盤(pán)點(diǎn)：8例心內(nèi)科不合理用藥！千萬(wàn)別犯

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心內(nèi)科醫(yī)生必備，千萬(wàn)別掉坑了！

合理用藥是疾病治療的關(guān)鍵，心血管疾病對(duì)應(yīng)的治療藥物較多，需要合并用藥的情況常見(jiàn)。不合理用藥會(huì)影響疾病的治療，甚至導(dǎo)致病情進(jìn)展惡化，下面我們通過(guò)8個(gè)案例，現(xiàn)將常見(jiàn)心內(nèi)科不合理用藥總結(jié)如下，希望引起臨床重視。

案例一

病例資料：患者男，75歲。

臨床診斷：原發(fā)性高血壓，高脂血癥。

處方：苯磺酸氨氯地平片口服15mg qd、辛伐他汀口服40mg qd。

分析：

1.苯磺酸氨氯地平片用法用量不適宜，氨氯地平治療高血壓，最大劑量為10mg。給予一種降壓藥血壓未達(dá)標(biāo)時(shí)，可以選擇聯(lián)用其他降壓藥既有協(xié)同作用，又可以減少單藥的劑量，從而減少不良反應(yīng)的可能性。

2.聯(lián)合用藥不適宜，氨氯地平和辛伐他汀均為細(xì)胞色素P4503A4酶（CYP3A4）的底物，聯(lián)合用藥時(shí)二者會(huì)競(jìng)爭(zhēng)同一代謝途徑，氨氯地平與劑量超過(guò)20mg/d的辛伐他汀合用時(shí)，會(huì)增加辛伐他汀的血藥濃度，造成不良反應(yīng)的增加。建議換用其他不經(jīng)過(guò)CYP3A4代謝的他汀類(lèi)藥物如普伐他汀或匹伐他汀等。

3.辛伐他汀給藥時(shí)間不合適。由于膽固醇合成酶有晝夜節(jié)律，肝臟在夜間合成膽固醇能力最強(qiáng)，大約晚上12點(diǎn)左右合成達(dá)到高峰。而辛伐他汀半衰期短，建議在晚間或臨睡前服用辛伐他汀。

案例二

病例資料：患者女，70歲，近期發(fā)現(xiàn)中度腎功能不全，擬于次日行冠脈造影。

臨床診斷：不穩(wěn)定性心絞痛、2型糖尿病。

處方：阿司匹林腸溶片口服100mg qd，二甲雙胍片口服0.5 g tid。

分析：

二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎小管從尿中排出，清除迅速，12~24h約清除90%，二甲雙胍本身對(duì)腎臟沒(méi)有損害。向血管內(nèi)注射碘化造影劑可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭，二甲雙胍的腎臟清除率下降，清除半衰期延長(zhǎng)，導(dǎo)致血漿二甲雙胍濃度上升，乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)增加。

患者造影前停用二甲雙胍及恢復(fù)服用時(shí)間：肌酐清除率（CrCl）＞60 ml/min患者，在檢查前或檢查時(shí)必須停止服用二甲雙胍，在檢查完成至少48h后且僅在再次檢查腎功能無(wú)惡化的情況下才可以恢復(fù)使用；中度腎功能不全（CrCl 45~59 ml/min）的患者，在注射碘化造影劑前48h必須停止服用二甲雙胍，在檢查完成至少48h后且僅在再次檢查腎功能無(wú)惡化的情況下才可以恢復(fù)使用。該患者在注射碘化造影劑前48h前應(yīng)停止服用二甲雙胍。

案例三

病例資料：患者男，70歲

臨床診斷：心房顫動(dòng)，原發(fā)性高血壓，慢性腎功能不全（ClCr=25ml/min）。

處方：達(dá)比加群酯膠囊口服110mg qd、琥珀酸美托洛爾緩釋片口服47.5 mg qd。

分析：

1.達(dá)比加群酯用法用量不適宜，其半衰期較短，應(yīng)110mg bid。

2.遴選藥物不適宜，達(dá)比加群酯膠囊有用藥禁忌?；颊哂蟹款潱摶颊逤HA

DS-VASc=2（高血壓1分，年齡1分）為卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群，有使用抗凝藥物的指征，考慮該患者合并腎功能不全，CrCl=25 ml/min，達(dá)比加群酯禁用于CrCl＜30 ml/min的患者，建議更換抗凝藥物為華法林。

案例四

病例資料：患者女，71歲。

臨床診斷：心房顫動(dòng)。

處方：鹽酸曲美他嗪片口服20mg qd，鹽酸胺碘酮注射液靜脈滴注300mg qd，溶媒氯化鈉注射液0.9%500ml qd。

分析：

1.鹽酸曲美他嗪片用藥與診斷不相符。曲美他嗪使用無(wú)適應(yīng)證，該藥適用于對(duì)一線(xiàn)抗心絞痛療法控制不佳或無(wú)法耐受的穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行對(duì)癥治療。

