高雅 徐世杰

[摘要] 從《海藏癍論萃英》一書(shū)入手，提出并探討王好古的治癍三法，認(rèn)為癍證當(dāng)分未出、已顯與出而不暢三類(lèi)。未出之時(shí)，常先有乍涼乍熱等五臟證，應(yīng)別臟腑而治；癍證已顯之后，宜先安里解毒，繼之以發(fā)散；若癍出不快者，當(dāng)從三陽(yáng)經(jīng)著眼，急發(fā)陽(yáng)經(jīng)之邪。從治癍三法出發(fā)，王好古醫(yī)學(xué)思想中的分經(jīng)用藥、重視脾胃、擇宜選法、預(yù)防調(diào)護(hù)的特點(diǎn)得到了全面體現(xiàn)，而其內(nèi)外同治的治癍方法，則拓展了癍證以?xún)?nèi)服為主的治療思路，對(duì)后世影響頗深。

[關(guān)鍵詞] 王好古；癍證；三法；海藏癍論萃英

[中圖分類(lèi)號(hào)] R275 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）04（c）-0123-03

[Abstract] This article presents and explores three ways to cure purpura from the perspective of Haizangbanluncuiying， proposing purpura symptoms should be classified as three kinds： not coming out， coming out and coming out on blocking. When purpura doesn′t come out viscera syndrome as cold and warmth alternately， it should be distinguished to treat. When purpura appears， it is better to keep stool unobstructed and detoxicate， then expel the etiology. While purpura diffuses on blocking， it should be treated from the three Yang channels to expel the etiology of the Yang channels. From the three ways to cure purpura symptom， the drug use on the meridian， focus on protecting the spleen and stomach， choosing the proper treating method， prevention and care are presented abundantly. The internal and external simultaneously treating method on purpura extend the treatment thoughts about taking oral medicine as principle， which deeply influences on later generations.

[Key words] Wang Haogu； Purpura symptom； Three ways； Haizangbanluncuiying

王好古，字進(jìn)之，晚號(hào)海藏老人，先后師從于張?jiān)?、李東垣，集二人醫(yī)術(shù)之大成，善臟腑辨證，結(jié)合傷寒六經(jīng)學(xué)說(shuō)與東垣脾胃內(nèi)傷學(xué)說(shuō)，創(chuàng)陰證學(xué)說(shuō)，發(fā)揚(yáng)三陰證候，廣為人知。其所著《海藏癍論萃英》，成書(shū)于南宋嘉熙元年，杜思敬輯入《濟(jì)生拔粹》，篇幅較短，尚未單本刊印，后世研究者稀少。書(shū)名論癍，實(shí)敘瘡疹、癍疹，全書(shū)載瘡疹標(biāo)本、潔古老人癍論、海藏老人癍論、未顯癍證所用之藥、已顯癍證所用之藥、瘡疹輕重6篇，為治療癍證專(zhuān)論，直言癍證病因，辨治及方藥，體現(xiàn)了易水學(xué)派臟腑辨證及王好古個(gè)人的辨“癥”論治，極有特色，有很高的研究?jī)r(jià)值。

錢(qián)乙認(rèn)為小兒癍證多與胎毒有關(guān)，指出“夫胎在腹中，月至六七，則已成形，食母穢液，入兒五藏，食至十月，滿(mǎn)胃脘中，至生之時(shí)，口有不潔，產(chǎn)母以手拭凈，則無(wú)疾病”[1]，若未拭去，一有啼聲，則已下咽，污穢入腹，則生胎毒。王好古認(rèn)為，除胎元在母腹，食其穢液外，癍證發(fā)病還與“不慎風(fēng)冷”及“不飽內(nèi)虛”有關(guān)，強(qiáng)調(diào)發(fā)病之中的內(nèi)傷原因，也于其治法中尤為強(qiáng)調(diào)臟腑辨證及脾胃內(nèi)傷理論。

1 癍證未出，先別五臟

錢(qián)乙創(chuàng)小兒臟腑辨證先河，提出小兒生理特點(diǎn)為“五臟六腑，成而未全，全而未壯”[2]，把驚、風(fēng)、困、喘、虛等兒科常見(jiàn)病與五臟密切聯(lián)系起來(lái)，重視五臟病機(jī)及生克制化，辨別病情輕重及轉(zhuǎn)歸，雖治小兒，但對(duì)成人皆可適用。張?jiān)刂赋?，“凡治小兒病，藥味與大人同，只劑料等差少”[3]，王好古據(jù)錢(qián)乙所言“瘡疹未出，五藏皆見(jiàn)病癥，內(nèi)一藏受穢多者，乃出瘡疹”[1]，提出癍證未出，可根據(jù)五臟相關(guān)癥狀，定其臟腑，“呵欠、煩悶，肝也；時(shí)發(fā)驚悸，心也；乍涼乍熱、手足冷，脾也；面赤、腮頰赤、噴嚏，肺也……”[4]，并將五臟所主的癍證分別稱(chēng)之為“肝水皰”“肺膿皰”“心癍”及“脾疹”，因“腎不食穢毒”，癥狀不顯，以色黑者而屬腎。

