利尿劑是急性心衰患者緩解臨床癥狀、改善遠(yuǎn)期預(yù)后的基石治療。早期評(píng)估急性心衰患者是否存在容量超負(fù)荷情況，及時(shí)判斷利尿劑的選擇和使用時(shí)機(jī)，盡可能降低利尿劑使用存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)是治療急性心衰患者的重要思路。

急性心衰（Acute Heart Failure，AHF）是指心衰癥狀/體征迅速發(fā)作的一種臨床急癥，需經(jīng)緊急評(píng)估后，立即開(kāi)始或強(qiáng)化治療。

2021 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心衰指南將急性心衰分為以下四類(lèi)：急性失代償心衰、急性肺水腫、孤立性右心室衰竭及心原性休克。

值得注意的是，不論是哪種類(lèi)型，AHF 患者都會(huì)出現(xiàn)「濕」的臨床體征，即不同程度的容量超負(fù)荷、循環(huán)淤血的表現(xiàn)。

既往研究提示，容量負(fù)荷加重、循環(huán)淤血往往與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)。因此早期使用利尿劑治療尤為重要。

無(wú)創(chuàng)檢測(cè)評(píng)估主要借助充血的癥狀和體征、胸部 X 線(xiàn)、BNP/NT-proBNP 的變化、超聲心動(dòng)圖 5 個(gè)方面。在臨床表現(xiàn)中，頸靜脈波動(dòng)及頸靜脈回流征對(duì)右心衰有較高的參考意義，左心衰可以根據(jù)呼吸困難及肺內(nèi)啰音進(jìn)行判斷。

在超聲心動(dòng)圖中有較高參考價(jià)值的參數(shù)是下腔靜脈呼吸直徑、E 峰減速時(shí)間及肺靜脈的 S/D 比值。

· 保持指南指導(dǎo)下的藥物治療規(guī)范。

要注意的是，無(wú)論是射血分?jǐn)?shù)降低（HFrEF）還是射血分?jǐn)?shù)保留（HFpEF）的心衰患者，臨床上都常常會(huì)合并充血癥狀，因此幾種類(lèi)型的心衰緩解淤血治療方式是類(lèi)似的。

a. 袢利尿劑的使用

在患者入院 1 小時(shí)內(nèi)對(duì)其容量水平進(jìn)行評(píng)估，如果存在容量超負(fù)荷情況，應(yīng)盡早予患者起始劑量的袢利尿劑治療或使用家庭口服劑量的 1～2 倍進(jìn)行治療。

· 在入院的第一個(gè) 24 小時(shí)開(kāi)始對(duì)患者出入量進(jìn)行檢測(cè)，如果患者在應(yīng)用利尿劑后 6 小時(shí)尿量超過(guò) 100～150 mL/h 或者尿鈉濃度超過(guò) 50～70 mmol/L，則可以判斷患者存在充血。

如果仍然存在充血，繼續(xù)同等劑量的袢利尿劑治療；如果未出現(xiàn)上述情況，則應(yīng)加倍靜脈袢利尿劑使用。

圖. 急性心力衰竭患者利尿劑使用流程圖

· 在入院的第二個(gè) 24 小時(shí)，如果尿量超過(guò) 5 L，則可減量袢利尿劑治療；如果尿量小于 3～4 L，則可繼續(xù)予患者袢利尿劑加倍治療直至最大劑量，同時(shí)評(píng)估患者情況，可聯(lián)合其他藥物治療。

袢利尿劑是急性心力衰竭利尿治療的基石藥物，主要作用于髓袢升支 Na?-K?-2Cl? 轉(zhuǎn)運(yùn)體，具有最強(qiáng)的利尿作用。

目前認(rèn)為靜脈注射 400～600 mg 呋塞米與 10～15 mg 布美他尼通常是每日的最大總劑量，超過(guò)最大劑量雖然會(huì)增加額外的尿鈉排泄，但副作用也會(huì)持續(xù)增加。

要注意的是袢利尿劑的蛋白結(jié)合率超過(guò) 90%，因此充足的劑量和血漿濃度是至關(guān)重要的。指南推薦急性心衰患者使用靜脈袢利尿劑，因?yàn)榭诜騽ㄓ绕涫沁蝗祝┰谛乃コ溲獣r(shí)會(huì)因胃腸道黏膜水腫而吸收減少，導(dǎo)致藥效下降。

b. 噻嗪類(lèi)利尿劑的使用

噻嗪類(lèi)和噻嗪樣利尿劑可阻斷腎遠(yuǎn)曲小管鈉-氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體，長(zhǎng)期使用可以克服袢利尿劑所導(dǎo)致的遠(yuǎn)端腎小管對(duì)鈉的親和力降低。

