用。
因此，在遵循「先晶后膠」的原則下，建議當(dāng)注入晶體液超過(guò) 3~4 L 時(shí)，患者仍然需要血漿容量支持，且還未達(dá)到輸血指征時(shí)，應(yīng)開(kāi)始輸注膠體液，而膠體首選的便是白蛋白。羥乙基淀粉/HES 因易獲得、價(jià)格低廉，目前在基層醫(yī)院仍被廣泛應(yīng)用，但 HES 的使用可存在嚴(yán)重醫(yī)療安全隱患。
由于羥乙基淀粉溶液的稀釋作用，使得紅細(xì)胞壓積、凝血因子、血漿蛋白等被稀釋降低，因而 HES 便以劑量依賴的方式影響凝血功能（APTT 延長(zhǎng)，Ⅷ因子減少）；再者，HES 持續(xù)可存在于皮下組織而可能導(dǎo)致水腫及瘙癢；另外，HES 可導(dǎo)致急性腎損傷的發(fā)生率增加 [3]。
目前亦有多項(xiàng)循證依據(jù)對(duì) HES 在膿毒癥患者中的安全性問(wèn)題進(jìn)行了報(bào)道。
一項(xiàng)關(guān)于 HES 與白蛋白或晶體液的 META 分析表明，HES 可于更高的死亡率及更高的需 CRRT 的風(fēng)險(xiǎn) [4]。另一項(xiàng) META 分析結(jié)果也顯示 HES 可顯著降低兒童膿毒癥的血小板計(jì)數(shù)、造成腎功能損害、延長(zhǎng) ICU 住院時(shí)間 [5]。
因此，HES 早已被美國(guó)和歐洲食藥監(jiān)局禁止在膿毒癥、肝腎功能不全、凝血障礙等患者中使用。此外，鑒于目前無(wú)顛覆性觀點(diǎn)提出，2021SSC 指南繼續(xù)保持反對(duì)膿毒癥或膿毒性休克患者中使用羥乙基淀粉。明膠是人工合成膠體，是臨床復(fù)蘇液體之一，但目前并沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)支持其在膿毒癥、膿毒癥休克患者中的應(yīng)用。
原因在于明膠溶液溶液的平均分子量在 30~35 kDa 之間，遠(yuǎn)低于白蛋白（67 kDa），因此，明膠溶液可提供的有效滲透壓非常有限，其血管內(nèi)留存時(shí)間亦很短（2~3 小時(shí)）。
此外，已有研究表明相比于晶體液，明膠并不能改善膿毒癥患者的病死率，但 RRT 風(fēng)險(xiǎn)卻更高；再者，使用明膠進(jìn)行復(fù)蘇，還可能會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)；最后，明膠還可造成凝血功能異常。因此，不推薦使用明膠進(jìn)行復(fù)蘇。（1）盡快恢復(fù)血管容積和容量的平衡：平均動(dòng)脈壓 ≥ 65 mmHg；尿量 > 0.5 mL/(h·kg)；血乳酸 < 2.0 mmol/L。
（2）保證電解質(zhì)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
（3）qSOFA < 2 或 NEWS < 4
表 3 快速序貫器官衰竭評(píng)分（qSOFA）
表 4 英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分（NEWS） 表 3、4 來(lái)源：《膿毒癥液體治療急診專家共識(shí)》2023 版應(yīng)及時(shí)糾正膿毒癥所致的低灌注狀態(tài)，阻斷其進(jìn)展為膿毒性休克。在有休克可能的患者，起始 3 h 內(nèi)按照 30 mL/kg 予以補(bǔ)液，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)包括心率、血壓在內(nèi)的各項(xiàng)生命體征以及尿量、血乳酸等指標(biāo)，隨時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液速度的調(diào)整。在完成初始液體復(fù)蘇后，應(yīng)反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用。
臨床上液體復(fù)蘇時(shí)常有「過(guò)猶不及」現(xiàn)象，而顯然在重癥監(jiān)護(hù)期間持續(xù)的液體正平衡是有害的 [6]。因此當(dāng)有組織水腫時(shí)，應(yīng)減緩補(bǔ)液速度，或輸注白蛋白等膠體液；當(dāng)補(bǔ)液過(guò)程出現(xiàn)病情惡化，應(yīng)當(dāng)立即使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)而非靜態(tài)指標(biāo)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。
4. 應(yīng)用動(dòng)態(tài)指標(biāo)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、容量負(fù)荷試驗(yàn)、補(bǔ)液后每搏輸出量的變化、收縮壓變化、脈壓變化及機(jī)械通氣后胸內(nèi)壓變化等動(dòng)態(tài)檢測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性，以便提高診斷精度。
糾正休克同時(shí)，及時(shí)尋找感染源并針對(duì)原發(fā)病采取處理措施（包括如使用抗生素、局部引流、移除血管內(nèi)通路裝置等）。
液體復(fù)蘇作為膿毒癥休克治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，但非唯一環(huán)節(jié)。復(fù)蘇同時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情選擇使用血管活性藥物（推薦去甲腎上腺素作為首選血管活性藥；使用去甲后 MAP 仍不達(dá)標(biāo)時(shí)，推薦聯(lián)合血管加壓素，而非增加去甲劑量；對(duì)于快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩的患者，可將多巴胺作為替代藥物）。
1. 液體療法是膿毒癥休克患者復(fù)蘇的基礎(chǔ)；
2. 晶體液應(yīng)作為復(fù)蘇治療的首選液體；3. NS 并非真正的生理性溶液，復(fù)蘇液體應(yīng)首選平衡鹽溶液；
4. 接受大量晶體液復(fù)蘇的患者應(yīng)聯(lián)合使用白蛋白；
5. 不推薦使用羥乙基淀粉/明膠液進(jìn)行復(fù)蘇。 來(lái)源：《膿毒癥液體治療急診專家共識(shí)》2023 版
作者：海南醫(yī)學(xué)院附屬瓊海市人民醫(yī)院 李達(dá)仕[1]Yunos N M. Bellomo K.Feg-y Cer aassociation between a chloride-liberal vs chloride restrictive intravenous fluid admiministration strategy and kidney injury in critically ill adults[J].JAMA,2012.308(15):1566-1572.
[2] Caironi P, Tognoni,Masson S, et al. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock[J].N Engl J Med,2014,370(15):1412-1421.
[3] 李莉, 嚴(yán)靜. 膿毒性休克的復(fù)蘇: 過(guò)去、現(xiàn)狀與未來(lái) [J]. 中華內(nèi)科志,2019,58(5):342-345.
[4] Haase N Perner A, Hennings L I, et al. Hydroxvethyl starch 130/0.38-0.45 versus crystalloid or albumin in patients with sepsis: systematic review with meta- analysis and trial sequential analysis[J].BMJ,2013 346:f839.
[5] Li L, Li Y, Xu X, et al. Safety evaluation on low-mo lecular-weight hydroxyethyl starch for volume expansion therapy in pediatric patients:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Critical Care 2015,19:79.
[6] B E. Koyfman IL. Toledano R,et al. Positive Toltaln fluid balance as a major predictor of clinical outcome of patients with sepsis/septic shock after ICU discharge.Am J Emerg Med,2016.34(11).2122- 2126.（上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容）
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