全國名中醫(yī)金洪元是新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，造詣深厚，在慢性萎縮性胃炎治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。慢性萎縮性胃炎是一種常見的胃部疾病，以胃黏膜上皮和腺體萎縮、黏膜變薄、黏膜肌層增厚為主要病理特征。臨床中見多數(shù)患者病史較長，全身營養(yǎng)狀況較差，病情易反復(fù)，而運(yùn)用中醫(yī)辨證、中藥施治卻收到良好臨床療效。筆者隨金洪元學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

病因病機(jī)

金洪元通過長期的臨床研究，又博采眾家之長，在辨證施治中尤重調(diào)理脾胃。認(rèn)為脾胃之氣亦即胃氣、中氣、胃的生生之氣。脾胃的盛衰直接影響疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化和預(yù)后，“脾胃健旺，五臟可安”。所以主張外感祛邪，亦要照顧胃氣。邪勢既衰則應(yīng)盡早恢復(fù)胃氣；內(nèi)傷諸病更要著眼脾胃，分清主次輕重緩急，妥為調(diào)治。前人對慢性萎縮性胃炎病機(jī)的認(rèn)識多為脾胃功能受損，運(yùn)化失權(quán)，致使氣血生化不足，胃失濡養(yǎng)，胃陰不足，故而治以益氣養(yǎng)陰為法，而金洪元認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的基本病機(jī)為脾虛氣滯，即由胃病日久，漸致中氣受損，若中氣不足，脾胃功能衰減，則納運(yùn)失常，生化乏源，氣機(jī)不得舒，則致痞滿悶塞、噯氣、納少、苔膩、嘔惡等，久則胃之脈絡(luò)自痹，氣血運(yùn)行受阻，胃失所養(yǎng)，日漸萎縮。年高脾胃之氣漸衰，胃病日久中氣受傷是常見原因，與濕、滯之邪亦不可分。故金洪元指出慢性萎縮性胃炎按胃陰不足論治有誤，而依據(jù)常見證型脾虛氣滯、肝胃不和證，擬定了運(yùn)脾疏肝、和胃理氣的治療原則，對證應(yīng)用，每獲佳效。而部分胃陰不足也往往兼有脾虛氣滯的見證。脾虛氣滯不僅是萎縮性胃炎的基本病理和主要證型，而且是導(dǎo)致本病的主要原因。

辨證要點(diǎn)

金洪元認(rèn)為依據(jù)萎縮性胃炎病機(jī)，可知主要以胃脘噯氣、食后腹脹滿、時(shí)作酸水、納差為主，其中應(yīng)以胃脘脹滿等證為著眼點(diǎn)，結(jié)合其他兼證及整體情況，辨其寒熱虛實(shí)、在氣在血及臟腑病位。新病急發(fā)多在肝胃屬實(shí)，久病多及于脾屬虛，進(jìn)食后痛甚多實(shí)滯；隱痛冷痛，得溫稍安為中虛；氣脹作墜為氣不足，呃逆噯氣，氣逆在胃，胸脅少腹脹滿，氣滯于肝。辨寒熱：胃脘陣痛，痛勢急迫，灼熱口苦吞酸，得熱則減，為胃有實(shí)火；寒痛得熱痛減，喜暖惡寒，為中虛胃寒；胃脘灼痛嘈雜，口干，便結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)，為胃陰不足，或陰虛胃熱；泛酸心煩或有口苦多為肝膽郁火，或?yàn)楦挝覆缓?，或寒熱交雜。辨氣血：初病痛而脹滿，病在氣分，脘痛經(jīng)久，刺痛拒按，屢治少效，已入血絡(luò)。有便血史，或素日嗜飲者多兼瘀。中年以后，脘痛反復(fù)不止，便黑形瘦，當(dāng)慮惡變。大抵遵“脾以守為補(bǔ)，胃以通為補(bǔ)，肝以散為補(bǔ)”這一原則。無論表現(xiàn)為胃脘痛或痞脹，以虛證最常見。治療以補(bǔ)虛為主，少佐行散。實(shí)癥根據(jù)“通則不痛”原則，視其標(biāo)邪性質(zhì)分而治之。如痰濕宜健脾燥濕，夾滯多消補(bǔ)兼施，肝郁氣滯，則辛香疏導(dǎo)相伍。胃陰不足，甘涼，甘平潤養(yǎng)；胃陽虧虛，辛溫通陽。

