一、肌肉失衡的重要觀點(diǎn)

1、肌肉失衡

許多因素可引起肌肉失衡，比如異常姿勢(shì)、外傷甚至發(fā)育過程中的異常等。

慢性疼痛會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)肌張力降低而拮抗肌張力增加，比如胸小肌緊張，而斜方肌薄弱。

失衡模式的發(fā)生基于姿勢(shì)肌與時(shí)相肌系統(tǒng)的神經(jīng)發(fā)育。

2、損傷性運(yùn)動(dòng)模式和姿勢(shì)改變

對(duì)待疼痛的姿勢(shì)性反應(yīng)是相同的：屈肌反射（屈肌收縮，伸肌放松）。

屈肌激活以保護(hù)受傷部位，活動(dòng)度降低和運(yùn)動(dòng)模式的改變是疼痛的保護(hù)性反應(yīng)的代償性運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。

原始運(yùn)動(dòng)模式（原始反射）與神經(jīng)反射的再現(xiàn)是損傷后的運(yùn)動(dòng)模式。

屈肌反射

3、錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)

原始運(yùn)動(dòng)模式與神經(jīng)反射的出現(xiàn)會(huì)對(duì)正常的運(yùn)動(dòng)模式產(chǎn)生明顯影響。

錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式取代了原先正常的模式。

這種錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式在腦皮質(zhì)層的運(yùn)動(dòng)區(qū)固化，形成新的特殊運(yùn)動(dòng)模式，最終將繼續(xù)強(qiáng)化錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)。

4、關(guān)節(jié)的應(yīng)力改變和本體感覺改變

肌肉失衡造成關(guān)節(jié)各部件的相對(duì)位置偏離正常，從而引起關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)面的壓力分布發(fā)生改變。

炎癥介質(zhì)和張力的增加造成疼痛。

傳入信號(hào)能夠?qū)∪饣顒?dòng)起修正作用，這使得關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)維持最佳的功能與協(xié)調(diào)性。

圖：關(guān)節(jié)附近的一側(cè)肌肉被拉長，一側(cè)肌肉短縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)應(yīng)力的改變，局部出現(xiàn)炎癥滲出，異常張力刺激，導(dǎo)致疼痛，而疼痛信號(hào)的傳遞會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致肌肉失衡，肌肉失衡又會(huì)導(dǎo)致疼痛，形成一個(gè)惡性循環(huán)

二、肌肉緊張

肌肉緊張是肌肉失衡的關(guān)鍵因素。

交互抑制導(dǎo)致肌肉失衡，引起關(guān)節(jié)受力失衡、功能紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)動(dòng)作模式不良和代償。

交互抑制舉例：

當(dāng)大腦下達(dá)指令讓股四頭肌收縮時(shí)，它作為主動(dòng)肌接受興奮性信息，而腘繩肌作為拮抗肌，由于受到交互抑制的作用，就會(huì)產(chǎn)生抑制性信息，讓其放松下來。有伸膝的功能。

判斷肌張力的三個(gè)因素

肌肉長度：肌張力高，長度變短。

激活閾值：緊張導(dǎo)致激活閾值低。

肌肉募集改變：緊張的肌肉在動(dòng)作模式中首先被募集。

三、經(jīng)典的動(dòng)作測(cè)試和分析

1、肩外展測(cè)試

評(píng)估：三角肌、肩袖肌、上斜方肌和肩胛提肌之間的相互配合。

肩外展包括：盂肱關(guān)節(jié)外展、肩胛骨上回旋、肩胛骨上提。

方法：坐姿，手臂位于身體兩側(cè)，肘關(guān)節(jié)屈曲（避免肩產(chǎn)生不必要的旋轉(zhuǎn)），囑患者肩關(guān)節(jié)外展。

正常情況下，肩外展60°內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)肩胛骨上提。

錯(cuò)誤1：若肩外展60°內(nèi)出現(xiàn)肩胛骨上提，提示肩外展肌群之間耦合的協(xié)調(diào)性不良或受損（可能是上斜方肌和肩胛提肌的過度激活）

