表 1. FoCUS 檢查對(duì)象

FoCUS 改變了急性呼吸困難患者的游戲規(guī)則。通過超聲立即評(píng)估主要心肺疾病的可能性可以大大減少正確診斷所需的時(shí)間。直到幾年前，F(xiàn)oCUS 評(píng)估僅包括心臟，而 EACVI 核心課程適當(dāng)增加了肺超聲 (LUS)，它被認(rèn)為是“FoCUS 的邏輯伴侶”，因?yàn)樗赡苡兄诩毙院粑щy和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

肺評(píng)估

對(duì)于急性呼吸困難的患者，從肺部開始掃描可能是一種策略。這一建議與 LUS 以極高靈敏度可視化肺水腫的可能性有關(guān)。如果呼吸困難是由肺水腫引起的，則通常會(huì)出現(xiàn)多條彌漫性和雙側(cè) B 線（濕肺模式）（視頻 1），并且很容易被 LUS 檢測到，在急性呼吸困難患者中的陰性預(yù)測值接近 100%。如果未檢測到多條彌漫性和雙側(cè) B 線，則呼吸困難的原因極不可能是由于存在血管外肺水引起的預(yù)先存在的心力衰竭。除了 B 線和胸腔積液，其他更細(xì)微的 LUS 體征可能表明呼吸困難的其他原因 [氣胸、細(xì)菌性肺炎（視頻 2）、COVID-19 肺炎]，但這些體征超出了 FoCUS 的范圍。

視頻 1

視頻 2

心臟評(píng)估

一旦 LUS 檢測到肺水腫的存在，額外的心臟評(píng)估可能會(huì)揭示其原因，這對(duì)于建立正確的、可能挽救生命的治療至關(guān)重要。FoCUS 可以輕松識(shí)別整體左心室或右心室 (RV) 功能障礙和/或擴(kuò)張、嚴(yán)重的瓣膜異常、心包積液和大的心內(nèi)腫塊。值得注意的是，局部室壁運(yùn)動(dòng)異常不是 FoCUS 的循證目標(biāo)，所有胸痛患者都應(yīng)轉(zhuǎn)診進(jìn)行全面超聲心動(dòng)圖檢查。對(duì)于呼吸困難和肺部滲出并伴有左心室 (LV) 肥大跡象的患者，射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭應(yīng)被視為可能的原因。

正確使用 FoCUS 的關(guān)鍵在于整合心肺超聲征象，必須根據(jù)臨床圖片進(jìn)行嚴(yán)格解讀，因?yàn)橄嗤男呐K和/或肺部表現(xiàn)在不同的臨床情況下可能具有完全不同的含義。

心臟超聲檢查是一種可靠的床邊方法，可反復(fù)評(píng)估心臟功能，不僅可以幫助臨床醫(yī)生診斷各種類型休克的病因，還可以監(jiān)測特定治療干預(yù)措施（例如靜脈輸液、正性肌力藥、超濾等）和對(duì)這些療法的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。

通過 FoCUS 識(shí)別慢性心臟病的明顯跡象至關(guān)重要，因?yàn)檫@將觸發(fā)全面超聲心動(dòng)圖的轉(zhuǎn)診。

心源性休克

嚴(yán)重的 LV 和/或 RV 收縮功能障礙是 FoCUS 診斷心源性休克的標(biāo)志。發(fā)現(xiàn)明顯的瓣膜異常、收縮功能受損和/或心室擴(kuò)張會(huì)引起對(duì)慢性心臟病的懷疑。 LUS 可以清楚地看到濕肺模式。

梗阻性休克

FoCUS 在檢測嚴(yán)重肺栓塞 (PE) 導(dǎo)致梗阻性休克的高?；颊叩募毙?RV 擴(kuò)張 (Core Pulmonale) 方面具有高靈敏度。在極少數(shù)情況下，它可能會(huì)在運(yùn)動(dòng)途中看到右心血栓。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且右室大小正常的患者，F(xiàn)oCUS 不能可靠地排除 PE。然而，如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的休克患者沒有明顯的 RV 擴(kuò)張，則極不可能發(fā)生急性 PE。在急性 PE 中，額外的血管超聲評(píng)估可能顯示深靜脈血栓形成的證據(jù)，而 LUS 通常顯示干燥的肺模式（主要是 A 線）（視頻 3）和/或由于肺梗塞導(dǎo)致的單個(gè)或多個(gè)小實(shí)變。

