RVF在ICU中的病因和流行病學(xué)

內(nèi)科環(huán)境中的RVF

RVF是一種異質(zhì)性綜合癥，而不是單一疾病。因此，治療方法必須基于引起功能障礙的潛在病因和機(jī)制進(jìn)行個(gè)體化。因?yàn)镽VF的方法學(xué)和定義不同，以及缺乏前瞻性研究，急性RVF在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中的患病率尚未得到精確定義。此外，RVF的患病率或發(fā)病率可能因?yàn)槭褂玫臉?biāo)準(zhǔn)不同而有所不同。

急性RVF可發(fā)生在許多不同的情況下（圖2），引起所謂的RV-動(dòng)脈不匹配。RVF最常見的原因是PH。RV收縮功能的不匹配通常在PAP快速升高或PAH終末期時(shí)觀察到，但在輕度PH時(shí)也可發(fā)生，如肺炎（例如ARDS），敗血癥和LV衰竭的患者，所有情況也與負(fù)性肌力作用相關(guān)。RVF也可能在患有PAH的患者中進(jìn)展，因?yàn)橐呀?jīng)發(fā)生慢性RV重塑，臨床表現(xiàn)和治療與急性PH不同，例如，具有結(jié)締組織疾病的PAH可引起顯著的RV肥大。在許多急性和慢性情況下，高氣道壓力和高潮氣量機(jī)械通氣加劇甚至可能通過增加肺血管阻力引起急性RVF。

在ARDS患者中（危重癥情況下急性RVF最常見的原因之一），肺血管功能障礙很常見。14-50％機(jī)械通氣的ARDS患者出現(xiàn)急性肺心?。ˋCP），大多數(shù)研究報(bào)道發(fā)生率大約25％。原因是多方面的，通常是肺炎，肺動(dòng)脈損傷和正壓通氣的綜合影響。在700多名中度至重度ARDS患者的大型隊(duì)列研究中，予以“保護(hù)性”通氣（例如潮氣量約為6 mL / kg且平臺(tái)壓嚴(yán)格限制在低于30 cmH2O的范圍），在22％的病例中發(fā)現(xiàn)了ACP。確定的四個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素是，肺炎，PaO2/FiO2 < 150 mmHg，PaCO2≥ 48 mmHg和驅(qū)動(dòng)壓≥ 18mmHg。ACP患者通常心率更快，收縮壓和平均動(dòng)脈壓更低，更常出現(xiàn)休克（86％對(duì)67％）。在急性PE中，約4.5％的患者會(huì)發(fā)生心源性休克，并且約有三分之一的急性PE患者會(huì)出現(xiàn)RV應(yīng)變的一些證據(jù)。急性胸部綜合征期間鐮狀細(xì)胞病17％的病例中，也報(bào)道了肺動(dòng)脈血栓形成。這與RVF的總發(fā)病率24％有關(guān)，特別是當(dāng)ARDS也存在時(shí)。1/3的下壁急性心肌梗死患者中，可見RV MI（心肌梗死）。與急性RVF的其他原因一樣，RV MI導(dǎo)致RV收縮功能和肺循環(huán)不匹配，產(chǎn)生體循環(huán)淤血和流量減少[ 6 ]。然而，與大多數(shù)與危重疾病相關(guān)的病癥不同，在RV MI中，病變位于右心室內(nèi)，而不是在肺循環(huán)中。

在其他疾病中（例如COPD急性加重，左心衰，睡眠呼吸紊亂），急性RVF的患病率并不完全清楚。然而，許多這些情況是共同的，并且RV功能障礙（急性或慢性）可能發(fā)生在多達(dá)80％的患者身上。RVF在各種形式的PAH中也很常見，并且可以是慢性RVF急性發(fā)作或新發(fā)RVF。促發(fā)因素包括感染，容量超負(fù)荷，心肌缺血，PE，貧血，外傷，手術(shù)，心律失常，藥物不依從，和先前未確診的PAH 進(jìn)展。在所有這些條件下，一個(gè)共同的情況是RVF的發(fā)生與顯著惡化的生存率相關(guān)。例如，大塊PE患者的90天死亡率為52％; RV MI將死亡風(fēng)險(xiǎn)提高了兩倍以上; 嚴(yán)重的ACP與ARDS的死亡率增加有關(guān); 失代償性PAH和RVF ICU住院的患者死亡率為41％。