以肝為例，肝體陰而用陽(yáng)，性升發(fā)而主藏血，開(kāi)竅于目，易出現(xiàn)肝火過(guò)盛，肝血不足，肝風(fēng)易動(dòng)等證，王好古認(rèn)為癍證應(yīng)不囿于癥狀，而應(yīng)主責(zé)之病機(jī)，肝火盛者，可用瀉青丸，方中龍膽草大苦大寒，直瀉肝火，配大黃、梔子、竹葉，可引肝經(jīng)實(shí)火從二便下行；因肝火熾盛易耗傷陰血，故用當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血；肝有郁火，單持清肝瀉火一法，其火難平，故配羌活、防風(fēng)升散之品，以疏肝經(jīng)郁火。肝血不足者，用補(bǔ)肝丸，即四物湯加防風(fēng)、羌活，養(yǎng)血散風(fēng)；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，用鎮(zhèn)肝丸，即瀉青丸去梔子、大黃，減瀉熱之力，去肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，化熱者更為顯著。王好古指出治療癍證需謹(jǐn)守病機(jī)，腎虛則地黃丸，腎熱則泄腎丸，肺虛則阿膠散，肺熱則瀉白散，脾熱則瀉黃散，脾虛則益黃散，脾濕則白術(shù)散等。王好古受錢(qián)乙、張?jiān)貑l(fā)，將小兒臟腑辨證，五臟所屬方劑用于成人，并列五臟癍證方，言簡(jiǎn)意賅，條理清晰明確。

2 癍證已顯，先安里解毒，次微發(fā)之

癍證已出之時(shí)，王好古認(rèn)為應(yīng)安表里，清癍毒。而安里解毒，當(dāng)先疏大便。張?jiān)赜谥酗L(fēng)條下說(shuō)“病在里也，當(dāng)先疏大便，然后行經(jīng)”[3]，并指出治風(fēng)有三法：開(kāi)腠理，疏大便，行經(jīng)和血[5]。其師張?jiān)貙?duì)癍證大便秘結(jié)者，提出當(dāng)歸丸及棗變百樣丸，逐漸服用，以利為度?！逗２伛撦陀ⅰ嵐爬先笋摗分袕?jiān)匾嗵岢觯C宜重少陽(yáng)樞機(jī)條暢，宜安表里，防止妄動(dòng)生變[4]。王好古尤重大便是否通暢，便暢即可發(fā)之。并告誡“首尾皆不可下”，首不可下，是因癍未顯于表，脈證有表無(wú)里，下之則邪氣不得伸越；尾不可下，是因癍毒已顯于外，內(nèi)無(wú)根蒂，大便不實(shí)，無(wú)里證，下之則癍氣逆陷。

張?jiān)靥岢霭脖砝镏健里L(fēng)解毒湯，以“解利傷風(fēng)”防風(fēng)為君[3]，配伍同為“風(fēng)升生”之藥的鼠粘子及荊芥，“濕化成”之品黃芪，均為陰中之陽(yáng)，可補(bǔ)肺以實(shí)皮毛，再配“燥降收”之品白芍、地骨皮及枳殼，陽(yáng)中之陰，安脾胃，和血脈，堅(jiān)筋骨，療風(fēng)之疾。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》認(rèn)為氣屬陽(yáng)，味屬陰，“味厚者為陰，薄為陰之陽(yáng)。氣厚者為陽(yáng)，薄為陽(yáng)之陰。味厚則泄，薄則通。氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱”“辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰”[6]，氣薄者為陽(yáng)中之陰，故主發(fā)泄，味薄者為屬陰中之陽(yáng)，故主通散[7]。防風(fēng)解毒湯中為陽(yáng)中之陰藥及陰中之陽(yáng)藥，可見(jiàn)其微發(fā)之理。