視頻 3

低血容量性休克

在休克患者中，存在小的、高動(dòng)力的 LV 腔（視頻 4）以及小的或塌陷的下腔靜脈和干燥的肺通常表明血容量不足。這應(yīng)該在保留 RV 功能的情況下進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)?RV 故障可能因此導(dǎo)致 LV 充盈受損——在沒有血容量不足的情況下，一個(gè)小的高動(dòng)力 LV 腔。

視頻 4

分布性休克

長時(shí)間體外循環(huán)后因膿毒癥、過敏反應(yīng)或全身炎癥反應(yīng)而出現(xiàn)分布性休克的患者，其特征是全身血管阻力低（左心室后負(fù)荷低）。因此，在膿毒癥的早期階段，F(xiàn)oCUS 可能顯示高動(dòng)力 LV，通常保留的 LV 舒張末期直徑（視頻 5）。有時(shí)，它還可能表明膿毒癥的潛在來源（FoCUS 可以提示膿毒癥的心臟來源——例如，由于感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的大瓣膜贅生物）。

慢性心臟病體征的識(shí)別應(yīng)進(jìn)一步完善全面超聲心動(dòng)圖。

視頻 5

心臟驟停 (CA) 患者的主要目標(biāo)是通過早期有效的復(fù)蘇來防止大腦和其他重要器官缺氧的破壞性影響。高級(jí)生命支持 (ALS) 指南強(qiáng)調(diào)需要在出現(xiàn)可電擊節(jié)律的情況下以最少的中斷和早期除顫持續(xù)進(jìn)行胸外按壓，直到建立自主循環(huán)。

然而，很大一部分 CA 患者出現(xiàn)不可電擊的心搏停止或無脈搏電活動(dòng) (PEA)，通常是由于潛在的可逆原因，如血容量不足、心臟壓塞、張力性氣胸和 PE。這些情況通常很難僅通過臨床表現(xiàn)來診斷，因?yàn)殪o脈充血和急性肺動(dòng)脈高壓的典型臨床癥狀通常在 CA 存在下被掩蓋。此外，這些病理通常需要專門的治療策略，如果應(yīng)用不當(dāng)，這可能是有害的，例如對(duì)因急性主動(dòng)脈綜合征引起的出血性心臟壓塞的疑似 PE 患者進(jìn)行溶栓治療。

FoCUS 是最有價(jià)值的成像技術(shù)，可在床邊及早可靠地識(shí)別和區(qū)分這些病理。然而，它的使用不得延遲標(biāo)準(zhǔn)的 ALS 復(fù)蘇努力，并且不應(yīng)導(dǎo)致胸部按壓和電擊期間暫停的長時(shí)間中斷，尤其是在存在可電擊節(jié)律的情況下。這個(gè)雄心勃勃的目標(biāo)只能通過適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)來實(shí)現(xiàn)，不僅是對(duì)超聲醫(yī)師，而且是對(duì)整個(gè)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)，并且需要標(biāo)準(zhǔn)化的檢查和溝通協(xié)議。間斷 CPR 暫停以進(jìn)行逐步、連續(xù)的方式評(píng)估心臟壓塞、RV 擴(kuò)張 (PE) 和心臟活動(dòng)。此外，建議的方案包括評(píng)估下腔靜脈的容量狀態(tài)和 LUS 以檢測氣胸。