比如，患者右側(cè)聳肩，可能是三角肌、岡上肌力量下降，而上斜方肌、肩胛提肌緊張?jiān)斐?，?duì)此治療目標(biāo)是激活三角肌和岡上肌，松解上斜方肌和肩胛提肌。

錯(cuò)誤2：在起始階段通過上提肩胛骨使得肩胛骨外展（肩關(guān)節(jié)受限嚴(yán)重），肩周炎患者多見。

最嚴(yán)重的情況是：對(duì)側(cè)軀干側(cè)彎以產(chǎn)生外展，提示肩袖肌和三角肌異常薄弱，而對(duì)側(cè)腰方肌短縮或過度激活。

2、伸髖測(cè)試

評(píng)估：臀大肌、腘繩肌和雙側(cè)豎脊肌之間的配合。

臀大肌主導(dǎo)伸髖，腘繩肌配合但其先主動(dòng)，因此正常伸髖動(dòng)作的肌肉啟動(dòng)順序?yàn)椋耗N繩肌、臀大肌、對(duì)側(cè)腰部豎脊肌、同側(cè)腰部豎脊肌。

方法：俯臥位，雙手放在身體兩側(cè)，雙足伸出治療床以保證腿部自然的旋轉(zhuǎn)，頭頸部處于最自然的位置，囑患者緩慢向上抬起一側(cè)腿。

注意伸直膝關(guān)節(jié)。檢查者一只手放在腘繩肌、一只手放在臀大肌，感知它們收縮的順序和力量。

錯(cuò)誤1：不能保持伸膝，提示腘繩肌相對(duì)于臀大肌發(fā)揮主導(dǎo)作用，需激活臀大肌，松解腘繩肌。

姿態(tài)分析：不能伸膝，提示可能是腘繩肌肥厚、腰部的豎脊肌肥厚、臀大肌萎縮。

此時(shí)的肌肉失衡模式是臀大肌薄弱，腘繩肌代償，同時(shí)臀大肌薄弱的時(shí)候，腰部的豎脊肌也會(huì)代償，因此，臀大肌薄弱時(shí)，會(huì)造成腰痛、膝關(guān)節(jié)病變等。

錯(cuò)誤2：最嚴(yán)重錯(cuò)誤模式，腰部的豎脊肌，甚至肩部肌在動(dòng)作開始激活，臀大肌延遲或沒有激活。

上述情況提示臀大肌薄弱，腰部豎脊肌，肩部肌肉來代償，表現(xiàn)為骨盆前傾且腰椎過度前凸的異常姿勢(shì)，行走時(shí)會(huì)呈現(xiàn)典型的臀大肌無力步態(tài)。

臀大肌無力步態(tài)

肌力下降表現(xiàn)：軀干在整個(gè)站立相始終保持后傾，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)后撤，從而形成挺胸凸腹的臀大肌步態(tài)

分析：臀大肌肌力減弱，由棘旁肌代償，導(dǎo)致在足跟著地后，為了防止摔倒，棘旁肌收縮將髖關(guān)節(jié)向后拽，使身體的重力線落在髖關(guān)節(jié)的后方而將髖關(guān)節(jié)鎖定于伸展位。

3、髖外展測(cè)試

評(píng)估：闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌和臀大肌之間的配合。

步態(tài)承重，闊筋膜張肌、臀中肌和臀小肌后部、臀大肌上部肌纖維離心收縮，保持骨盆冠狀面的穩(wěn)定。

步態(tài)循環(huán)中期，髖外展肌向心收縮抵消內(nèi)收力矩防止骨盆下移和側(cè)移。

圖：左側(cè)腿承重時(shí)，臀中肌及其協(xié)同肌闊筋膜張肌、臀小肌和臀大肌發(fā)揮作用，保持骨盆穩(wěn)定

方法：側(cè)臥位，下側(cè)腿屈曲，上側(cè)腿中立位，緩緩抬腿外展髖關(guān)節(jié)。

髖外展原動(dòng)肌：臀中小肌、闊筋膜張肌，下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)腰方肌和腹部肌穩(wěn)定骨盆。

