胸腔積液系指胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，病因較多，不同病因處理方法各異，因此明確胸腔積液的病因?qū)τ谥委煼桨傅闹贫ㄖ陵P(guān)重要。為此，《中華結(jié)核和呼吸雜志》于 2022 年 11 月發(fā)布了《胸腔積液診斷的中國(guó)專家共識(shí)》，讓我們看看其中的推薦意見(jiàn)。

不同病因和積液量所致的臨床癥狀具有差異性，因 X 線胸片一般能檢測(cè)到 200 mL 以上的胸腔積液，超聲檢查可以識(shí)別僅 3~5 mL 的液體，對(duì)于 > 100 mL 的胸腔積液超聲檢查的敏感度可達(dá) 100.0%，同時(shí)可測(cè)量胸腔積液深度。因此在懷疑有胸腔積液的患者中，共識(shí)推薦行胸部 CT 和（或）胸腔超聲檢查明確有無(wú)胸腔積液。

除有明顯心力衰竭的患者外，對(duì)所有不明原因的胸腔積液患者都應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺。

胸腔穿刺術(shù)：

(1) 因超聲定位能降低操作風(fēng)險(xiǎn)，共識(shí)推薦在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺。

(2) 采集的胸腔積液至少檢測(cè)胸腔積液總蛋白、乳酸脫氫酶（LDH）、腺苷脫氫酶（ADA）、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和細(xì)胞病理。

(3) 胸腔積液腫瘤標(biāo)志物升高，建議針對(duì)惡性胸腔積液（MPE）進(jìn)一步確診。肺腺癌相關(guān) MPE 中癌胚抗原（CEA）的診斷敏感度和特異度最高。小細(xì)胞肺癌伴 MPE 中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）明顯升高。

(4) 惡 性 胸 腔 積 液（malignant pleural effusion，MPE）中的 LDH 顯著升高，當(dāng) LDH > 1 500 U/L 時(shí)，預(yù)示著惡性程度較高和預(yù)后較差。

(5) 葡萄糖：正常生理情況下，胸腔積液中葡萄糖水平通常同血液中水平一致。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和膿胸是胸腔積液中葡萄糖水平明顯降低（ < 1.6 mmol/L）的最常見(jiàn)原因。

(6) 細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：中性粒細(xì)胞增多常見(jiàn)于急性疾病，例如肺炎旁胸腔積液、膿胸和肺栓塞；以淋巴細(xì)胞為主的胸腔積液，在結(jié)核、充血性心力衰竭和惡性腫瘤中則更常見(jiàn)，當(dāng)淋巴細(xì)胞占比 > 50% 時(shí)，胸腔積液多為惡性腫瘤和結(jié)核所致。但需要注意的是，如果患者以前接受過(guò)抗生素治療，滲出液也可能富含淋巴細(xì)胞。

(7) 胸腔積液 ADA > 40 U/L 提示結(jié)核性胸腔積液（TPE）的可能性大，建議針對(duì) TPE 作進(jìn)一步的檢查。條件允許時(shí)，建議行胸腔積液或外周血 IGRA 檢測(cè)，起補(bǔ)充或輔助性診斷的作用，但不建議常規(guī)以 IGRA 取代其他檢測(cè)試驗(yàn)對(duì) TPE 進(jìn)行輔助診斷。另外胸腔積液 IFN-γ、IL-27 等診斷 TPE 特異度高，條件允許時(shí)建議行相關(guān)檢測(cè)輔助診斷 TPE。      

胸腔積液外觀：絕大多數(shù)患者的胸腔積液為漿液性或淡血性。根據(jù)胸腔積液的外觀可大致判斷可能的病因如表 1。

表1. 胸腔積液外觀及可能病因

胸腔積液性質(zhì)：

(1) 建議用 Light 標(biāo)準(zhǔn)來(lái)區(qū)分滲出液和漏出液：

① 積液中總蛋白與血清總蛋白濃度的比值 > 0.5；
② 積液中 LDH 與血清 LDH 濃度比值 > 0.6；
③ 積液中 LDH 大于血清 LDH 正常值上限的 2/3。

只要滿足三個(gè)條件中任意一個(gè)為滲出液，否則為漏出液。

(2) 部分漏出液經(jīng) Light 標(biāo)準(zhǔn)可能被誤判為滲出液，這類患者大部分是因?yàn)?span>利尿劑的治療。如果存在引起漏出液的疾病如心力衰竭，而胸腔積液判斷為滲出液，建議檢測(cè)胸腔積液 N 末端腦鈉肽前體（以 1500 ng/L 為閾值）或血清-胸腔積液白蛋白梯度（> 12 g/L 常提示為漏出液）協(xié)助判斷。

(3) 胸腔積液的影像診斷:

① 建議采用增強(qiáng) CT 協(xié)助判斷胸腔積液的病因。

② 如果患者對(duì)增強(qiáng) CT 造影劑過(guò)敏，建議酌情安排胸部 MRI 輔助診斷，但不建議常規(guī)以胸部 MRI 替代胸部增強(qiáng) CT。

