2022版全球哮喘管理和預(yù)防策略更新解讀

The Lancet 發(fā)表的一項(xiàng)全球哮喘網(wǎng)絡(luò)一期橫斷面研究顯示：通過(guò)提供有效的哮喘治療，可以減輕全球嚴(yán)重哮喘癥狀的沉重負(fù)擔(dān)。而我國(guó)哮喘患病率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，且目前我國(guó)哮喘總體控制水平尚不理想。全球哮喘防治創(chuàng)議專(zhuān)家組于2022年世界哮喘病日發(fā)布了2022版全球哮喘管理和預(yù)防策略（GINA 2022），作為全球哮喘防治的重要指南，GINA 2022又有哪些重要修訂？

基于此，本文對(duì)GINA 2022的更新要點(diǎn)進(jìn)行解讀，探討COVID-19流行期間哮喘的管理問(wèn)題，并提出對(duì)國(guó)內(nèi)哮喘診治的借鑒意義。

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更新要點(diǎn)

01.對(duì)哮喘的診斷流程進(jìn)行了修訂

1.GINA 2022提出，診斷時(shí)需采取何種檢查方法取決于患者是否已經(jīng)接受控制治療，并說(shuō)明了檢查時(shí)的注意事項(xiàng)，見(jiàn)圖1。

2.對(duì)于未接受控制治療的患者，應(yīng)在首次出現(xiàn)哮喘癥狀時(shí)記錄有助于哮喘診斷的證據(jù)；對(duì)于已經(jīng)接受控制治療的患者，如果患者的哮喘診斷依據(jù)以前沒(méi)有記錄，應(yīng)通過(guò)客觀試驗(yàn)確診，見(jiàn)表1。

如何減少控制治療以幫助證實(shí)哮喘的診斷流程，見(jiàn)表2。

02.對(duì)低中收入國(guó)家哮喘的診斷和治療方案提供了建議

1.GINA 2022提供了關(guān)于資源匱乏地區(qū)哮喘診斷和管理的詳細(xì)指導(dǎo)，其中，鑒別診斷通常需要包括地方性呼吸道疾病和感染，結(jié)核病和人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）/艾滋?。ˋIDS）。

2.GINA 2022不建議僅根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行診斷。當(dāng)無(wú)法進(jìn)行肺功能測(cè)定時(shí)，可以通過(guò)呼氣流量峰值（PEF）來(lái)確認(rèn)可變呼氣氣流受限。

3.世界衛(wèi)生組織（WHO）基本非傳染性疾?。≒EN）干預(yù)措施包將PEF檢測(cè)列為管理慢性呼吸系統(tǒng)疾病的一項(xiàng)基本工具，且WHO-PEN建議與COPD和其他診斷相比，吸入2噴沙丁胺醇15 min后PEF改善≥20%可增加哮喘診斷的可能性。

4.GINA 2022還建議，進(jìn)行4周的抗炎試驗(yàn)性治療且必要時(shí)進(jìn)行1周的口服糖皮質(zhì)激素（OCS）治療后，若癥狀和PEF得到改善有助于在開(kāi)始長(zhǎng)期控制治療之前確診哮喘（或提示其他診斷）。

03.按需吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）-福莫特羅的使用頻率在哮喘控制評(píng)估中的作用

ICS-福莫特羅作為緩解劑，其使用頻率（≤2次/周或＞2次/周）不包括在癥狀控制的綜合評(píng)估中。然而在治療決策中仍應(yīng)考慮按需使用ICS-福莫特羅的平均頻率。

04.關(guān)于疾病嚴(yán)重度和“輕度哮喘”的意見(jiàn)

GINA 2022建議在臨床實(shí)踐中，一般應(yīng)盡可能避免使用“輕度哮喘”一詞；如果使用，應(yīng)提醒嚴(yán)重發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)以及使用含ICS治療方案的必要性。