3 癍出不快，責(zé)之三陽(yáng)，需急發(fā)之

若癍出不快，或分布不均勻，且便暢，則需發(fā)表散邪，王好古提出可使用通治方——升麻葛根湯，并加三陽(yáng)經(jīng)之引經(jīng)藥。升麻葛根湯出自《太平惠民和劑局方》，由升麻、葛根，芍藥和甘草組成，主治麻疹初起，疹發(fā)不出，方以透疹為主，同時(shí)和營(yíng)泄熱。太陽(yáng)經(jīng)出不快，可加荊芥、防風(fēng)，“風(fēng)升生”之品，主入太陽(yáng)經(jīng)；陽(yáng)明出不快，可加紫草，主“心腹邪氣”[8]，入陽(yáng)明經(jīng)；少陽(yáng)出不快，可加柴胡、連翹，和解少陽(yáng)，“手足少陽(yáng)經(jīng)藥”[8]。此為癍證出不快之通治之法。

筆者認(rèn)為，癍證用升麻葛根湯，仍有商榷必要。王旭高于《退思集方歌注》認(rèn)為，此方為仲景葛根湯去麻、桂加升麻，轉(zhuǎn)溫散為涼散，有“升散陽(yáng)明表證好，熱迫下利均堪保，亦治時(shí)疫與陽(yáng)斑，痘疹已出慎勿搗”[9]，柯韻伯認(rèn)為此方主治“陽(yáng)明表熱下利”，兼治“痘疹初發(fā)”[10]?！冻煞角杏谩分笔觥鞍哒钜殉稣?，勿服”[11]，《醫(yī)學(xué)正傳》也言：“凡痘疹，……便忌升麻葛根湯?！盵12]治療癍疹多宜于其將出未出之際，使用本方，若見(jiàn)紅點(diǎn)，表明其開(kāi)始外透，宜發(fā)表兼涼血，使血涼肌透，癍易出透。若用升麻葛根湯則易升動(dòng)陽(yáng)氣，升提之力有余，清涼之力不足，易熱毒上沖，上攻咽喉，而生腫痛喘急，故初起必須涼解。故筆者認(rèn)為，癍證難以透發(fā)，可使用升麻葛根湯，若癍證已出，則不易使用，應(yīng)涼解去癍。

4 治癍三法體現(xiàn)王好古理論

4.1 分經(jīng)用藥

治癍藥物中多以“風(fēng)升生”藥物為主，張?jiān)馗鶕?jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提出，氣與味之厚薄，法天地氣交而各有升降之法，發(fā)揚(yáng)此理論并創(chuàng)造性地運(yùn)用取象比類(lèi)的推理方式，將藥物理論與運(yùn)氣相結(jié)合，創(chuàng)“藥類(lèi)法象”，將藥物按照氣味之厚薄分為“風(fēng)生升”“熱浮長(zhǎng)”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏”五類(lèi)[8]，而“風(fēng)升生”取象春之生發(fā)之性，可發(fā)表散邪，首味藥即為防風(fēng)，療一切風(fēng)疾。王好古著《湯液本草》，在其師張?jiān)鼗A(chǔ)上，將每味藥分經(jīng)，如防風(fēng)入“足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，乃二經(jīng)行經(jīng)藥，太陽(yáng)經(jīng)本經(jīng)藥” 。贊同張?jiān)厮f(shuō)癍證未顯之方防風(fēng)解毒湯，并提出癍證出不快之方升麻葛根湯，以“風(fēng)升生”藥為主，兼以和營(yíng)。

王好古診治癍證出不快時(shí)，用升麻葛根湯為基本方，加以藥物分經(jīng)辨治，加荊芥、防風(fēng)發(fā)表以入太陽(yáng)經(jīng)，加紫草治療腹痛以入陽(yáng)明經(jīng)，柴胡、連翹和解少陽(yáng)，以入少陽(yáng)經(jīng)，更是體現(xiàn)其分經(jīng)論治思想。

4.2 重視脾胃

王好古論小兒瘡疹，贊同錢(qián)乙之說(shuō)，認(rèn)為小兒癍證多因胎元在母腹時(shí)，食穢而成毒，或不慎風(fēng)冷，寒入體內(nèi)，或不飽內(nèi)虛所致。而臟腑主要責(zé)之脾胃，有言“皆太陰濕土壅滯，君相二火所作”，成人或因傷表，或因傷里，而生癍證。王好古與小兒發(fā)熱癍證未顯之時(shí)，強(qiáng)調(diào)辨別是否傷食，用藥指出不可使用峻猛藥物，“當(dāng)詳其所傷何物，生硬寒熱不等，不可遂用巴豆之類(lèi)大毒之藥下之”[4]，而癍證治療之方，多取性溫平之劑，以防刺激脾胃，更于方劑條下提出“如要和氣，入生姜五片同煎”[4]，和脾胃，御外邪。

