（病例一由寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院梁婷醫(yī)生提供）

★ 病例介紹

患者男，56歲，2017年10月17日來我院就診，以“反復(fù)胸悶、氣短10余年，加重伴暈厥1周”為主訴收治入院。查體心界向雙側(cè)擴大，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，可聞及金屬開瓣音；雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音；雙下肢輕度水腫。

入院后，實驗室檢查N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）1449pg/ml，超聲心動圖示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）23.10%；患者既往有高血壓病史13年，最高血壓180/110mmHg。入院診斷為：慢性心力衰竭急性加重（NYHA分級 心功能IV級）；二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)后，左房左室擴大；心律失常：持續(xù)性房顫、頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動過速；腎功能損傷，左腎切除術(shù)后；高血壓?。?級，很高危）。

圖1：病例一患者入院時超聲心動圖報告單

· 治療方案：

表1：病例一患者治療方案詳情

· 治療后評估：

1. 1月后復(fù)診情況：

患者自述胸悶、氣短癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，活動耐力增加，可獨自下樓散步。

查體：血壓102/60 mmHg，心率68次/分，房顫律，可聞及金屬開瓣音，未聞及雜音。雙肺未聞及濕性啰音，肝脾未觸及，雙下肢不腫。

圖2：病例一患者院外復(fù)診情況

2. 3月后復(fù)診情況：

患者自述胸悶、氣短癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，可獨自上三樓，可獨自下樓散步。

查體：血壓108/70 mmHg，心率66次/分，房顫律，可聞及金屬開瓣音，未聞及雜音。雙肺未聞及濕性啰音，肝脾未觸及，雙下肢不腫。

患者癥狀明顯改善，監(jiān)測血壓較前稍升高，故治療調(diào)整為沙庫巴曲纈沙坦片50 mg bid。

★ 病例討論

許頂立教授點評：

1、患者病史（現(xiàn)病史、既往史）：患者的病史特點：中年男性患者，慢性長期病史，有風(fēng)濕性心臟病史，曾行瓣膜置換手術(shù)治療。主要癥狀為胸悶、氣短，并逐漸加重，此次患者出現(xiàn)暈厥住院治療。心電圖發(fā)現(xiàn)房顫、室性心律失常。

2、輔助檢查（生化檢查、影像學(xué)檢查）：心臟超聲示左房、左室增大，射血分?jǐn)?shù)（EF）值明顯下降；動態(tài)心電圖示心房顫動，室性心動過速，NT-proBNP明顯升高。

3、疾病診斷：患者瓣膜病變的具體病因應(yīng)該寫明確，患者已行瓣膜置換術(shù)，應(yīng)該有病理結(jié)果，是否為風(fēng)濕性心臟病累及的瓣膜病變，建議完善風(fēng)濕四項等檢查鑒別有無風(fēng)濕性心肌病變。

4、治療方案：用藥方案基本合理，凝血功能結(jié)果未提供。沙庫巴曲纈沙坦未逐漸加量滴定存在問題，應(yīng)按指南要求2~4周加量1次，并密切觀察血壓變化，逐漸加到最大耐受劑量。因為只有達(dá)到足劑量，才可起到充分的藥物作用，改善心衰患者的預(yù)后。

5、治療結(jié)果及隨訪：治療結(jié)果描述真實、客觀，隨訪資料尚不全面，隨訪中應(yīng)注意監(jiān)測心率、血壓、體重、尿量等數(shù)據(jù)，以及心電圖和動態(tài)心電圖結(jié)果觀察心律失常情況。

梁婷醫(yī)生答復(fù)：

1、患者于西行瓣膜置換術(shù)，當(dāng)時病歷資料不能提供，因此無法確定患者瓣膜病變的病理結(jié)果及瓣膜的具體病變；可在患者日后的隨訪中完善風(fēng)濕四項檢查，鑒別病因。

2、沙庫巴曲纈沙坦未按指南規(guī)定逐漸加量滴定，主要是因為患者用藥期間血壓均在較低水平，將在以后的隨診中糾正該問題。

3、日后隨訪將加強對患者血壓、心率、體重、尿量等數(shù)據(jù)的收集，并定期完善心電圖、動態(tài)心電圖等結(jié)果。

（病例二由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院王創(chuàng)暢醫(yī)生提供）

★ 病例介紹

患者男，68歲，2017年12月29日以“反復(fù)胸悶痛6月余，氣促伴下肢水腫3月，加重3天”為主訴入院。

患者2017年8月在我院行冠狀動脈造影：冠狀動脈左主干+三支病變累及左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）。因血管較復(fù)雜，導(dǎo)絲不能通過LCX閉塞處，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）未成功。至廣東省人民醫(yī)院住院治療，于左主干（LM）中段-左前降支（LAD）近段植入支架一枚。后因心力衰竭于我院及外院住院治療，發(fā)病以來，病情反復(fù)。查體見雙下肢中度凹陷性水腫。

入院后，實驗室檢查BNP 4822pg/ml，入院前外院心超檢查示EF 33%。入院診斷為：慢性心力衰竭急性加重（全心衰竭）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，缺血性心肌病(左主干+三支病變 LAD-PCI術(shù)后)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，慢性心衰（NYHA分級 IV級），高血壓3級（很高危組），肺部感染，2型糖尿病，慢性腎功能損傷。

圖3：病例二患者入院時超聲心動圖報告單

· 治療方案：

表2：病例二患者治療方案 

表3：危險因素控制情況小結(jié)

· 治療方案調(diào)整

表4：沙庫巴曲纈沙坦應(yīng)用后患者隨訪情況

圖4：沙庫巴曲纈沙坦治療12個月后心超結(jié)果

· 目前治療方案：

• 阿司匹林腸溶片100 mg qd；

• 硫酸氫氯吡格雷片75 mg qd；

• 阿托伐他汀鈣片20 mg qn；

• 瑞格列奈0.5 mg tid；

• 泮托拉唑鈉腸溶膠囊20 mg qd；

• 螺內(nèi)酯片20 mg qd；

• 托拉塞米片20 mg tid；

• 地高辛片0.125 mg qd；

• 琥珀酸美托洛爾23.75 mg qd；

• 伊伐布雷定2.5 mg bid；

• 沙庫巴曲纈沙坦片早100 mg，下午50 mg；

· 治療方案評價（隨訪3個月）：

1、患者1月出院后至4月份未再次因肺部感染或心衰癥狀加重入院；

2、出院后可慢速上2~4層樓，無明顯氣促腳腫，生活質(zhì)量較前改善；

3、家庭隨訪自測血壓波動于90~100/50~55 mmHg，心率波動于55次~65次/分，尿量約1300 ml。