05.哮喘的治療

在哮喘的維持治療中，一些問(wèn)題尚存爭(zhēng)議，如長(zhǎng)效抗膽堿藥物（LAMA）的使用、哮喘的第5級(jí)治療是否增加一些新的生物靶向治療藥物等。GINA 2022就上述問(wèn)題進(jìn)行了推薦并提供了證據(jù)。見(jiàn)圖2。

具體到成人和青少年哮喘的治療，GINA 2022強(qiáng)調(diào)了兩種治療路徑的理由：路徑1，治療過(guò)程中按需使用ICS-福莫特羅作為緩解劑是考慮到與SABA作為緩解劑相比，其具有更低的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)及相似的癥狀控制效果。

對(duì)于步驟1-2按需低劑量使用ICS-福莫特羅，GINA 2022也增加了其他證據(jù)，包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示與每日ICS聯(lián)合按需SABA相比，按需使用ICS-福莫特羅顯著減少了急診就診或住院風(fēng)險(xiǎn)。GINA 2022中將抗胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素（anti-TSLP）作為重度哮喘的新的生物療法納入步驟5，并在重癥哮喘指南中詳細(xì)介紹。

06.成人和青少年難治性和重度哮喘的決策樹(shù)

（1）GINA 2022明確指出，對(duì)于血嗜酸粒細(xì)胞≥300 個(gè)/μl的難治性哮喘患者，考慮生物治療之前應(yīng)評(píng)估有無(wú)非哮喘原因包括類(lèi)圓線蟲(chóng)感染（類(lèi)圓線蟲(chóng)感染通常是無(wú)癥狀的）。對(duì)于嗜酸粒細(xì)胞增多癥患者（即血嗜酸粒細(xì)胞≥1 500 個(gè)/μl），應(yīng)考慮嗜酸性肉芽腫伴多血管炎（EGPA）等原因，且anti-IL4R應(yīng)避免使用，因?yàn)榇祟?lèi)患者未納入Ⅲ期研究。

（2）GINA 2022決策樹(shù)中提到tezepelumab對(duì)于年齡≥12歲的重癥哮喘患者是一種附加的生物療法，對(duì)于高血嗜酸粒細(xì)胞或高呼出氣一氧化氮（FeNO）患者，其在減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)方面有最大收益。

（3）成人和青少年附加anti-IL4R。

（4）妊娠期附加anti-IgE，關(guān)于妊娠期重癥哮喘治療的證據(jù)非常稀少，且妊娠期使用生物療法的風(fēng)險(xiǎn)需要與哮喘未控制對(duì)母嬰的風(fēng)險(xiǎn)相權(quán)衡；一項(xiàng)注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期使用omalizumab不會(huì)增加先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)。

（5）GINA 2022中增加了嗜酸粒細(xì)胞增多、2型哮喘患者附加應(yīng)用anti-IgE、anti-IL5/5R、anti-IL4R的系統(tǒng)性回顧和薈萃分析結(jié)果。

（6）維持性O(shè)CS僅在其他治療均無(wú)效且無(wú)替代方案時(shí)，用作各個(gè)年齡組的最后治療方案。

07.哮喘-慢性阻塞性肺疾?。ˋCO）

（1）定義：ACO和哮喘+慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是用來(lái)統(tǒng)稱(chēng)同時(shí)具有哮喘和COPD臨床特征的持續(xù)性氣流受限的患者。這不是對(duì)單一疾病的定義，而是用于描述一些發(fā)病機(jī)制各異的臨床表型。

（2）診斷：區(qū)分哮喘和COPD的最有幫助的臨床特征及相應(yīng)的推薦治療見(jiàn)表3，ACO的肺功能特點(diǎn)可參見(jiàn)表4。

（3）治療：初始治療（見(jiàn)表3），ACO應(yīng)按哮喘治療，ICS是治療的關(guān)鍵。

轉(zhuǎn)診檢查，有以下情況建議轉(zhuǎn)診以進(jìn)一步診斷評(píng)估：

①接受治療后癥狀持續(xù)和/或惡化的患者；

②診斷不確定，特別是需要進(jìn)一步鑒別診斷，如支氣管擴(kuò)張、結(jié)核后瘢痕、細(xì)支氣管炎、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、心血管疾病和其他引發(fā)呼吸系統(tǒng)癥狀的疾?。?/span>