用藥特點(diǎn)

金洪元認(rèn)為對萎縮性胃炎之虛痞，胃以通為補(bǔ)，寓通于補(bǔ)。甘溫補(bǔ)中為主，少佐辛散，既能健運(yùn)中宮，緩中止痛，又能疏散郁結(jié)，使脹轉(zhuǎn)消。

以“香蘇平胃散”中蘇梗、香附、炒白術(shù)、云苓、陳皮為基礎(chǔ)方，隨癥進(jìn)行化裁加減。

脾虛舌淡苔白膩，加黨參、川厚樸、枳殼、生麥芽、砂仁；

胃痛牽引兩脅加柴胡、郁金、青陳皮、枳殼；

便秘者加全瓜蔞、川厚樸、生麥芽；

便溏者加生薏仁、扁豆、砂仁、枳殼；

碳呼氣試驗(yàn)陽性者多見舌質(zhì)紅，苔黃膩，屬中焦?jié)駸?，加川連、吳茱萸；

面色?白，疲乏無力，加炙黃芪、白芍、炒白術(shù)、云苓、枳殼；

盜汗、口干者，加北沙參、玉竹、石斛、生麥芽；

腹脹噯氣明顯者加神曲、內(nèi)金、生麥芽、生山楂。

臨床中發(fā)現(xiàn)胃炎患者多兼有各類肝炎或膽囊疾病，如合并乙肝者可加柴胡、郁金、赤白芍、生麥芽、黨參；膽囊炎、膽石癥者，可加柴胡、郁金、金錢草、雞內(nèi)金、川厚樸、茵陳、生麥芽、枳殼。情志失暢則肝氣不舒，疏泄失職，因情志不暢而病情加重，嘔吐泛酸，頻頻噯氣，舌苔薄黃或紅，脈小弦者常以柴胡疏肝飲加減。常用藥如當(dāng)歸、白芍、醋柴胡、香附、枳殼、木香等；臨癥兼寒，選加吳茱萸、良姜等；兼濕加半夏、陳皮、澤蘭、薏苡仁。在藥物配伍上，注意通澀兼施，或收補(bǔ)中微兼疏通。

另金洪元認(rèn)為，治脾不利濕，非其治也，胃為陽土，喜潤惡燥，性宜通降；脾為陰土，喜燥惡濕，性宜升發(fā)。他根據(jù)脾胃這一特性，注意調(diào)整升降、潤燥之偏：如胃氣上逆，以二陳湯為主方；若兼胃虛有寒的，配旋覆花、代赭石、吳茱萸、黨參等；腸胃失其潤降的，用火麻仁、當(dāng)歸、全瓜蔞、肉蓯蓉等；胃痛日久，或平時(shí)過食辛辣、飲酒過度，郁熱傷陰，不僅陰虛津少無以上承下溉，而且胃腑自失濡養(yǎng)；方用沙參麥冬湯或一貫煎加減。常用藥如南北沙參、麥冬、生地、白芍、石斛、天花粉。另急癥首診時(shí)，應(yīng)首先解決病人痛苦。如有胃痛者，金洪元常加白芷、元胡、延胡止痛；胃脘脹，常用枳殼、青皮、川樸、香附以消脹；噯氣頻頻的常用柴胡、郁金；胃酸者常用左金丸加白芍、川連；大便偏干的常用大黃、枳實(shí)、全瓜蔞、肉蓯蓉通便，治其標(biāo)，緩解患者癥狀。當(dāng)臨床癥狀控制后，改用益氣調(diào)中和胃，促使萎縮腸化逆轉(zhuǎn)。

