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這是一例有著反復(fù)多次入院經(jīng)歷且基礎(chǔ)血壓偏低的心衰患者，在符合條件入組后服用維立西呱治療，并按計劃逐漸滴定至10mg靶劑量， 整個研究過程未發(fā)生癥狀性低血壓等不良事件，依從性好，在此與大家分享應(yīng)用經(jīng)驗。 
- 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心衰中心主任
- 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病醫(yī)院院長
- 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院遺傳性心血管病防治及生殖指導(dǎo)中心主任
- 中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會理事
- 中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會候任主任委員
- 中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會副主任委員
- 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會委員及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)學(xué)組組長
- 河南省醫(yī)學(xué)會心血管病分會主任委員
心衰的高發(fā)病率、高死亡率以及高住院率給患者家庭及社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)。并且研究提示我國≥25歲心衰患者約1210萬人，其發(fā)病率還在逐年升高[1]。雖然目前在改善射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者癥狀和預(yù)后方面，根據(jù)指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）能夠獲得較好的療效，但是心衰總是在進(jìn)展和惡化，傳統(tǒng)心衰藥物仍然會有力不從心的時候，而且在臨床上，由于心衰患者常合并多種疾病，也會制約部分經(jīng)典藥物的使用，不同機(jī)制抗心衰藥物仍有其重要意義。這種情況下選擇心衰治療藥物時，不僅要考慮治療療效，還需要重點關(guān)注安全性和耐受性，以助力提高患者依從性。但臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨藥物療效尚未滿足、患者又無法耐受的治療矛盾。在上一期病例中，首個用于心衰的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑維立西呱在減少心衰患者加重再住院方面表現(xiàn)出顯著療效。那么維立西呱在使用安全性和患者依從性方面的表現(xiàn)又如何呢？讓我們一起來看看吧。
- 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心衰中心副主任
- 國家心血管病專家委員會心力衰竭專業(yè)委員會委員
- 國家遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心精益診療專家委員會心血管分會副主任委員
- 北京醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)專家委員會青年委員會委員
- 中國老年保健協(xié)會心血管疾病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會常務(wù)委員
- 全國心血管疾病管理能力評估與提升項目心衰中心專家委員會委員
- 中國研究型醫(yī)院學(xué)會超微與分子病理學(xué)專業(yè)委員會委員
現(xiàn)病史：患者于2015年出現(xiàn)呼吸困難，多活動時出現(xiàn)，伴咳嗽無咳痰，有夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“擴(kuò)張型心肌病、心衰”，出院后未規(guī)律服藥，后反復(fù)住院治療。2018年6月我院門診就診給予螺內(nèi)酯20mg/d、呋塞米20mg/d、地高辛0.125mg/d、依那普利2.5mg/日、琥珀酸美托洛爾緩釋片11.875mg/d治療。但治療后患者仍有勞力性呼吸困難及夜間陣發(fā)性呼吸困難，夜間需枕2枕入睡。遂于2018年8月7日來我院住院治療。既往史：吸煙史30年，戒煙1年，飲酒30年，已戒酒3年。否認(rèn)手術(shù)史。體格檢查：血壓為107/58mmHg，心率為54次/分。心臟磁共振增強(qiáng)：左心房前后徑為35.38mm，右心房前后徑為35.74mm，左心室舒張末期內(nèi)徑約為71.27mm，右心室舒張末期內(nèi)徑約為28.35mm。射血分?jǐn)?shù)為（EF）16%，左心室間隔基底段至中段心肌纖維化，考慮非缺血性心肌病。（圖1）入院診斷：慢性心衰（心功能II級）、擴(kuò)張性心肌病、心律失常、2型糖尿病、陳舊性腦梗死1年、腎結(jié)石、高尿酸血癥。
入組前曾給予該患者依那普利 2.5mg qd、琥珀酸美托洛爾緩釋片11.875mg qd、螺內(nèi)酯20mg qd、地高辛0.125mg qd以及托拉塞米片20mg qd治療心衰，同時給予其他合并用藥，包括瑞格列奈片1mg tid、氯化鉀緩釋片1g bid、鹽酸胺碘酮0.2g qd以及門冬氨酸鉀鎂2片 tid。該患者出院后于2018年9月26日門診復(fù)診時同意入組維立西呱III期Victoria研究，整體治療經(jīng)過見表1。
