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全世界重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU) 每年為多達(dá) 2000 萬(wàn)患者提供機(jī)械通氣。盡管有肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略，但機(jī)械通氣患者的死亡率仍然很高，尤其是急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS) 患者。目前的肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略包括 4-6 ml/kg 預(yù)測(cè)體重 (PBW) 的低潮氣量 (TV) 通氣、可能使用較高的呼氣末正壓 (PEEP) 而無(wú)需常規(guī)逐步復(fù)張操作的中度至重度的 ARDS、早期俯臥位、體外生命支持 (ECLS) 的使用以及自主呼吸試驗(yàn)的實(shí)踐。本文概述了機(jī)械通氣的最新進(jìn)展，并討論了經(jīng)過(guò)進(jìn)一步調(diào)查后有可能改變未來(lái)實(shí)踐的創(chuàng)新概念。 大多數(shù)關(guān)于通氣策略的證據(jù)都是基于對(duì) ARDS 患者的研究。ARDS 是一種綜合征，其特征是在胸部 X 線雙側(cè)混濁的情況下急性發(fā)作低氧性呼吸衰竭，不能用心源性肺水腫來(lái)解釋。值得注意的是，生存主要取決于肺損傷的程度，而不是是否達(dá)到 ARDS 的標(biāo)準(zhǔn)。此外，目前的 ARDS 定義可能無(wú)法捕捉到綜合征的風(fēng)險(xiǎn)因素、生理特征和生物學(xué)方面的相當(dāng)大的異質(zhì)性，因此難以確定有效的治療策略。PRoVENT-COVID 研究小組將單一肺損傷原因可能導(dǎo)致的不同表型帶到了最前沿。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步可能使我們能夠更好地識(shí)別具有與特定療法反應(yīng)相關(guān)的獨(dú)特臨床和分子表型的患者亞群。 為了進(jìn)一步降低呼吸機(jī)引起的肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，REST 試驗(yàn)測(cè)量了將潮氣量降低到 6 mL/kg PBW 以下對(duì)中度至重度低氧性呼吸衰竭患者的影響，并通過(guò)體外二氧化碳去除 (ECCO2R) 促進(jìn)。該研究因無(wú)效和可行性而提前停止。干預(yù)組不用呼吸機(jī)的天數(shù)少了兩天，嚴(yán)重不良事件發(fā)生頻率更高，包括顱內(nèi)出血和出血。然而，許多問(wèn)題仍然存在，因?yàn)槭褂昧说托实?ECCO2R 設(shè)備，ECCO2R 或體外膜肺氧合 (ECMO) 的經(jīng)驗(yàn)因中心而異，研究了異質(zhì)性患者組，以及潮氣量和驅(qū)動(dòng)壓的組間差異相對(duì)較小。在日常臨床常規(guī)應(yīng)用之前，需要進(jìn)一步研究確定超低潮氣量通氣的影響，可能針對(duì)過(guò)度膨脹損傷風(fēng)險(xiǎn)較高的患者亞組，并使用效率更高的 ECCO2R 設(shè)備。此外，在對(duì)以 ARDS 網(wǎng)絡(luò) ARMA 試驗(yàn)為主的五項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行的重新分析中，Goligher 及其同事證明，潮氣量限制對(duì)死亡率的影響因基線彈性而有很大差異，彈性較低時(shí)未見(jiàn)影響。因此，驅(qū)動(dòng)壓——一種結(jié)合了潮氣量和彈性的指標(biāo)——可能是肺保護(hù)性通氣更有希望的目標(biāo)變量，因?yàn)槌睔饬渴歉鶕?jù)肺伸展和擴(kuò)張的能力來(lái)測(cè)量的。