典型醫(yī)案

醫(yī)案一

患者，女，63歲。2012年4月16日初診。訴胃脘脹痛間作4年。4年前因飲食生冷而至胃痛，經(jīng)西藥治療后癥狀控制，后每因飲食不節(jié)誘發(fā)胃脹，噯氣頻作，2012年1月經(jīng)胃鏡檢查，診斷為慢性萎縮性胃炎。就診時(shí)胃脹滿不適，進(jìn)食后自覺胃脘脹滿加重，時(shí)有噯氣、泛酸，四肢倦怠，口干、口苦，食欲不振，大便溏，矢氣多，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈象細(xì)滑。

診斷：（脾虛氣滯型）胃脘脹痛。

治法：健脾益氣。

方藥：黨參12g，白術(shù)12g，黃芪12g，山藥9g，茯苓9g，澤瀉12g，白芍9g，香附9g，厚樸9g，炙甘草6g，良姜9g等。7服，水煎口服。

4月23日二診：服藥后腹脹痛減輕，氣腑通暢，無明顯胃脘痛，無泛酸，口干，原方去白芍、炙甘草再服7服。

4月30日三診：胃脘脹滿，食納好轉(zhuǎn)，原方去厚樸守方2月，再未復(fù)發(fā)。

醫(yī)案二

患者，女，71歲。2012年4月26日初診。訴胃脘脹痛3年，半月前復(fù)發(fā)，脹痛痞滿，連及脅腹，胃痛隱隱，或如火灼，食欲不振，口干口渴，嘈雜似饑，五心煩熱，不思飲食，大便干結(jié)，舌紅少津，有裂紋，苔少，脈細(xì)數(shù)。半年前胃鏡診斷：慢性萎縮性胃炎。

診斷：（胃陰不足型）胃痛。

治則：益氣養(yǎng)陰。

方藥：沙參12g，麥冬12g，當(dāng)歸12g，生地15g，石斛12g，玉竹12g，枸杞子12g，川楝子6g，全瓜蔞20g，烏梅6g。7服，水煎服。

5月3日二診：已無明顯胃痛，大便轉(zhuǎn)溏，減全瓜蔞、川楝子，又服20服，胃脘脹痛已不明顯，仍覺疲乏，原方加白術(shù)、太子參，守方2月，半年未發(fā)作。

醫(yī)案三

患者，女，33歲。2012年6月18日初診。胃脘脹痛1年余，因情志不調(diào)或飲食不當(dāng)復(fù)發(fā)，胃鏡診斷：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生。就診時(shí)以胃脘脹痛，連及兩脅，常因情志不暢而病情加重，嘔吐泛酸，夜間明顯，頻頻噯氣，舌苔薄黃，舌面干、少苔，脈弦細(xì)。

診斷：（肝胃不和型）胃脘脹痛。

治則：疏肝和胃。

方藥：柴胡10g，川芎10g，枳實(shí)10g，香附10g，陳皮10g，厚樸10g，白芍6g，半夏6g，甘草5g。7服，水煎口服。

6月25日二診：服上方后脹痛、噯氣明顯減輕，稍感嘈雜，大便正常。舌質(zhì)紅，少苔，脈弦細(xì)，原方加生地12g，女貞子12g，旱蓮草12g水煎服用20服。

7月16日三診：原方去枳實(shí)、厚樸，守方服3月，半年未復(fù)發(fā)。

按金洪元強(qiáng)調(diào)理論聯(lián)系實(shí)際，認(rèn)為中醫(yī)的生命力實(shí)在于臨床療效。慢性萎縮性胃炎發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，病勢輕重不同，臨床情況復(fù)雜，目前認(rèn)為與免疫、遺傳、感染、精神因素等有關(guān)。臨證中金洪元總結(jié)慢性萎縮性胃炎主要病機(jī)為脾虛氣滯、肝胃不和，治療中以“脾胃屬土，唯火能生”的原則，取甘溫益氣、健脾兼以疏肝和胃為主，同時(shí)強(qiáng)調(diào)在辨證施治過程中，辨寒熱虛實(shí)，升降潤燥，掌握標(biāo)本主從，靈活掌握病機(jī)，合理處方，才能切合病情。下方用藥掌握輕重緩急，以療效為主。在用藥治療的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)患者情志調(diào)節(jié)，飲食節(jié)制，寒熱適宜，才能收效顯著。（龔理 彭萬楓  新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院）

（注：文中所載藥方和治療方法請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）