2.給藥頻次不適宜，曲美他嗪片半衰期只有6h左右，用于心絞痛治療時(shí)，普通片宜一日三次給藥，三餐時(shí)服用。

3.鹽酸胺碘酮注射液的溶媒選擇錯(cuò)誤，胺碘酮的使用生理鹽水會(huì)增加胺碘酮的不穩(wěn)定性和療效，只能與5%葡萄糖注射液配伍，溶媒應(yīng)更換為5%葡萄糖注射液。

案例五

病例資料：患者女，68歲。

臨床診斷：冠心病，高脂血癥、CKD 4期。

處方：阿司匹林腸溶片口服100mg qd，鋁鎂匹林片（Ⅱ）口服1片qd，非諾貝特片口服200mg qd，瑞舒伐他汀鈣片口服5mg qd。

分析：

1.阿司匹林腸溶片、鋁鎂匹林片（Ⅱ）有重復(fù)給藥情況。鋁鎂匹林片（II）中阿司匹林成分為81mg，冠心病服用阿司匹林日劑量一般為75~150mg，處方中的阿司匹林總劑量劑量過(guò)大，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。建議單用鋁鎂匹林片（II）或阿司匹林腸溶片。

2.瑞舒伐他汀鈣片有用藥禁忌。瑞舒伐他汀禁用于重度腎功能損害（CKD 4期）的患者。建議選用經(jīng)腎臟代謝少的他汀類(lèi)藥物阿托伐他汀鈣片，并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

3.瑞舒伐他汀鈣片、非諾貝特片存在配伍禁忌。除非聯(lián)合治療的益處超過(guò)增加的危險(xiǎn)，一般應(yīng)避免他汀與貝特類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用，尤其該患者合并重度腎功能損害，肝臟和肌病風(fēng)險(xiǎn)可能明顯增加。

建議根據(jù)患者血脂水平，選擇一種降脂藥物。如果必須要聯(lián)用時(shí)，采取早晨服用貝特類(lèi)藥物，晚上服用他汀類(lèi)藥物，避免血藥濃度的顯著升高，治療期間繼續(xù)注意肌肉癥狀，監(jiān)測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和肌酸激酶（CK）。

案例六

病例資料：患者女，68歲。

臨床診斷：冠心病，高脂血癥，帕金森病。

處方：多巴絲肼片口服0.125g bid，鹽酸曲美他嗪片口服10mg tid，瑞舒伐他汀鈣片口服20mg bid。

分析：

1.鹽酸曲美他嗪片有用藥禁忌，帕金森患者禁用曲美他嗪。

2.瑞舒伐他汀鈣片給藥劑量、給藥頻次不適宜，應(yīng)一天給藥一次，瑞舒伐他汀鈣片最大日劑量不能超過(guò)20mg，如果降脂不達(dá)標(biāo)的，在他汀的基礎(chǔ)上加用其他調(diào)脂藥（如依折麥布等）不僅可達(dá)到全面調(diào)脂的目標(biāo)，還可以減少單獨(dú)應(yīng)用他汀治療的藥物用量，減少相關(guān)肌病的發(fā)生。

案例七

病例資料：患者女，45歲。

臨床診斷：高血壓、心力衰竭、冠心病。

處方：沙庫(kù)巴曲纈沙坦片口服90mg qd，培哚普利叔丁胺片口服4mg qd，琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg qd，替格瑞洛片90mg qd。

分析：

1.替格瑞洛片給藥頻次不正確，替格瑞洛為短效抗血小板藥物，一天1次給藥不正確，應(yīng)改為90mg bid。

2.聯(lián)合用藥不適宜。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉不能與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）合用，合用可增加發(fā)生血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險(xiǎn)，停止使用ACEI治療36ｈ后方可使用本藥。

案例八

病例資料：患者女，68歲。

臨床診斷：冠心病，胃潰瘍。

處方：硫酸氫氯吡格雷片口服75mg qd，注射用艾司奧美拉唑鈉靜脈滴注20mg qd，溶媒葡萄糖注射液10%100ml。

分析：

1.遴選藥物不適宜。氯吡格雷主要通過(guò)CYP2C19代謝才能產(chǎn)生活性，而艾司奧美拉唑在代謝時(shí)可以與其競(jìng)爭(zhēng)CYP2C19，使氯吡格雷藥效降低，增加心梗不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦此聯(lián)用。建議將艾司奧美拉唑替換為對(duì)氯吡格雷的抗血小板作用影響相對(duì)較小的藥物，如泮托拉唑、雷貝拉唑等。

2.溶媒選擇不適宜。艾司奧美拉唑配制溶液的降解對(duì)pH值的依賴(lài)性很強(qiáng)，因此本品只能溶于0.9%氯化鈉100ml中供靜脈使用，建議更換溶媒。

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