正常：外展至20°之前，不會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋，骨盆和軀干穩(wěn)定，即外展時(shí)沒有任何髖上抬和軀干旋轉(zhuǎn)。

常見錯(cuò)誤：闊筋膜張肌主導(dǎo)髖外展，外展時(shí)出現(xiàn)屈髖。

最差模式：髖關(guān)節(jié)外展至20°之前腰方肌參與收縮，導(dǎo)致骨盆側(cè)傾或髖部上升(腰方肌從骨盆穩(wěn)定肌變成髖關(guān)節(jié)外展的原動(dòng)肌)

后果：該類患者在步態(tài)中，腰骶部和髖關(guān)節(jié)壓力過大，進(jìn)而造成腰骶部和髖部的疼痛。

姿態(tài)分析：臀部凹陷、同側(cè)髂脛束緊張、臀部肌萎縮、單腿站立測(cè)試不良（不能保持骨盆的穩(wěn)定性）。

臀中肌無力的常見步態(tài)：鴨步步態(tài)

臀中肌外展和內(nèi)旋大腿，單足站立時(shí)，保證骨盆在水平方面的穩(wěn)定，維持正常的站立和行走功能

原因：一側(cè)臀中肌無力時(shí)，不能有效的維持髖關(guān)節(jié)的側(cè)向穩(wěn)定性，髖關(guān)節(jié)向患側(cè)凸，患者肩和腰出現(xiàn)代償性側(cè)彎，使重力線通過髖關(guān)節(jié)的外側(cè)，依靠內(nèi)收肌來保持側(cè)方穩(wěn)定。

典型雙側(cè)臀中肌無力的步態(tài)特征：步行時(shí)上身左右交替搖擺，形如鴨子走路，故又稱為鴨步。

4、屈頸測(cè)試

評(píng)估：胸鎖乳突肌、頭長肌、頸長肌、前斜角肌和舌骨上、下肌群之間的配合。

胸鎖乳突肌收縮可以使頸部前屈，但如果雙側(cè)的胸鎖乳突肌短縮，會(huì)使下頸椎前屈上頸椎后伸，說明如果僅胸鎖乳突肌主導(dǎo)屈頸，可導(dǎo)致下頜前伸。

在屈頸時(shí)，還有兩塊重要的肌肉，即深層的頸長肌和頭長肌，它們對(duì)于屈頸時(shí)的穩(wěn)定、激活和整個(gè)運(yùn)動(dòng)的募集起關(guān)鍵作用。

一般情況下，胸鎖乳突肌緊張，頸長肌、頭長肌薄弱，會(huì)出現(xiàn)屈頸測(cè)試的異常。

前斜角肌和舌骨上、下肌群也會(huì)對(duì)屈頸起到配合作用。

當(dāng)胸鎖乳突肌緊張，導(dǎo)致上頸椎后伸時(shí)，常常也會(huì)涉及枕下肌群的緊張。

枕后的枕下肌群（如頭后下斜肌、頭后上斜肌、頭后大直肌等）和脊髓內(nèi)的硬脊膜相連，這些肌肉的感受器比較多，也易出現(xiàn)短縮，如在下頸椎前屈上頸椎后伸的異常姿勢(shì)時(shí)。

方法：仰臥位，囑患者屈頸，如果患者屈頸姿勢(shì)為圖a，為正常屈頸。

如果在屈頸測(cè)試時(shí)動(dòng)作起始階段下頜前伸，如圖b，說明雙側(cè)的胸鎖乳突肌緊張，頭長肌、頸長肌薄弱，屈頸時(shí)肌肉的配合不良，對(duì)于這種患者更容易出現(xiàn)頸椎病，上肢問題甚至頭暈。

治療思路是松解胸鎖乳突肌，激活頸長肌、頭長肌，當(dāng)然，也可能還需松解枕下肌群。

總的來說，根據(jù)異常部位的經(jīng)典動(dòng)作測(cè)試，分析其肌肉失衡模式，找到其緊張的肌肉和薄弱的肌肉，然后松解緊張的肌肉，激活薄弱的肌肉，以便達(dá)到肌肉的平衡。