心衰患者發(fā)生低血壓常見且因素較多，合理應(yīng)對是關(guān)鍵

張鳳如教授：心衰患者發(fā)生低血壓的原因很多，從疾病方面來看，包括心肌收縮功能下降、心輸出量減少、血容量不足等；從治療方面，很多藥物都可能引起低血壓，包括血管擴張劑、利尿劑、負性肌力藥物等。此外，患者自主神經(jīng)功能障礙也可能導(dǎo)致低血壓。因此，當(dāng)發(fā)生低血壓時，臨床醫(yī)生首先應(yīng)綜合評估患者情況，力求找出原因并及時判斷其嚴重程度。如果在監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)患者血壓變化，仔細詢問病史和詳細體格檢查也很重要。例如腹瀉也可導(dǎo)致血壓變化，心衰患者通過每日稱體重也可反映病情變化等。

低血壓的心衰患者通常預(yù)后不良，因血液動力學(xué)變化可導(dǎo)致重要臟器灌注不足。但患者是處于低血壓狀態(tài)還是低血壓導(dǎo)致的休克其后果有很大不同，這需要臨床醫(yī)生進行正確判斷和處理。

周京敏教授：在臨床中心衰患者出現(xiàn)低血壓較為常見，通過采取適當(dāng)措施是可以處理好的。當(dāng)遇到低血壓時，臨床醫(yī)生需要尋找原因，例如血容量是否不足、某些心衰藥物劑量調(diào)整是否過快、劑量過大等等。在臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)沙庫巴曲纈沙坦對血壓的影響有點類似首劑效應(yīng)，在不出現(xiàn)低灌流的情況下（如尿量減少、血肌酐升高）可繼續(xù)使用，很多患者在之后的繼續(xù)使用中血壓可回升、可耐受。

金瑋教授：心衰患者出現(xiàn)低血壓時應(yīng)按照指南評估血液動力狀況，進行相應(yīng)處理。同時，心衰“金三角”藥物應(yīng)堅持合理應(yīng)用，不能一出現(xiàn)低血壓就停用基石藥物。心衰患者出院后每2~4周應(yīng)隨訪一次。血壓監(jiān)測除診室血壓外，還可進行動態(tài)血壓監(jiān)測?；颊咴诩疫M行自我血壓監(jiān)測時，可每日測2~3次。對于原先合并高血壓的患者，應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦則低血壓方面的擔(dān)憂通常較少；對于血壓水平偏低的患者，則在隨訪中需特別關(guān)注血壓情況。

ARNI起始劑量依患者血壓狀況而定，密切監(jiān)測、逐步滴定

金瑋教授：關(guān)于ARNI在低血壓情況下的應(yīng)用，PARADIGM-HF研究可作為循證證據(jù)。該研究排除了癥狀性低血壓、篩查時SBP<100 mm=""><95 mm="" hg的患者。在臨床實踐中，醫(yī)生應(yīng)對患者血壓狀況進行判斷。我個人經(jīng)驗認為如患者sbp="">100 mm Hg，沙庫巴曲纈沙坦起始劑量應(yīng)從50 mg每天2次開始；在使用過程中如患者無頭暈癥狀，但血壓值偏低，可適當(dāng)減量；同時叮囑患者自測并記錄血壓，及時與醫(yī)生溝通。在對血壓良好管理的基礎(chǔ)上，每2~4周調(diào)整一次ARNI的劑量。

舉一個實際的例子，我曾經(jīng)有一例擴張型心肌病導(dǎo)致急性左心衰的男性患者，在癥狀穩(wěn)定后給予沙庫巴曲纈沙坦50 mg每天2次開始治療，當(dāng)時其血壓約為100/60 mm Hg。目前患者劑量已增至100 mg每天2次，上周測診室血壓為117/72 mm Hg左右。經(jīng)隨訪患者癥狀及生化指標明顯好轉(zhuǎn)。

周京敏教授：對于原先使用ACEI/ARB的患者，如SBP>100 mm Hg，換用ARNI后血壓通常耐受良好。我們一般在給予沙庫巴曲纈沙坦后數(shù)小時即測一次血壓，如此時血壓無明顯下降，則預(yù)示之后血壓耐受良好。

張鳳如教授：在指南指導(dǎo)下進行個體化治療很重要。除血壓值之外，患者有無癥狀也是重要判斷依據(jù)。如患者僅血壓值偏低，并無癥狀，可減少利尿劑劑量而維持ARNI劑量；如患者血壓下降并伴有癥狀，則考慮減少ARNI劑量。在密切血壓監(jiān)測下，我們還試過從25 mg每天2次起始，通過滴定最終也能遞增至靶劑量。

ARNI劑量調(diào)整經(jīng)驗分享

周京敏教授：為盡量避免低血壓，要注意心衰藥物使用的幾大關(guān)鍵步驟。首先，ACEI/ARB的臨床應(yīng)用經(jīng)驗豐富，從我們的經(jīng)驗來看，當(dāng)患者從ACEI/ARB替換為沙庫巴曲纈沙坦時，對血壓影響較小；對于初發(fā)心衰患者也可以給予ARNI治療，對于血壓的影響應(yīng)密切監(jiān)測。如心衰患者在首次應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦后數(shù)小時出現(xiàn)站立頭暈、血壓偏低等，建議繼續(xù)觀察下次用藥后的反應(yīng)，在不出現(xiàn)不可耐受的低灌注的情況下可繼續(xù)使用。很多患者在后續(xù)使用過程中不需調(diào)整劑量也能夠耐受。在患者耐受良好的前提下，可每2~3周增加一次沙庫巴曲纈沙坦的劑量，爭取達到最大劑量，以最大程度地改善患者預(yù)后。其次，β受體阻滯劑也是心衰的基石藥物之一，應(yīng)嚴格按照指南每2~4周調(diào)整一次劑量，避免短時間內(nèi)劑量增加過快。第三，關(guān)于利尿劑的使用，當(dāng)同時使用ARNI、β受體阻滯劑和利尿劑時如果發(fā)生低血壓，我個人認為在可能的情況下應(yīng)首先調(diào)整利尿劑的劑量。

張鳳如教授：根據(jù)我們的經(jīng)驗，在增加沙庫巴曲纈沙坦的劑量時，有時可能不能完全按照指南推薦進行劑量倍增，而是增加一半的劑量。例如有患者在用到50 mg每天2次時，按指南應(yīng)再增至100 mg每天2次，但我們擔(dān)心其血壓狀況，于是先增至75 mg每天2次，隨后觀察其血壓狀態(tài)，如果血壓平穩(wěn)，過2周后再增至100 mg每天2次。這種劑量“半增”法是臨床經(jīng)驗總結(jié)出來的小竅門。相信隨著臨床實踐的不斷積累，我們應(yīng)用ARNI的經(jīng)驗也將越來越豐富。

金瑋教授：心衰的治療應(yīng)在指南指導(dǎo)意見的總體原則下，結(jié)合患者具體情況制定個體化治療方案，這是非常重要的。

（備注：完整處方資料詳見沙庫巴曲纈沙坦說明書）