壓力支持通氣 （PSV） 是有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣的常見呼吸機(jī)設(shè)置。參與機(jī)械通氣患者治療的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉 PSV 的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)、監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥。

介紹

壓力支持通氣（PSV）是一種正壓機(jī)械通氣模式，患者每次呼吸都會(huì)觸發(fā)。PSV可通過有創(chuàng)（通過氣管插管）或非侵入性（通過全臉或鼻罩）機(jī)械通氣給藥。這種通氣模式對(duì)患者來說是最舒適的，是一種有用的呼吸機(jī)設(shè)置，用于斷絕有創(chuàng)通氣和通過無創(chuàng)通氣提供支持性治療。流速（升/分鐘）輸送是通過設(shè)置驅(qū)動(dòng)壓力（cmH2O）來實(shí)現(xiàn)的。輸送的流速將取決于患者的設(shè)定驅(qū)動(dòng)壓力、氣道阻力、肺順應(yīng)性和吸氣努力。呼吸是流速有限的，這意味著當(dāng)流速降低到峰值流速的設(shè)定百分比（通常為25%）時(shí)，驅(qū)動(dòng)壓力終止。輸送的潮氣量 （mL） 取決于吸氣期的血流速和持續(xù)時(shí)間。PSV 模式的設(shè)置包括驅(qū)動(dòng)壓力、呼氣末正壓 （PEEP） 和吸入氧氣分?jǐn)?shù) （FiO2）。分鐘通氣量（L/min）取決于患者的呼吸頻率和每次呼吸時(shí)的潮氣量。PSV中沒有強(qiáng)制性呼吸；因此，沒有確保最小分鐘的通氣。

解剖學(xué)和生理學(xué)

提供機(jī)械通氣需要在機(jī)械呼吸機(jī)與患者的氣道和肺部之間建立閉合回路。該回路包括鼻咽、口咽、氣管、支氣管樹和肺泡。有創(chuàng)通氣是通過氣管插管放置和氣管中閉塞袖帶充氣來實(shí)現(xiàn)的。無創(chuàng)通氣利用將面罩放置在鼻子和嘴巴上，通過頭部周圍的墊子和松緊帶固定。如果氣管插管袖帶或面罩密封未完全閉塞，則會(huì)導(dǎo)致空氣泄漏以及流速和潮氣量減少。在建立閉合回路后，設(shè)置PEEP將整個(gè)回路中的壓力增加到高于大氣壓的值，反對(duì)肺部的被動(dòng)排空;這克服了氣管插管的阻力，防止鼻咽和口咽塌陷（在無創(chuàng)通氣中），并幫助氣道和肺泡囊在呼氣期保持開放,當(dāng)驅(qū)動(dòng)壓力傳遞時(shí)，肺部充滿空氣，膈肌向下推并變平。患者的額外呼吸努力將通過膈肌收縮來增加血流。將血流輸送到肺部后，發(fā)生被動(dòng)呼氣，潮氣量返回到呼吸機(jī)。

指征

壓力支持通氣用于為低氧血癥、高碳酸血癥和混合性呼吸衰竭患者提供氧氣和支持通氣。它還用于自主呼吸試驗(yàn)（SBT），以確定控制模式通氣的插管患者是否準(zhǔn)備好拔管。驅(qū)動(dòng)壓力提供的流速可以提供潮氣量和分鐘通氣量，高于患者在沒有呼吸機(jī)支持的情況下所能達(dá)到的通氣量。這種更高的分鐘通氣改善了氧氣輸送和二氧化碳的卸載。PEEP 通過在呼氣期保持遠(yuǎn)端氣道和肺泡囊開放來改善氧氣輸送，改善肺部通氣/灌注 （V/Q） 匹配。此外，通過減少呼吸功可以減少氧氣消耗。

禁忌

壓力支持通氣相對(duì)禁忌用于呼吸驅(qū)動(dòng)抑制、耗氧量非常高或氣道阻力升高的患者。由于PSV模式下沒有強(qiáng)制呼吸，因此無法確保最小通氣分鐘數(shù)。神經(jīng)系統(tǒng)損傷、危重疾病引起的腦病或接受鎮(zhèn)靜的患者可能通氣不足。PSV中的呼吸功和耗氧量高于通氣控制模式。休克或心輸出量低的患者可能需要更多的呼吸支持。阻塞性肺疾病患者的高氣道阻力限制了峰值流速，并可能導(dǎo)致潮氣量小。