最后，最近的焦點(diǎn)是心肺停搏后復(fù)蘇并轉(zhuǎn)移到ICU患者的管理。這些患者中高達(dá)50％的因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)而需要血管加壓藥物支持。心臟驟停后最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)對(duì)RV功能的調(diào)查研究顯示，約90％的患者表現(xiàn)出RV結(jié)構(gòu)和功能異常，并且腔室尺寸的增加與死亡率增加相關(guān)。

圍術(shù)期RVF

RVF更容易使心臟手術(shù)變得復(fù)雜化，其中原因很多，而存在嚴(yán)重PH并接受非心臟手術(shù)的患者也可能出現(xiàn)圍手術(shù)期RVF。已患有PH，RV功能受損和三尖瓣功能不全的患者出現(xiàn)急性失代償風(fēng)險(xiǎn)增加。RVF可能繼發(fā)于急性左心病變的心臟手術(shù)后，包括LV衰竭，MI后的室間隔缺損和急性重度二尖瓣返流。由于術(shù)中右側(cè)心臟停搏液不足或與冠狀動(dòng)脈移植或三尖瓣成形術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，可能發(fā)生孤立性的急性右心衰竭。冠狀動(dòng)脈內(nèi)空氣和長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)可能是促成因素。涉及肺動(dòng)脈的手術(shù)，如肺移植和肺動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，可以引起RVF。在急性RVF風(fēng)險(xiǎn)較高的患者群體中，可識(shí)別的是接受心臟移植的患者，以及那些置入LV輔助裝置（LVAD）的患者，RVF已被確定為早期死亡的重要原因。由于心肌缺血-再灌注損傷，再加上急性或慢性肺血管阻力增高，移植患者可出現(xiàn)急性RV壓力超負(fù)荷。最近對(duì)來自歐洲2988例機(jī)械循環(huán)支持的患者進(jìn)行了一項(xiàng)大型研究, 其中22% 的患者在LVAD置入術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生了RVF，其中7% 需要機(jī)械循環(huán)支持 (MCS)。與其他風(fēng)險(xiǎn)分層模型一致，有RV功能損害證據(jù)的患者風(fēng)險(xiǎn)較高。先天性心臟病和矯正手術(shù)（例如法洛四聯(lián)癥）可能由于多種原因?qū)е翿VF，并限制手術(shù)的可行性。類似RVF的急性心源性休克也可能在心包血栓的情況下發(fā)生，導(dǎo)致局部壓迫和RV充盈受限，中心靜脈壓顯著升高。

診斷性檢查

臨床表現(xiàn)，檢查，心電圖，生化評(píng)估和影像參與了急性RVF的診斷和監(jiān)測(cè)治療的反應(yīng)。體征，癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查可以闡明急性RVF病因。然而，這些檢查結(jié)果缺乏敏感性和特異性，異常體征，癥狀和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果可能是其他各種病因引起的器官灌注不足造成的（表2 ）。沒有特定的生物化學(xué)標(biāo)記物用于識(shí)別急性RVF。因此, 診斷檢查高度依賴于影像學(xué)的輔助。特別是超聲心動(dòng)圖起著重要的診斷作用。我們?cè)趫D3中提出了一種可能的診斷流程。

最佳管理標(biāo)準(zhǔn)（用于診斷和調(diào)查）

高度的警惕性可以確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性RVF，這對(duì)于正確的管理至關(guān)重要。潛在原因診斷和治療的延遲，以及未能防止RV的進(jìn)一步損傷（例如通過液體超負(fù)荷或RV后負(fù)荷惡化）都與不良的結(jié)局相關(guān)。應(yīng)當(dāng)關(guān)注的早期癥狀包括低氧血癥，酸中毒，高乳酸血癥，肌鈣蛋白升高，輕微的凝血病，以及由于靜脈壓增加引起的急性腎和肝功能障礙。這些都是非特異性的發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該進(jìn)一步調(diào)查，特別是全面的超聲心動(dòng)圖檢查。

初始評(píng)估

臨床表現(xiàn)和檢查因病因和合并癥的存在而不同，尤其是慢性RV變化。識(shí)別已存在的PAH（例如來自肺實(shí)質(zhì)病變）很重要，因?yàn)樗鼤?huì)極大地影響患者應(yīng)對(duì)PAP增加的能力，并且容易出現(xiàn)慢性RVF急性加重而死亡。心電圖和CXR檢查結(jié)果可能正常，但心電圖可能會(huì)發(fā)現(xiàn)心律失?；騌V勞損，而CXR檢查可能提示新發(fā)的肺實(shí)質(zhì)性病變或由左側(cè)心臟病引起的容量超負(fù)荷。