王好古根據(jù)《傷寒論》理中湯加減八法，并無(wú)寒藥，立陰證論，指出陰證多因脾腎虛寒，外有感寒，內(nèi)有伏陰，內(nèi)外相守而致。而內(nèi)傷飲冷，先損脾胃，可見(jiàn)胸膈脹、飧瀉腸澼之癥[13]。王好古治療陰證注重脾腎，強(qiáng)調(diào)溫脾陽(yáng)，補(bǔ)腎陽(yáng)，以理中湯及小建中湯為底方，加減辨證，更體現(xiàn)其顧護(hù)脾胃思想[14]。

4.3 辨證思路

王好古強(qiáng)調(diào)，癍證未顯時(shí)當(dāng)別六經(jīng)，見(jiàn)六經(jīng)證，可采用對(duì)應(yīng)方劑。其主要責(zé)之于三陽(yáng)經(jīng)及少陰經(jīng)，如太陽(yáng)病可用消毒散，方中牛蒡子及荊芥可發(fā)表祛風(fēng)，散癍止痛，甘草培補(bǔ)脾胃，調(diào)和諸藥，若見(jiàn)熱證亦可見(jiàn)薄荷及防風(fēng)；身熱、目疼、鼻干不得臥等陽(yáng)明經(jīng)證，則用白虎湯；少陰熱證，咽喉不利，可用甘桔湯。

《海藏癍論萃英》亦可見(jiàn)氣血辨證雛形，“紫雪、天門(mén)冬、麥門(mén)冬、黃芩、地黃為血?jiǎng)?石膏、寒水石為氣劑”[4]，其氣血辨之標(biāo)準(zhǔn)為是否出癍。這對(duì)后世溫病學(xué)派有較大影響，如葉天士《溫?zé)嵴摗费浴叭舨∪圆唤?，是漸欲入營(yíng)也。營(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無(wú)寐，或斑點(diǎn)隱隱，即撤去氣藥”[15]，指出血分可見(jiàn)斑點(diǎn)隱隱。葉天士于《溫?zé)嵴摗分刑岢鰷夭〉谋孀C綱領(lǐng)，即衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，論述了溫病分為四個(gè)階段即；衛(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分證、血分證，且各證候之間有輕淺深重，傳變亦有順傳和逆?zhèn)髦畡e，還闡述了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與臟腑的關(guān)系[16]，即肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)，提出溫病的治療大法，即“在衛(wèi)汗之可也，到氣方可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣……，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”[17]。

4.4 預(yù)防調(diào)護(hù)

王好古批判癍證有“溫暖不令通風(fēng)”之說(shuō)[18]，言溫暖蓋覆適用于癍未出，或身涼惡寒，或天冷惡寒之時(shí)，醫(yī)者不可執(zhí)著于此，因隨機(jī)應(yīng)變，若癍已出，無(wú)惡寒，天氣溫暖，應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)，促進(jìn)疾病康復(fù)，此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)保持空氣流通有異曲同工之妙[19]。

王好古提倡癍證外用[20]，提出外治方二首，一為黃柏膏，當(dāng)癍證已發(fā)，以黃柏、綠豆、生甘草研為細(xì)末，以生油調(diào)，涂抹面部，促進(jìn)瘡面愈合，防止疾病進(jìn)程。二為胡荽酒，將胡荽切碎，加酒煮沸，放冷，可噴患處或全身，可發(fā)癍止癢，癍疹疾病全程均可使用。外用之藥，多為生活中常見(jiàn)之物，方便百姓獲取，簡(jiǎn)便易行。

5 小結(jié)

王好古根據(jù)癍證已發(fā)、未發(fā)，提出治癍三法，即：癍證未出，常先有乍涼乍熱等五臟證，應(yīng)先別臟腑，隨臟治之；癍證已出，宜先安里解毒，次微發(fā)之，注重大便是否通暢，大便通暢者，可用通治方——防風(fēng)解毒湯，秘結(jié)者，可用當(dāng)歸丸及棗變百樣丸，逐漸服用，以利為度；癍證出不快，宜別三陽(yáng)經(jīng)，急發(fā)之，可用升麻葛根湯加引經(jīng)藥。而升麻葛根湯是否可治已出之癍證，筆者認(rèn)為尤待商榷。治癍三法，同時(shí)體現(xiàn)王好古藥物分經(jīng)理論，顧護(hù)脾胃之說(shuō)，六經(jīng)、氣血辨證之意，并提倡外治，癍證可以黃柏膏涂面及胡荽酒噴灑全身，簡(jiǎn)便易行，對(duì)后世亦有借鑒作用。

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（收稿日期：2018-08-28 本文編輯：金 虹）