③ PET/CT 判斷疑為惡性疾病的患者要考慮假陽(yáng)性可能，建議進(jìn)一步通過(guò)細(xì)胞或組織病理學(xué)確診。

胸腔積液的侵入檢查：

(1) 針對(duì)胸腔積液樣本檢測(cè)未能明確病因的患者，推薦行胸膜活檢，CT 或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢準(zhǔn)確性更高。

(2) 若仍未明確病因，建議行胸腔鏡檢查。

(3) 胸腔鏡下胸膜冷凍活檢取材的樣本更大、更深，但目前缺乏充分依據(jù)證明該技術(shù)能提高診斷率。

(4) 對(duì)于影像學(xué)提示有肺不張伴或不伴肺部腫塊、或有咯血史、異物吸入等情況的胸腔積液，建議酌情行支氣管鏡檢查。

滲出液和漏出液可能的病因如表 2。

表 2. 胸腔積液常見(jiàn)病因(點(diǎn)開(kāi)放大看)

(1) MPE：在胸腔積液和（或）胸膜組織中查見(jiàn)惡性細(xì)胞是確診 MPE 的金標(biāo)準(zhǔn)。兩次或多次送檢胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)可提高惡性疾病診斷陽(yáng)性率，且一次的送檢積液量推薦 >75 mL。若胸腔積液細(xì)胞病理顯示為異型細(xì)胞、可疑惡性或惡性細(xì)胞，建議獲取更多樣本或通過(guò)免疫細(xì)胞化學(xué)協(xié)助確診及分型。對(duì)非小細(xì)胞肺癌合并 MPE，可采用 MPE 細(xì)胞塊或 MPE 上清液行腫瘤基因檢測(cè)。

胸腔積液細(xì)胞病理學(xué)診斷間皮瘤敏感度非常低（6.0%），對(duì)腺癌敏感度高（79.0%）。

(2) TPE：在胸腔積液或胸膜活檢組織標(biāo)本中通過(guò)顯微鏡和（或）培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌可確診 TPE。因胸腔積液抗酸染色和固體培養(yǎng)基培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌的陽(yáng)性率低，建議用液體培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)以提高陽(yáng)性率。分子診斷（核酸擴(kuò)增或 Xpert MTB/RIF）診斷 TPE 特異度高，推薦在疑診 TPE 時(shí)檢測(cè)。

疑診 TPE 而胸腔積液檢查未能確診者，推薦行胸部 CT 或超聲引導(dǎo)下胸膜活檢或胸腔鏡獲取胸膜組織行抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增和培養(yǎng)。

(3) 肺炎旁胸腔積液（PPE）：PPE 常繼發(fā)于細(xì)菌性肺炎、肺膿腫或支氣管擴(kuò)張癥合并感染，在提示感染的情況下，必須進(jìn)行胸腔穿刺并送檢病原培養(yǎng)以協(xié)助明確診斷。

推薦檢測(cè)胸腔積液 C 反應(yīng)蛋白來(lái)鑒別非復(fù)雜性 PPE 和復(fù)雜性 PPE，當(dāng)積液 C 反應(yīng)蛋白 >100 mg/L 提示復(fù)雜性 PPE，建議行胸腔引流。建議將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中或?qū)⒊曇龑?dǎo)下胸膜活檢的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，可提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。

(1) 如果胸腔積液不能用常見(jiàn)病因解釋，建議綜合分析患者的病史、臨床表現(xiàn)、積液特征和活檢病理結(jié)果等以排查少見(jiàn)或罕見(jiàn)病因。如成年女性患者，胸腔積液病因不能用常見(jiàn)病因解釋，應(yīng)注意進(jìn)行子宮及附件檢查，以免漏診 Meigs 綜合征。

(2) 臨床疑診乳糜胸或假性乳糜胸，推薦檢測(cè)胸腔積液中是否存在乳糜微?；蚰懝檀季w，并檢測(cè)胸腔積液甘油三酯和膽固醇水平。

乳糜胸的積液里存在乳糜微粒，甘油三酯水平 > 1.24 mmol/L；若甘油三酯水平 < 0.56 mmol/L， 則可以排除乳糜胸。假性乳糜胸是指積液里存在膽固醇晶體但沒(méi)有乳糜微粒，膽 固 醇 水 平 > 5.18 mmol/L，與甘油三酯水平無(wú)關(guān)。

(3) 胸腔積液可能是多種病因共同作用的結(jié)果，對(duì)重癥患者伴胸腔積液，建議排查心力衰竭、低蛋白血癥、胸腔感染等因素。

(4) 對(duì)于經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢仍未明確病因的胸腔積液患者，建議密切隨訪至少 2 年以排除惡性疾病。

(5) 指南提出了胸腔積液病因診斷流程圖，如圖 1。

圖 1. 胸腔積液診斷流程圖