設(shè)備

需要機(jī)械呼吸機(jī)和外部氧氣供應(yīng)來輸送PSV。對(duì)于有創(chuàng)通氣，需要?dú)夤懿骞堋⒑粑鼨C(jī)管、氣管插管支架以及用于監(jiān)測(cè)遙測(cè)、血壓和血氧飽和度的設(shè)備。對(duì)于無創(chuàng)通氣，需要CPAP管和合身的全臉或鼻罩。

技術(shù)

PSV初始設(shè)置取決于適應(yīng)癥。在以恒定呼吸頻率呼吸的患者中，設(shè)置較高的驅(qū)動(dòng)壓力將導(dǎo)致更高的峰值流速和更高的潮氣量。分鐘通氣將取決于患者的呼吸頻率和吸氣努力。開始PSV后，應(yīng)直接觀察患者幾分鐘，以確保達(dá)到通氣，氧合和患者舒適度的目標(biāo)。脈搏血氧儀、生命體征、患者對(duì)治療的主觀反應(yīng)以及動(dòng)脈血?dú)?（ABG） 檢測(cè)可用于確定 PSV 設(shè)置的有效性。

急性呼吸衰竭患者的無創(chuàng)通氣

值得注意的是，許多設(shè)計(jì)用于提供無創(chuàng)通氣的呼吸機(jī)將吸氣性氣道正壓通氣（IPAP）和呼氣氣道正壓通氣（EPAP）設(shè)置為驅(qū)動(dòng)壓和PEEP。因此，驅(qū)動(dòng)壓力是 IPAP 減去 EPAP。將驅(qū)動(dòng)壓力設(shè)置為至少5cmH2O以提供足夠的潮氣量非常重要。非侵入性PSV的初始設(shè)置如下：IPAP 10-15cmH2O，EPAP 5-10cmH2O，FiO2 100%。

急性呼吸衰竭患者的有創(chuàng)通氣

設(shè)計(jì)用于提供有創(chuàng)通氣的機(jī)械呼吸機(jī)設(shè)置了驅(qū)動(dòng)壓力、PEEP 和 FiO2。PSV不是插管患者的初始通氣模式，因?yàn)椴骞芷陂g給予鎮(zhèn)靜劑后呼吸抑制。處于通氣控制模式且達(dá)到通氣和氧合目標(biāo)的患者是 PSV 的候選者。初始驅(qū)動(dòng)壓力應(yīng)根據(jù)控制模式下患者的潮氣量進(jìn)行調(diào)整。PEEP 和 FiO2 設(shè)置應(yīng)與以前的控制模式處于相同的值。例如，壓力控制通氣的患者呼吸頻率為 12，驅(qū)動(dòng)壓力為 15cmH20，PEEP 為 8 cmH2O，FiO2 為 40%，將過渡到 PSV 模式，驅(qū)動(dòng)壓力為 15 cmH20，PEEP 為 8 cmH2O，FiO2 為 40%。一旦患有PSV，患者需要直接觀察，并注意痛苦的跡象，生命體征的變化和分鐘通氣的變化。應(yīng)將自動(dòng)備用控制模式通氣設(shè)置為在長(zhǎng)時(shí)間呼吸暫停的情況下啟動(dòng)通氣。呼吸機(jī)應(yīng)針對(duì)高分鐘通氣、潮氣量、呼吸頻率和氣道壓力發(fā)出警報(bào)。PSV對(duì)插管患者的優(yōu)勢(shì)在于舒適度和呼吸機(jī)同步性的改善。由于患者在PSV模式下對(duì)流速輸送和呼吸頻率的控制更多，因此在吸氣或被動(dòng)呼氣期間患者觸發(fā)的呼吸機(jī)與患者觸發(fā)的呼吸的同步性往往較少，并且與輸送的呼吸相反，橫膈膜的自愿運(yùn)動(dòng)較少。對(duì)于在PSV模式下舒適地呼吸的患者，鎮(zhèn)靜通?？梢詼p少，從而允許更多的清醒互動(dòng)和參與物理治療。

自主呼吸試驗(yàn)

