文獻周周聽，今天最動聽 

這是由體外生命組織（ELSO）發(fā)布的關(guān)于ECMO應(yīng)用于嚴(yán)重心肺功能障礙的新冠肺炎患者的指南。

需要ECMO支持的新冠肺炎患者絕大多數(shù)(> 90%)應(yīng)用了V-V ECMO，這種方式常用于支持急性呼吸窘迫綜合征。

應(yīng)用ECMO的新冠肺炎患者與非新冠肺炎患者相比，ECMO支持的時間要長，但兩組死亡率相似。

然而有跡象表明，隨著數(shù)據(jù)的收集，新冠肺炎患者總體死亡率可能會上升。

目前新冠肺炎患者應(yīng)用常規(guī)的ECMO指征，但在大流行期間資源出現(xiàn)緊張時，應(yīng)實施更嚴(yán)格的禁忌癥。

區(qū)域性的ECMO轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)的形成可以促進溝通、資源共享、加速病人轉(zhuǎn)診、及時攜帶ECMO轉(zhuǎn)運。

目前還沒有數(shù)據(jù)表明，在為新冠肺炎患者應(yīng)用ECMO時，可以偏離常規(guī)ECMO裝置或管理。

新冠肺炎兒童患者相關(guān)的急性呼吸窘迫綜合征、心肌炎或兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征需要ECMO支持的情況很少見。

我們強烈鼓勵大家積極提交相關(guān)數(shù)據(jù)，以便于探討ECMO治療新冠肺炎的最佳應(yīng)用方式。

圖1：ECMO的指征。在最優(yōu)的機械通氣條件下，保護性肺通氣和俯臥位通氣效果不佳時，滿足下列任何一項應(yīng)考慮啟動ECMO。

（1）PaO2:FiO2＜80mmHg超過6小時；（2）PaO2:FiO2＜50mmHg超過3小時；（3）PH＜7.25，PaCO2≥60mmHg超過6小時，且呼吸頻率＞35次/分。

圖2：新冠肺炎大流行期間，基于中心容納能力的ECMO使用與否的評估方法。

（1）ECMO禁忌證：①終末期慢性器官衰竭，不適合移植；②嚴(yán)重急性多器官衰竭，即使有ECMO支持預(yù)期死亡；③嚴(yán)重急性神經(jīng)系統(tǒng)損傷預(yù)后差。

（2）容納能力與排除標(biāo)準(zhǔn)緊密聯(lián)系，當(dāng)容納能力少時，應(yīng)實施更嚴(yán)格的禁忌癥，包括潛在的禁忌證：①有創(chuàng)機械通氣時間＞10天；②患者或者家屬拒絕應(yīng)用血液制品；③無法接受全身抗凝；④持續(xù)心肺復(fù)蘇；⑤潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥；⑥高齡；⑦免疫功能低下；⑧其他情況。

圖3：新冠肺炎患者ECMO期間的管理。

1. 肺部：（1）常規(guī)實施保護性肺通氣。（2）經(jīng)皮氣管切開術(shù)似乎是安全可行的。（3）俯臥位通氣是可行的，初步數(shù)據(jù)表明俯臥位與ECMO死亡率低有潛在關(guān)聯(lián)，但還沒有足夠證據(jù)。（4）清醒ECMO可能是可行的，但目前沒有足夠的證據(jù)支持。

2. 血液和血流動力學(xué)監(jiān)測：（1）許多中心加大了抗凝目標(biāo)，但出血是一個問題，目前沒有足夠的證據(jù)表明接受ECMO的新冠肺炎患者與常規(guī)ECMO患者抗凝目標(biāo)需有所區(qū)別。（2）沒有足夠的數(shù)據(jù)建議對新冠肺炎患者常規(guī)進行深靜脈血栓監(jiān)測，鑒于新冠肺炎患者有高凝傾向，建議對懷疑有深靜脈血栓形成的患者進行低閾值成像影像學(xué)檢查。（3）體外血液吸附或清除療法只在臨床試驗背景下推薦。（4）新冠肺炎ECMO患者輸血指征與常規(guī)ECMO患者相同。（5）建議對V-V ECMO期間急性血流動力學(xué)不穩(wěn)定保持警惕，警惕由于新冠肺炎引起的心臟并發(fā)癥，如心肌炎、應(yīng)激性心肌病、急性右心衰、肺栓塞或急性冠脈綜合征。

3. 其他：（1）建議參考當(dāng)?shù)卣邞?yīng)用個人防護用品。（2）沒有證據(jù)表明病毒可以從膜肺排出，但不建議常規(guī)排氣。（3）警惕合并細(xì)菌感染。（4）雖然缺乏證據(jù)，但康復(fù)運動是可行的。

與其他原因?qū)е碌募毙試?yán)重呼吸衰竭的患者應(yīng)用ECMO相比，新冠肺炎患者表現(xiàn)出相似的死亡率。

然而，隨著數(shù)據(jù)的收集，新冠肺炎患者死亡率可能會增加。關(guān)于新冠肺炎患者應(yīng)用V-A ECMO支持的數(shù)據(jù)仍然有限。

如資源允許，ECMO可用于嚴(yán)重心肺衰竭的成人患者，患有嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征、心肌炎或兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征的兒童可能需要ECMO支持。

ECMO患者的選擇和管理應(yīng)遵循常規(guī)指南。ECMO中心應(yīng)考慮在地理區(qū)域內(nèi)形成網(wǎng)絡(luò)，以匯集資源協(xié)調(diào)需要的病人轉(zhuǎn)診到ECMO中心。

當(dāng)具備常規(guī)容納能力時，ECMO適應(yīng)證和禁忌證應(yīng)保持不變，但如果醫(yī)院容納能力減少，基于死亡率增加和運行時間延長的特點，使用ECMO的禁忌證應(yīng)變得更加嚴(yán)格。

好了，文獻周周聽，今天最動聽，就到這里吧。

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