隨訪期間，患者未再發(fā)生因心衰加重住院，血壓平穩(wěn)，腎功能有改善趨勢，且血鉀和肝功能未受到影響。結(jié)束研究后患者于2022年5月25日再次隨訪，其癥狀穩(wěn)定，EF值維持在30%，肝腎功能及血鉀水平無明顯異常。該患者既往反復(fù)多次因心衰加重住院，入組時基礎(chǔ)血壓偏低，精神狀態(tài)較差，溝通困難，食欲也較差。經(jīng)維立西呱治療近1年時間，該患者癥狀得到明顯改善，沒有發(fā)生因心衰加重入院。且無低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生，肝腎功能未受到影響，治療依從性良好。這例患者在入組前接受了充分的標(biāo)準(zhǔn)治療，2022年《美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心衰協(xié)會（HFSA）心衰指南》[2]就推薦維立西呱用于已經(jīng)使用了GDMT的高風(fēng)險HFrEF以及心衰加重患者，以降低心衰住院和心血管死亡。此外，在對該患者進(jìn)行評估后發(fā)現(xiàn)其eGFR為73.4ml/min/1.73m2，大于15 ml/min/1.73m2，并且存在合并癥，符合入組接受維立西呱治療標(biāo)準(zhǔn)。最初給予了該患者2.5 mg qd劑量的維立西呱進(jìn)行治療，在治療過程中需根據(jù)其血壓情況調(diào)整其維立西呱用量。根據(jù)維立西呱使用注意事項[3,4]，第一次隨訪時患者血壓為104/64mmHg，收縮壓>100mmHg，調(diào)整劑量至5mg qd；兩周后第二次隨訪時患者收縮壓仍>100mmHg，遂繼續(xù)順利調(diào)整至目標(biāo)劑量10mg qd。在其他藥物的調(diào)整方面，該患者入組前由于耐受力較差，其他治療藥物劑量均較低。經(jīng)維立西呱治療后，患者能夠耐受依那普利等藥物劑量的增加。分析其原因可能是由于維立西呱能夠促進(jìn)心肌和血管功能恢復(fù)，從而使患者能夠耐受更高劑量的其他藥物。整體治療期間，該患者精神狀態(tài)及食欲明顯改善，未再發(fā)現(xiàn)心衰加重入院，療效較為顯著。但除了療效，患者耐受性也是臨床所關(guān)注的重點。從這例病例中可以看到雖然患者基礎(chǔ)血壓偏低，但在治療過程中患者血壓平穩(wěn)，在滴定至10mg qd靶劑量后能夠維持到隨訪結(jié)束，耐受性良好。另外還需要強(qiáng)調(diào)的是，患者既往有高尿酸血癥，但研究過程中其肌酐、BUN均有下降趨勢，且血鉀水平平穩(wěn)，并未因為腎功能情況調(diào)整研究用藥，這說明維立西呱安全性良好。并且其一天一次隨餐服用的便利性也可以有效提高患者依從性，在治療過程中該患者依從性更是達(dá)到了100%。總體而言，該患者在接受維立西呱治療后，能夠順利滴定至靶劑量，在療效顯著的前提下還具有較好的耐受性，很好地體現(xiàn)出了維立西呱在心衰治療上療效和安全性兼顧的優(yōu)勢，能夠為臨床心衰治療提供新的思路和范例。VICTORIA研究[5]作為首個專門針對心衰加重事件后的創(chuàng)新研究，驗證了首個用于心衰的sGC刺激劑維立西呱能夠通過作用于一氧化氮（NO）-sGC-環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）通路機(jī)制給當(dāng)前未滿足的心衰治療帶來多種獲益，從而開啟了心衰多通路聯(lián)合管理的新時代。VICTORIA研究提示，中位隨訪10.8個月后，與安慰劑組相比，維立西呱組患者的心血管死亡或首次心衰住院年絕對風(fēng)險顯著降低4.2%，需治療病例數(shù)（NNT）=24。另外臨床關(guān)注的預(yù)設(shè)安全性終點結(jié)果顯示，維立西呱與安慰劑組的癥狀性低血壓發(fā)生率（9.1% vs 7.9%）和暈厥發(fā)生率（4% vs 3.5%）無明顯差異，且維立西呱組和安慰劑組的收縮壓平均值變化僅有很小的差異 (1-1.5mmHg)。維立西呱已于今年5月在我國獲批上市用于近期心衰失代償經(jīng)靜脈治療后病情穩(wěn)定的射血分?jǐn)?shù)降低（<45%）的癥狀性慢性心衰患者，為心衰患者帶來了多獲益、更安心的優(yōu)選藥物方案。[1]Wang H, et al. Circ Heart Fail. 2021 Oct; 14(10): e008406.[2]Writing Committee Members. J Card Fail. 2022 May;28(5):e1-e167.[3] Armstrong PW, et al. A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of the Efficacy and Safety of the Oral Soluble Guanylate Cyclase Stimulator: The VICTORIA Trial. JACC Heart Fail. 2018;6(2):96-104.[4]Armstrong PW, et al. Vericiguat in patients with heart failure with reduced ejection fraction. N Engl J Med.[5]Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.僅供醫(yī)學(xué)界平臺推送，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，不得轉(zhuǎn)發(fā)或分享非醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士。
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