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王大爺今年 81 歲了，常年的高血壓、房顫讓他成為了醫(yī)院的老病號，胸悶、胸痛了兩個月的他本想再忍忍，但近兩天的癥狀加重，他被再一次被送入醫(yī)院… 反復(fù)胸悶痛加重，血壓 170/90 mmHg，如何診斷？ 患者男性，81 歲，以「反復(fù)胸悶痛 2 月余，加重兩天」為主訴入院。 向上滑動閱覽 查體： 心率 80 次/分，血壓 170/90 mmHg 呼吸 20 次/分。神志清楚，急病面容，推入病房，對答切題。 追問病史，其房顫病史 15 年，口服達(dá)比加群 110 mg bid，高血壓十余年，最高超過180/90 mmHg，服用纈沙坦氨氯地平片控制血壓；否認(rèn)糖尿病；有腦梗死史。 心電圖： 圖1 心電圖示：心房顫動，前壁心肌損傷。 胸部 CT ： 1. 左肺下葉背段胸膜下混雜磨玻璃影，請結(jié)合臨床隨診復(fù)查。 2. 右肺上葉尖后段、兩肺下葉少許慢性炎癥。 3. 主動脈及冠脈壁鈣化，冠脈左支致密線影，請結(jié)合臨床；少量心包積液。 4. 兩側(cè)胸膜輕度增厚。 5. 甲狀腺右葉下極輕度膨大，密度欠均勻，請結(jié)合其他檢查。 附見：肝臟多發(fā)低密度灶，請進(jìn)一步檢查。 超聲： 1. 左房輕度增大，余房室內(nèi)徑正常范圍，左室壁未增厚，靜息狀態(tài)下左室間隔心尖段運(yùn)動減弱,余室壁運(yùn)動尚可。右室壁未增厚。 2. 房室間隔未見連續(xù)中斷。 3. 主動脈瓣回聲增強(qiáng)，余組瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)未見異常。 4. 大動脈關(guān)系及發(fā)育正常。 5. 心肌及心包未見異常回聲影。 6. 多普勒檢查：二尖瓣少量反流。主動脈瓣少量反流。 左心功能測定 LVEF：50 %，二尖瓣血流圖：E/A > 1 組織多普勒測定DTI S波峰值: 0.07 m/s， E'/A': <1, E/E': 12 結(jié)論：節(jié)段性室壁運(yùn)動異常 左心功能輕度減退左房輕度增大 主動脈瓣鈣化伴少量反流 二尖瓣少量反流 造影： 冠脈造影提示：LM：血管粗大，未見明顯狹窄；LAD：血管粗大，中度動脈硬化，近中段管狀狹窄 90% 左右，遠(yuǎn)端血流 TIM 3 級；LCX：血管粗大，未見明顯狹窄，遠(yuǎn)端血流 TIMI 3 級；RCA：血管細(xì)小，呈幼稚型，未見明顯狹窄，遠(yuǎn)端血流 TIMI 3 級。 復(fù)查造影及 IVUS，提示：支架擴(kuò)張良好，無殘余狹窄，未見夾層，遠(yuǎn)段血流 TIMI 3 級； 診斷： 1.冠心病 ST 段抬高型急性心肌梗死，射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（Killip II 級） 2.心律失常，心房顫動，室性心律失常 3. 高血壓病 3 級，很高危 4. 腦梗死（個人史） 高血壓合并射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，如何處理？ 進(jìn)一步明確了該患者患有 HFpEF 合并高血壓、房顫，給出如下藥物治療方案：
我們發(fā)現(xiàn)，患者入院前的纈沙坦氨氯地平被改為沙庫巴曲纈沙坦。為何會出現(xiàn)這樣的藥物方案調(diào)整呢？ ? PARADIGM-HF 試驗(yàn)顯示，對于射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者，沙庫巴曲纈沙坦鈉與依那普利相比，主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡和心衰住院）風(fēng)險降低 20%，包括心臟性猝死減少 20%。[2] ? 中國心力衰竭診斷和治療指南推薦，對于 NYHA 心功能 II～I(xiàn)II 級、有癥狀的 HFrEF 患者，若能夠耐受 ACEI/ARB，推薦以 ARNI 替代 ACEI/ARB，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率[2]。 盡管目前尚沒有令人信服的治療可降低 HFpEF 患者的患病率和死亡率，但多組研究表明，對于合并高血壓的 HFpEF 患者，ARNI 較傳統(tǒng)的降壓藥能更好地降低平均血壓。 亞洲動態(tài)血壓監(jiān)測專家共識指出：ARNI 是新一類降壓藥物，具有卓越的降壓獲益，組分相互協(xié)同具有卓越的心血管保護(hù)作用。無論西方人群還是亞洲人群中都已證實(shí)可降低 24h 血壓、夜間血壓[4]。 ISH2020 國際高血壓指南更是建議對于高血壓人群，血管緊張素受體和腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲纈沙坦可替代 ACEI 或 ARB 用于高血壓人群中 HFrEF 的治療。同樣的治療策略也適用于合并 HFpEF 的患者，即使最佳治療策略目前尚不清楚[5]。 2021年６月，中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)增加沙庫巴曲纈沙坦用于治療原發(fā)性高血壓的適應(yīng)癥。射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭伴高血壓患者管理中國專家共識指出，對于 HFpEF 伴高血壓患者，鑒于 ARNI 的降壓療效和器官保護(hù)作用，推薦用 ARNI 以降低心血管病死亡和再入院風(fēng)險[6]。 最后，我們來看看王大爺使用沙庫巴曲纈沙坦治療一段時間后的檢查結(jié)果。 調(diào)整藥物后血壓對比：  術(shù)前術(shù)后彩超對比：  治療心得： 中國 REPRESENT-HF 研究指出，中國心衰患者中 HFpEF 的比例為 41%，HFpEF 患者比 HFrEF 患者合并高血壓、心房顫動/撲動、糖尿病、血脂異常以及 COPD 的比例更高，有 HFpEF 合并癥的患者往往臨床結(jié)局更差。 對于 HFrEF 患者，沙庫巴曲纈沙坦鈉已展現(xiàn)出優(yōu)勢，盡管對于 HFpEF 患者應(yīng)用該藥相關(guān)的治療優(yōu)勢還不明顯，但是大量研究表明 ACNI 較傳統(tǒng)降壓藥物能更好的降低平均血壓、可能打破既往高血壓治療中以 RAAS 抑制劑、鈣拮抗劑、利尿劑等藥物為主的治療理念。 針對本例急性冠脈綜合征合并高血壓、HFpEF 的患者應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦可有效控制血壓，改善心肌重構(gòu)，減少利尿劑劑量，降低血尿酸，改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。  策劃：高潔 項(xiàng)目經(jīng)理：徐超 MCC號EN622022081有效期2023-02-28，資料過期，視同作廢。 參考文獻(xiàn)： [1] Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138(9):861-870. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646 [2] 王華,梁延春.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志,2018,46(10):760-789. [3] Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(17):1609-1620. doi:10.1056/NEJMoa1908655 [4] Kario K, Shin J, Chen CH, et al. Expert panel consensus recommendations for ambulatory blood pressure monitoring in Asia: The HOPE Asia Network. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019;21(9):1250-1283. doi:10.1111/jch.13652 [5] Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-1357. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026 [6] 李新立.射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭伴高血壓患者管理中國專家共識[J].中華高血壓雜志,2021,29(07):612-617.DOI:10.16439/j.issn.1673-7245.2021.07.004. |
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