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胸腔積液的診斷，來看最新專家共識！

 Galaxy6x1cjgmz 2022-11-24 發(fā)布于吉林


胸腔積液是多種疾病常見的并發(fā)癥，其病因診斷具有挑戰(zhàn)性?！缎厍环e液診斷的中國專家共識》分為三章：胸腔積液的評估和檢測、常見病因胸腔積液的診斷、其他類型胸腔積液的診斷。主要提出以下推薦意見。

胸腔積液的評估和檢測


【推薦意見一】

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)懷疑為胸腔積液的患者，推薦行胸部CT和（或）胸腔超聲檢查明確有無胸腔積液（1C）。

【推薦意見二】

1.胸腔穿刺前行超聲定位能降低操作風險。有條件情況下，推薦在超聲引導下行胸腔穿刺（1C）。

2.診斷性胸腔穿刺，建議至少檢測胸腔積液總蛋白、LDH、ADA、細胞分類計數(shù)和細胞病理（2C）。

3.胸腔積液傳統(tǒng)腫瘤標志物診斷MPE的敏感度不高，新型生物標志物尚需通過更多的臨床研究來確立其價值。如果胸腔積液腫瘤標志物升高，建議針對MPE進一步確診（2B）。

4.胸腔積液ADA>40 U/L提示TPE的可能性大，建議針對TPE作進一步的檢查（2A）。

5.條件允許時，建議行胸腔積液或外周血IGRA檢測，起補充或輔助性診斷的作用，但不建議常規(guī)以 IGRA 取代其他檢測試驗對TPE進行輔助診斷（2B）。

6.胸腔積液IFN-γ、IL-27等診斷TPE特異度高，條件允許時建議行相關(guān)檢測輔助診斷TPE（2A）。
【推薦意見三】

1.建議用Light標準來區(qū)分滲出液和漏出液（2C）。

2.部分漏出液經(jīng)Light標準可能被誤判為滲出液。如果存在心臟疾病，而胸腔積液判斷為滲出液，建議檢測胸腔積液N末端腦鈉肽前體或血清-胸腔積液白蛋白梯度協(xié)助判斷（2A）。

【推薦意見四】

1.建議采用增強CT協(xié)助判斷胸腔積液的病因（2B）。

2.胸部彌散加權(quán)MRI或動態(tài)增強MRI對鑒別良惡性胸腔積液有一定價值，如果患者對增強CT造影劑過敏，建議酌情安排胸部MRI輔助診斷，但不建議常規(guī)以胸部MRI替代胸部增強CT（2C）。

3.PET/CT判斷疑為惡性疾病的患者要考慮假陽性可能，建議進一步通過細胞或組織病理學確診（2B）。

【推薦意見五】

1.針對胸腔積液樣本檢測未能明確病因的患者，推薦行胸膜活檢，CT或超聲引導下胸膜活檢準確性更高（1B）。

2.經(jīng)胸腔積液實驗室檢測和（或）胸膜活檢未能明確病因者，建議行胸腔鏡檢查（2B）。

3.胸腔鏡下胸膜冷凍活檢取材的樣本更大、更深，但目前缺乏充分依據(jù)證明該技術(shù)能提高診斷率，建議在有條件的單位，酌情采用該技術(shù)輔助取材（2C）。

4.對于影像學提示有肺不張伴或不伴肺部腫塊、或有咯血史、異物吸入等情況的胸腔積液，建議酌情行支氣管鏡檢查（2C）。

常見病因胸腔積液的診斷


【推薦意見六】

 1.兩次或多次胸腔積液細胞病理學檢查可提高惡性疾病診斷陽性率，對懷疑MPE患者，如果一次送檢未能確診，建議兩次或多次送檢細胞病理學，且送檢積液量>75 ml（2C）。
2.胸腔積液細胞病理顯示為異型細胞、可疑惡性或惡性細胞，建議獲取更多樣本或通過免疫細胞化學協(xié)助確診及分型（2C）。

3.對非小細胞肺癌合并MPE，在腫瘤組織樣本或胸腔積液沉渣細胞塊樣本不可獲得或樣本不滿意時，建議采用MPE細胞塊或MPE上清液行腫瘤基因檢測（2C）。

【推薦意見七】

1.胸腔積液抗酸染色和固體培養(yǎng)基培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌的陽性率低，建議用液體培養(yǎng)基進行培養(yǎng)以提高陽性率（2A）。

2.胸腔積液分子診斷（核酸擴增或Xpert MTB/RIF）診斷TPE特異度高，推薦在疑診TPE時檢測（1A）。

3.疑診TPE而胸腔積液檢查未能確診者，推薦行胸部CT或超聲引導下胸膜活檢或胸腔鏡獲取胸膜組織行抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌核酸擴增和培養(yǎng)（1B）。

【推薦意見八】

1.建議結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、胸部影像學和胸腔積液的實驗室檢查來診斷PPE（2C）。

2.推薦檢測胸腔積液C反應蛋白來鑒別非復雜性PPE和復雜性PPE，當積液C反應蛋白>100 mg/L提示復雜性PPE，建議行胸腔引流（1B）。

3.建議將胸腔積液接種到血液培養(yǎng)瓶中或?qū)⒊曇龑滦啬せ顧z的標本進行培養(yǎng)，可提高培養(yǎng)陽性率（2B）。

其他類型胸腔積液的診斷


【推薦意見九】

如果胸腔積液不能用常見病因解釋，建議綜合分析患者的病史、臨床表現(xiàn)、積液特征和活檢病理結(jié)果等以排查少見或罕見病因（2C）。

【推薦意見十】

臨床疑診乳糜胸或假性乳糜胸，推薦檢測胸腔積液中是否存在乳糜微?；蚰懝檀季w，并檢測胸腔積液甘油三酯和膽固醇水平（1C）。

【推薦意見十一】

胸腔積液可能是多種病因共同作用的結(jié)果，對重癥患者伴胸腔積液，建議排查心力衰竭、低蛋白血癥、胸腔感染等因素（2C）。

【推薦意見十二】

對于經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢仍未明確病因的胸腔積液患者，建議密切隨訪至少2年以排除惡性疾?。?B）。

以上內(nèi)容摘自：中華醫(yī)學會呼吸病學分會胸膜與縱隔疾病學組（籌）. 胸腔積液診斷的中國專家共識[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2022, 45(11): 1080-1096.

封面圖來源于：太帥圖庫

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