超聲心動(dòng)圖（圖4 ，表3）

超聲心動(dòng)圖在ICU急性RVF的診斷中發(fā)揮重要作用，最初是通過發(fā)現(xiàn)左心疾病。此外，超聲心動(dòng)圖可以無創(chuàng)地評(píng)估RV前負(fù)荷，收縮性和后負(fù)荷。目標(biāo)導(dǎo)向的心臟檢查為識(shí)別RV功能障礙和擴(kuò)張?zhí)峁┝艘粋€(gè)方法，并已建議將其用于降低ICU中的死亡率。使用多普勒的綜合研究可以進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)和瓣膜的評(píng)估。由于具有在心輸出量，充盈壓，RV大小和功能以及PAP方面快速評(píng)估治療反應(yīng)的能力，超聲心動(dòng)圖具有很強(qiáng)的實(shí)用性。復(fù)雜的RV幾何形狀和位置使得準(zhǔn)確的分析變得很困難。所有切面都應(yīng)該用于評(píng)估RV的大小和功能，特別是心尖四腔圖切面（RV通常小于LV大小的60％），這可以降低觀察者間的差異。LV增大應(yīng)該小心，因?yàn)镽V的大小可能被低估（應(yīng)測(cè)量大小和面積）。此外，診斷RVF過程中是否必須存在心室擴(kuò)張是有爭(zhēng)議的，RVF應(yīng)被更精確的描述為一個(gè)動(dòng)態(tài)的情況，擴(kuò)容使RV容積增加而心輸出量沒有改變，這是急性RVF的特征。LV和左心房擴(kuò)大提示毛細(xì)血管后PH（盡管需要考慮其他病因），而與毛細(xì)血管前PH相關(guān)的RVF可能與室間隔向左側(cè)移位和左心室相對(duì)充盈不足相關(guān)。RV功能可以用多個(gè)參數(shù)進(jìn)行評(píng)估，定性和定量參數(shù)很重要。用于評(píng)估重癥患者肺血流動(dòng)力學(xué)的大多數(shù)超聲心動(dòng)圖參數(shù)已被證明是準(zhǔn)確的。應(yīng)特別注意將研究結(jié)果整合到臨床表現(xiàn)中。重要的是，RV收縮功能的動(dòng)態(tài)測(cè)量，例如斑點(diǎn)追蹤，已被證明在RV受累早期和特定療法（例如肺血管擴(kuò)張劑治療）后RV功能改善評(píng)估方面具有高度敏感性。

在RV MI中，一個(gè)關(guān)鍵的區(qū)別特征是RV收縮壓以及相關(guān)的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)（例如三尖瓣反流速度）沒有顯著升高。因此，超聲心動(dòng)圖評(píng)估對(duì)于區(qū)分RV MI與急性RVF的其他原因至關(guān)重要。然而，這些患者中的一些還可能需要正壓通氣以防由于大的下壁MI或二尖瓣反流引起的心源性肺水腫， RVF的類型更接近于在肺循環(huán)損傷的情況下通常觀察到的情況。

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TOE）是心臟手術(shù)后所有RVF的必要診斷工具，胸骨切開術(shù)后患者的經(jīng)胸聲窗通常較差。一種最新開發(fā)的一次性TOE探針可使用72個(gè)小時(shí)，并可以跟蹤RV功能恢復(fù)和血流動(dòng)力學(xué)治療后的變化。

CT(圖4)

CT肺動(dòng)脈造影是急性PE的首選成像方法，超聲心動(dòng)圖不應(yīng)用于排除靜脈血栓形成。無論有或沒有ECG，可以通過分析RV / LV直徑比（＞1預(yù)測(cè)PE中不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)）來評(píng)估RV大小; 然而，有報(bào)告顯示觀察者之間存在顯著差異，心室容積測(cè)量可能更好。RV / LV比例增加也可以指向與急性PE無關(guān)的PH，特別是伴有肺動(dòng)脈直徑超過主動(dòng)脈時(shí)。通過測(cè)定射血分?jǐn)?shù)（評(píng)估需要ECG門控）和是否存在室間隔彎曲和下腔靜脈對(duì)比劑逆流，可以進(jìn)一步評(píng)估RV功能。此外，CT血管造影確定左右心房比率可以幫助區(qū)分PH的毛細(xì)血管前后分型。