PSV模式在自主呼吸試驗(yàn)（SBT）期間使用，以確定患者是否準(zhǔn)備好拔管。符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者是SBT的候選者：呼吸衰竭的原因有所改善，FiO2小于或等于40%，PEEP小于或等于8 cmH20，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，動(dòng)脈pH值大于7.25，以及啟動(dòng)吸氣努力的能力。理想情況下，患者應(yīng)保持警惕或僅輕度鎮(zhèn)靜并能夠遵循命令。PSV的初始設(shè)置以SBT為目的如下：驅(qū)動(dòng)壓力5至8 cmH20，PEEP 5至8 cmH2O，FiO2小于或等于40%。與用于呼吸支持的PSV模式一樣，適當(dāng)?shù)膫溆每刂颇Ｊ胶秃粑鼨C(jī)警報(bào)是必要的?；颊邞?yīng)接受直接觀察，注意窘迫體征、生命體征變化和分鐘通氣變化。如果患者在 PSV 模式下舒適地呼吸 30 至120 分鐘，且潮氣量充足且通氣分鐘，則患者有利于拔管。快速淺呼吸指數(shù)（RSBI）和ABG可以提供有關(guān)患者拔管準(zhǔn)備情況的其他信息。呼吸道感染率是呼吸頻率與潮氣量 （f/VT） 的比值。RSBI小于105可預(yù)測(cè)成功拔管，RSBI小于65是非常有利的。PSV 30至60后正常范圍內(nèi)的ABG值也是成功拔管的積極指標(biāo)。

并發(fā)癥

PSV的并發(fā)癥包括通氣不足，低氧血癥以及由此產(chǎn)生的精神狀態(tài)和生命體征的變化。如上所述，PSV患者必須進(jìn)行充分的監(jiān)測(cè)，以快速識(shí)別這些并發(fā)癥并改變PSV設(shè)置或控制通氣模式。通氣不足和低氧血癥可由精神狀態(tài)、氣道阻力和肺順應(yīng)性改變引起。鎮(zhèn)靜作用、急性支氣管痙攣和肺水腫等疾病是患者生理變化的例子，可導(dǎo)致呼吸頻率下降、呼吸機(jī)流速減少或兩者兼而有之。

臨床意義

壓力支持通氣是有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣的常見呼吸機(jī)設(shè)置。參與機(jī)械通氣患者治療的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉 PSV 的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)、監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥。

提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成果

醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員之間的協(xié)作和溝通對(duì)于提供安全有效的PSV至關(guān)重要。參與患者治療的每個(gè)團(tuán)隊(duì)成員都必須知道PSV模式何時(shí)啟動(dòng)任何適應(yīng)癥。至少一名團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)直接觀察患者在PSV的前5至10分鐘。只應(yīng)允許呼吸治療師進(jìn)行呼吸機(jī)更換，并且他們應(yīng)該在日志中記錄這些。此外，他們應(yīng)該通知護(hù)士有關(guān)更改的信息。呼吸治療師和治療人員都應(yīng)告知治療醫(yī)生可能出現(xiàn)的任何重大變化或疑慮。這種仔細(xì)的關(guān)注和開放的溝通將使跨專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)能夠避免或快速識(shí)別PSV的并發(fā)癥，并啟動(dòng)滿足通氣，氧合和患者舒適度目標(biāo)的通氣模式。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，基于方案的策略在確保通信提供安全的PSV和SBT方面是有效的。這些試驗(yàn)導(dǎo)致了治療包的發(fā)展，治療措施將機(jī)械通氣方法整合到以患者為中心的結(jié)局中，例如譫妄預(yù)防，住院時(shí)間，預(yù)防跌倒以及降低發(fā)病率和死亡率。一旦患者患有PSV，護(hù)士將監(jiān)測(cè)生命體征，注意呼吸頻率和脈搏血氧儀，注意心律失常和心動(dòng)過速的遙測(cè)，以及患者對(duì)呼吸機(jī)設(shè)置的舒適度。在開始PSV的前5至10分鐘內(nèi)，需要由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。呼吸窘迫、低氧血癥和快速性心律失常的體征表明患者不能耐受 PSV，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生。此外，床邊護(hù)士應(yīng)在呼吸機(jī)警報(bào)響起的情況下提醒呼吸治療師。

Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.