每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)心臟超聲圖像平面都可能提供有用的信息，具體取決于患者的個(gè)體特征。然而，由于大多數(shù) CA 患者仰臥，經(jīng)常進(jìn)行有創(chuàng)通氣，最有價(jià)值的掃描平面是肋下視圖。該視圖允許評(píng)估 LV 的長軸和短軸視圖、與 LV 相關(guān)的 RV 大小、心包積液的存在和下腔靜脈尺寸（視頻 6）。肋下切面成像對(duì)胸外按壓的干擾最小，甚至可以在持續(xù)按壓期間提供基本信息。

視頻 6

FoCUS 評(píng)估的真 PEA 的存在與極差的結(jié)果相關(guān)，有人建議將其用作生存的預(yù)測指標(biāo)。然而，證據(jù)質(zhì)量相當(dāng)?shù)?，目前的指南不鼓?lì)僅根據(jù)這些觀察結(jié)果來決定終止復(fù)蘇努力。

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 (TOE) 是重癥監(jiān)護(hù)病房插管患者經(jīng)胸心臟超聲檢查的一種有價(jià)值的替代方法。 TOE 通常提供更好的圖像質(zhì)量，不受肋骨和肺組織的阻礙，它對(duì)于識(shí)別主動(dòng)脈夾層和監(jiān)測胸外按壓的有效性特別有用。

對(duì)于那些在急性心胸治療環(huán)境中進(jìn)行身體檢查的人來說，執(zhí)行 FoCUS 是一項(xiàng)基本技能。它能夠及時(shí)識(shí)別嚴(yán)重的心臟異常，從而使臨床醫(yī)生能夠在呼吸困難、休克和心臟驟停期間做出指導(dǎo)性決定。將基本 LUS 與 FoCUS 集成對(duì)于更徹底地評(píng)估心臟和肺部至關(guān)重要（圖 1）。但是，應(yīng)注意及時(shí)轉(zhuǎn)診由受過全面超聲心動(dòng)圖培訓(xùn)的操作員進(jìn)行的綜合檢查，除了簡單檢測 B 線或胸腔積液外，強(qiáng)烈建議在初始穩(wěn)定后和/或當(dāng) FoCUS 獲得的信息似乎不足以進(jìn)行決策時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的 LUS 檢查。

圖 1 (A) 在休克狀態(tài)下使用 FoCUS 的各種場景。 

(a) 左圖：左胸骨旁長軸視圖顯示二尖瓣前葉處的高回聲腫塊。中圖：左胸骨旁短軸切面顯示左室舒張末期容積保留的高動(dòng)力左室活動(dòng)（血管麻痹）。右圖：在腋中線右肋膈角的評(píng)估顯示基底肺實(shí)變的證據(jù)。FoCUS 結(jié)果支持感染性心內(nèi)膜炎和細(xì)菌性肺炎引起的感染性休克的診斷。(b) 左圖：左胸骨旁長軸視圖顯示擴(kuò)張的 LV 腔。中圖：肋下下腔靜脈切面顯示擴(kuò)張的 IVC。右圖：LUS 顯示多條 B 線。FoCUS 結(jié)果支持?jǐn)U張型心肌病患者因急性失代償性心力衰竭導(dǎo)致心源性休克的診斷。(c) 左圖：左胸骨旁短軸視圖顯示擴(kuò)張的 RV，IVS 變平導(dǎo)致 D 形 LV。中圖：LUS 顯示主要的 A 線。右圖：下肢深靜脈超聲顯示 CFV 中有血栓。FoCUS 研究結(jié)果支持產(chǎn)后婦女因肺血栓栓塞導(dǎo)致阻塞性休克的診斷。(d) 左圖：心尖四腔切面顯示高動(dòng)力 LV，RV 和 LV 腔尺寸小。中圖：LUS 顯示主要的 A 線。右圖：肋下下腔靜脈切面顯示自主通氣患者下腔靜脈塌陷。FoCUS 研究結(jié)果支持一名因道路交通事故導(dǎo)致骨盆骨折的年輕患者的低血容量性休克診斷。(B) 在急性環(huán)境中建議的 FoCUS 掃描協(xié)議。

來源：European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2021) 00, 1–4 

doi:10.1093/ehjci/jeab149