相比袢利尿劑，噻嗪類(lèi)利尿劑的最大利尿作用是有限的，單藥治療的最大利尿反應(yīng)為袢利尿劑的 30%～40%。噻嗪類(lèi)藥物也會(huì)和血漿蛋白結(jié)合，因此需要有足夠的腎血流分布到腎小管中。

長(zhǎng)期使用噻嗪類(lèi)利尿劑可以引起顯著的低鉀血癥，這種丟鉀效應(yīng)在高醛固酮狀態(tài)下（例如心力衰竭）尤其明顯。噻嗪類(lèi)利尿劑在腎小球?yàn)V過(guò)降低（GFR < 30 mL/min）的心衰患者中仍然有效。

基于 DOSE-AHF 試驗(yàn)，大劑量袢利尿劑的使用相對(duì)安全，在聯(lián)合噻嗪類(lèi)利尿劑之前，可優(yōu)先考慮初始強(qiáng)化袢利尿劑的劑量；而在 CARRESS-HF 試驗(yàn)中，袢利尿劑聯(lián)合噻嗪類(lèi)利尿劑進(jìn)行階梯式藥物治療是有效的，因此目前指南中推薦噻嗪類(lèi)利尿劑作為二線(xiàn)治療。

c. 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）的使用

MRA 作為 I 級(jí)推薦應(yīng)用于有癥狀的慢性 HFrEF 患者的治療藥物，以抵消神經(jīng)激素過(guò)度激活引起的醛固酮逃逸。早期予以常規(guī)劑量（25 mg）的 MRA 可以減少利尿劑相關(guān)的低鉀血癥，進(jìn)而改善 HFrEF 患者預(yù)后。

不過(guò)，ATHENA- HF 研究提示：對(duì)于急性心衰患者，在給予標(biāo)準(zhǔn)袢利尿劑治療之外，每天使用 100 mg 螺內(nèi)酯，在降低 NT-proBNP 或在 96 小時(shí)后增加尿量方面并不優(yōu)于使用 25 mg 螺內(nèi)酯，證明了加大螺內(nèi)酯劑量治療并不能改善療效終點(diǎn)。

d. 乙酰唑胺的使用

碳酸酐酶抑制劑可以增加碳酸氫根、血鈉和血鉀排出，進(jìn)而使尿量排出增加，不過(guò)該藥目前在心血管方面利用較少。

近期發(fā)表在《新英格蘭雜志》上的 ADVOR 研究提示乙酰唑胺聯(lián)合袢利尿劑可減輕失代償期 HF 的充血，同時(shí)能增加利尿效果，提高利尿劑的利尿效應(yīng)。

e. 阿米洛利的使用

阿米洛利可抑制遠(yuǎn)端腎小管上皮鈉通道（ENAC），研究表明抑制 ENAC 可有效降低充盈壓，從而緩解充血。

此外 ENAC 與糖尿病患者口服噻唑烷二酮類(lèi)藥物介導(dǎo)的容量超負(fù)荷有關(guān)，阿米洛利可以抑制這一作用。

f. 血管加壓素受體拮抗劑（托伐普坦）的使用

TACITICS 研究提示托伐普坦相較安慰劑能降低患者體重。EVEREST 研究提示，雖然托伐普坦相較安慰劑組，在心血管死亡率、心血管死亡或住院及心力衰竭惡化方面沒(méi)有差別，但在改善患者體重及臨床癥狀（呼吸困難、水腫）方面有顯著影響。

· 不合理的大劑量利尿劑使用，會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能惡化及電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。

· 利尿劑是急性心衰治療的基石；

· 合理使用利尿劑是心衰藥物治療的關(guān)鍵和基礎(chǔ)；

· 充分了解利尿劑的機(jī)制和指南建議，有利于更有效地改善急性心衰的容量負(fù)荷；

· 使用利尿劑中需關(guān)注電解質(zhì)紊亂及腎損傷等不良影響，及時(shí)調(diào)整用藥策略。

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