機(jī)械通氣期間的最佳 PEEP 滴定也可以影響局部跨肺壓，從而降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。然而，仍然需要充分了解如何根據(jù)患者相關(guān)結(jié)果選擇最佳 PEEP。復(fù)張與充氣 (R/I) 比率比較當(dāng) PEEP 從較高水平釋放到較低水平時(shí)肺順應(yīng)性的比率，從而允許人們檢測(cè)可能對(duì)肺泡復(fù)張有反應(yīng)的表型。該比率很容易測(cè)量，但不同呼吸機(jī)的測(cè)量值之間存在一些不精確性。根據(jù)食道壓 (Pes) 測(cè)量值，PEEP 滴定至呼氣末跨肺壓，此前已在 EPVent-2 試驗(yàn)中進(jìn)行過(guò)研究。與根據(jù)經(jīng)驗(yàn)設(shè)置 PEEP 和 FiO2 水平相比，未發(fā)現(xiàn)死亡率或無(wú)機(jī)械通氣天數(shù)的差異。對(duì) EPVent-2 試驗(yàn)的事后分析顯示，在 APACHE-II 評(píng)分較低的患者中，根據(jù)多器官功能障礙的嚴(yán)重程度和潛在的死亡率獲益存在不同的治療效果。針對(duì)多器官功能障礙進(jìn)行調(diào)整后，Pes 引導(dǎo)的 PEEP 滴定以實(shí)現(xiàn)接近 0 cmH2O 的跨肺壓與更高的存活率相關(guān)。盡管超肺保護(hù)性通氣、檢測(cè)肺復(fù)張反應(yīng)性的 R/I 比率或食道壓的 PEEP 滴定等概念很有前途，并且基于合理的生理推理，但它們的有效性需要在大量患者的研究中進(jìn)一步檢驗(yàn)。 大多數(shù)通氣策略旨在保護(hù)肺部免受額外傷害，而機(jī)械通氣對(duì)心血管系統(tǒng)的影響往往被忽視。大約 21% 的 ARDS 患者有右心室功能障礙的跡象，這與死亡率增加有關(guān)。因此，需要前瞻性研究來(lái)研究心肺相互作用和右心功能改變?nèi)绾胃淖兒粑ソ呋颊咄獠呗缘挠行裕约霸陂_(kāi)始靜脈靜脈ECMO支持的決策過(guò)程中是否應(yīng)考慮右心功能障礙的存在。 支持治療在機(jī)械通氣期間起著舉足輕重的作用。通氣患者經(jīng)常遭受疼痛、激動(dòng)和譫妄，這可能導(dǎo)致呼吸機(jī)不同步和高呼吸驅(qū)動(dòng)和努力，從而導(dǎo)致患者自傷性肺損傷。已提議將 ARDS 患者的鎮(zhèn)靜集束更新為 ABCDEF-R，其中“R”代表呼吸驅(qū)動(dòng)控制。所提出的方法首先嘗試通過(guò) PEEP 滴定或不同的通氣模式和輕度鎮(zhèn)靜來(lái)調(diào)節(jié)呼吸驅(qū)動(dòng)和努力，然后在分層方法中增加鎮(zhèn)靜和使用神經(jīng)肌肉阻滯。這種策略可能會(huì)減少深度鎮(zhèn)靜的使用，但尚未在與患者相關(guān)的結(jié)果方面進(jìn)行研究。此外，鎮(zhèn)靜深度與呼吸驅(qū)動(dòng)和呼吸努力之間的相關(guān)性很差，如氣道阻塞壓力 (P0.1) 和呼氣阻塞壓力 (Pocc) 所測(cè)量的那樣。Dianti 及其同事測(cè)試了限制中度至重度 ARDS 患者肺部和膈肌損傷的策略的可行性。他們觀察到呼吸努力的廣泛變化，從呼吸暫停到過(guò)度努力，具體取決于鎮(zhèn)靜程度。值得注意的是，如果沒(méi)有部分神經(jīng)肌肉阻滯或靜脈-靜脈 ECMO 支持，建議的肺和膈肌保護(hù)目標(biāo)很少能實(shí)現(xiàn)。
已經(jīng)進(jìn)行了進(jìn)一步的開(kāi)發(fā)，以研究如何影響機(jī)械通氣期間的膈肌功能障礙。在一項(xiàng)針對(duì)兩次脫機(jī)嘗試失敗的患者的小型研究中，臨時(shí)經(jīng)靜脈膈神經(jīng)刺激并未增加成功脫機(jī)的比例。然而，研究人員觀察到患者的最大吸氣壓力和隔膜增厚分?jǐn)?shù)增加，表明該干預(yù)措施未來(lái)可能在治療更具挑戰(zhàn)性的脫機(jī)失敗病例中發(fā)揮作用。
圖1 正在研究的可能改變未來(lái)機(jī)械通氣實(shí)踐的創(chuàng)新概念。ECCO2R 體外二氧化碳清除，PEEP 呼氣末正壓 如圖 1 中總結(jié)的，有創(chuàng)機(jī)械通氣的最新進(jìn)展的特點(diǎn)是人們?cè)絹?lái)越意識(shí)到 ARDS 是一種高度異質(zhì)性綜合征，改善臨床結(jié)果的干預(yù)措施需要針對(duì)具有不同臨床和可能分子表型的特定患者亞組進(jìn)行調(diào)整。上述許多概念都非常具有創(chuàng)新性，并具有堅(jiān)實(shí)的生理學(xué)原理，但尚未在大型臨床研究中進(jìn)行測(cè)試。因此，正在進(jìn)行的研究工作將繼續(xù)研究能夠在患者從基礎(chǔ)疾病中恢復(fù)期間提供最佳支持的治療策略，同時(shí)降低與機(jī)械通氣相關(guān)的額外傷害的風(fēng)險(xiǎn)。
來(lái)源：Invasive mechanical ventilation， |
