緊接著上期公眾號推出的“有創(chuàng)機械通氣上手指南：模式篇”，這期小編推出“參數(shù)篇”。對于初次接觸呼吸機，還沒有來得及看書和參加呼吸治療相關(guān)培訓(xùn)的朋友，在面對琳瑯滿目的呼吸參數(shù)時往往不知所措，所以今天小編給大家簡單介紹一下常用有創(chuàng)機械通氣模式中各種參數(shù)的設(shè)置。

     小編之所以將Trigger擺在第一個，因為小編覺得這個參數(shù)是決定人機同步性的基礎(chǔ)、也是最為關(guān)鍵的參數(shù)。現(xiàn)代的呼吸機不管哪種模式幾乎都有同步功能，呼吸機送氣要靠患者觸發(fā)，不敏感或無反應(yīng)的觸發(fā)系統(tǒng)可顯著增加患者的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。吸氣靈敏度應(yīng)設(shè)置最靈敏同時又不至于引起誤觸發(fā)。一般壓力觸發(fā)設(shè)置-0.5~-3 cmH₂O，流量觸發(fā)設(shè)置為1-3L/min。

    臨床上常用流量觸發(fā)，因其相較于壓力觸發(fā)吸氣功耗更小，同理所以在心肺復(fù)蘇時我們選擇壓力觸發(fā)并設(shè)置最不敏感狀態(tài)以減少因胸外按壓引起的誤觸發(fā)。

    設(shè)置呼吸頻率因病而異，正常呼吸力學(xué)患者一般10-14次/分鐘，限制性肺疾病者15-25次/分鐘，而阻塞性肺疾病者常設(shè)置為12-18次/分鐘。

    在A/C模式中預(yù)設(shè)的RR是備用RR，當患者無觸發(fā)時監(jiān)測頻率為預(yù)設(shè)頻率，當患者存在觸發(fā)時實際監(jiān)測到的RR是由患者或呼吸機共同觸發(fā)引起的，此時監(jiān)測到的RR一般≥預(yù)設(shè)RR。

     呼吸頻率設(shè)置過快可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等并發(fā)癥；而呼吸頻率設(shè)置過低則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥及增加呼吸功等。

    潮氣量的設(shè)置用于定容型通氣模式中，能保證足夠的通氣。設(shè)置水平應(yīng)針對不同疾病而異，限制性肺疾病一般4-8 ml/Kg，阻塞性肺疾病一般8-10 ml/Kg，而正常呼吸力學(xué)患者可設(shè)置在10-12 ml/Kg之間，但總體原則還得根據(jù)患者的呼吸力學(xué)、疾病特點、血氣結(jié)果等個體化進行調(diào)節(jié)。

    潮氣量設(shè)置過大可導(dǎo)致氣道壓升高和肺泡過度擴張，保持使平臺壓小于30cmH2O，峰壓小于40cmH2O；而設(shè)置過小則會導(dǎo)致通氣不足。

    常用于定壓型通氣模式，設(shè)置的目標為保證有效的通氣及氧和。常用10-25 cmH2O。

     一般只有定容型通氣模式才需要和可以設(shè)置吸氣流速，成人一般設(shè)置為40-100 l/min。吸氣流速取決于潮氣量，如公式：潮氣量=流量*吸氣時間（方波下），根據(jù)以上公式在定容模式通氣時潮氣量是預(yù)設(shè)的，那么我們設(shè)置吸氣流量越大，則吸氣時間就會縮短；反之如果流量越小則吸氣時間越長。

    設(shè)置高流量可以減少吸氣功，患者感覺舒適，同時還減少內(nèi)源性PEEP，但會增加吸氣峰壓。

    設(shè)置低流量可以降低吸氣峰壓，減少氣壓傷的風(fēng)險，但會產(chǎn)生人機對抗（流量饑渴）或因減少呼氣時間而產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP。

    定壓模式時不需要額外設(shè)置流速波形，因為壓控下流速波形表現(xiàn)為遞減波；在定容型模式中需要選擇流速波型，一般選用遞減波，因其相對氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯；但在行呼吸力學(xué)監(jiān)測時需選用方波。

     吸氣時間包括送氣時間和屏氣時間，一般吸氣時間設(shè)置為0.8-1.2s，屏氣時間一般不超過吸氣時間的15%。

    延長吸氣時間可增加平均氣道壓、改善氧合、反比通氣，但會產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，而縮短吸氣時間可延長呼氣時間，但可能會產(chǎn)生通氣不足。

    關(guān)于吸呼比（I:E），這里有個“陷進”大家需要注意。很多機械通氣書籍上會提到：“設(shè)置正常的吸呼比為1:2”，而這往往會誤導(dǎo)臨床醫(yī)護人員。參數(shù)設(shè)置看上去沒有問題，而實際監(jiān)測到的吸呼比大相徑庭。如下圖所示：

（A/C模式，患者無自主呼吸，參數(shù)設(shè)置：RR 12次/分，吸呼比 1 : 2。病人的呼吸周期是5秒，吸氣時間是1.67秒，呼氣時間是3.33秒，吸呼比是1 : 2 ；如果患者有自主呼吸達到20次/分時，呼吸周期為3秒，而依然是1.67秒的吸氣時間，此時呼氣時間會縮短到1.33秒，實際的吸呼比是1.2：1 ；假如自主呼吸頻率增強到30次/分時，呼吸周期縮短至2秒，那么實際的吸呼比為1.67：0.33，是嚴重的反比通氣。因此我們對于I:E的設(shè)置更應(yīng)該是看成對吸氣時間的設(shè)置，我們更需要關(guān)注的是實際的吸呼比。）

    一般只見于定壓型通氣，指氣道壓力從基礎(chǔ)水平升到設(shè)置水平的時間，一般設(shè)置為50-300ms之間。

    可調(diào)節(jié)吸氣初期峰流速的大小；改善人機協(xié)調(diào)性，滿足患者吸氣初期流速需求（如下圖所示）

 （A表示壓力上升幅度較合理；B表示壓力上升較緩，會導(dǎo)致患者吸氣努力，增加呼吸功耗；C為過沖波，表示壓力上升太快，會造成患者吸氣時氣流沖擊感，影響舒適性）

    在應(yīng)用PSV模式時需要設(shè)置呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）來決定患者的吸氣時間，一般為25%左右。ARDS患者可適當下調(diào)來延長吸氣時間改善氧合，COPD患者可適當上調(diào)來縮短吸氣時間延長呼氣時間。

     適當?shù)?/span>PEEP可增加功能殘氣量，復(fù)張肺泡；改善通氣血流比；增加肺順應(yīng)性；減少呼吸機相關(guān)肺損傷。但是設(shè)置不當會影響血流動力學(xué)、減少回心血量；減少重要器官的血流灌注；增加靜脈壓和顱內(nèi)壓等不良反應(yīng)。

     這個參數(shù)較為復(fù)雜，一般不同疾病設(shè)置的目標不一樣，如COPD一般設(shè)置為50%~80% PEEPi來對抗內(nèi)源性PEEP改善呼吸功 ;ARDS患者一般需用較高水平的PEEP（10-20 cmH20）來復(fù)張肺泡改善氧合。

    機械通氣初期階段可給高FiO2以迅速糾正嚴重缺氧，使PaO2達60-100mmHg；以后酌情降低至0.6以下并設(shè)法維持SaO2在90%--95%之間。對于大多數(shù)人來說，如果FiO₂為100%，持續(xù)給氧時間不超過24h；FiO₂＞0.6時，持續(xù)給氧時間不超過48h，一般是安全的。