③疑似哮喘或COPD但癥狀不典型或合并有其他癥狀體征（如咯血、明顯消瘦、盜汗、發(fā)熱、支氣管擴(kuò)張癥狀或其他結(jié)構(gòu)性肺部疾?。?yīng)盡早轉(zhuǎn)診，而無(wú)需等待哮喘或COPD的治療試驗(yàn)；

④懷疑有慢性氣道疾病，但ACO特征很少時(shí)；

⑤患者的合并癥可能影響呼吸道疾病評(píng)估和管理時(shí)；

⑥根據(jù)GINA和GOLD，哮喘、COPD或ACO治療管理期間出現(xiàn)問(wèn)題也應(yīng)轉(zhuǎn)診。

08.其他的更新要點(diǎn)

（1）使用電子煙會(huì)增加呼吸系統(tǒng)癥狀和哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)；

（2）空氣過(guò)濾器可以減少細(xì)顆粒物的暴露，但對(duì)于哮喘的轉(zhuǎn)歸并無(wú)一致的結(jié)果；

（3）更新了空氣污染與哮喘緊急醫(yī)療保健資源利用的相關(guān)性證據(jù)；

（4）電子吸入器檢測(cè)可以識(shí)別難治性哮喘患者的依從性；

（5）在使用了含有中-高劑量ICS的治療方案、而哮喘癥狀仍未得到控制的患者，血嗜酸粒細(xì)胞水平高和FeNO水平高與哮喘急性加重的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；

（6）對(duì)于因哮喘急性發(fā)作住院的患者，應(yīng)繼續(xù)或給予含有ICS的治療方案。

??? COVID-19流行期間哮喘的管理

1.COVID-19流行期間哮喘的管理問(wèn)題

GINA 2022指出，哮喘患者似乎并未出現(xiàn)感染COVID-19的風(fēng)險(xiǎn)增加。然而需要注意的是，因哮喘需要OCS的患者以及住院的重度哮喘患者，COVID-19導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；表明繼續(xù)良好的哮喘管理是至關(guān)重要的，應(yīng)積極采取措施維持良好的癥狀控制、降低哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)并將OCS的需求最小化。

2.哮喘管理過(guò)程中要考慮到疫情防控的要求

如果由于當(dāng)?shù)匾咔榉揽氐南拗贫鵁o(wú)法進(jìn)行肺功能測(cè)定，而又需要有關(guān)肺功能的信息時(shí)，可考慮要求患者在家檢測(cè)肺功能。一些治療措施如氧療、誘導(dǎo)痰、手動(dòng)通氣、無(wú)創(chuàng)通氣和插管會(huì)導(dǎo)致氣溶膠的產(chǎn)生，故應(yīng)按照疫情防控要求，遵循當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)衛(wèi)生策略和個(gè)人防護(hù)裝備使用的健康建議。

3.哮喘患者接種COVID-19疫苗的建議

（1）GINA建議哮喘患者應(yīng)及時(shí)接種COVID-19疫苗，如有可能還應(yīng)接種加強(qiáng)劑。接種時(shí)，通常的疫苗預(yù)防措施也適用于哮喘患者。

（2）對(duì)進(jìn)行生物治療的患者，第一劑生物治療和COVID-19疫苗不應(yīng)在同一天注射，以便更容易識(shí)別兩者的不良反應(yīng)。

（3）GINA還提醒，哮喘患者應(yīng)每年注射流感疫苗，且流感疫苗和COVID-19疫苗可以在同一天接種。另外，即使接種了疫苗也應(yīng)在公共場(chǎng)所佩戴好口罩。

??? 對(duì)國(guó)內(nèi)哮喘管理的借鑒意義

1.對(duì)我國(guó)哮喘診斷而言，需注意以下幾點(diǎn)

（1）應(yīng)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)調(diào)哮喘的診斷應(yīng)基于癥狀體征及可變氣流受限的客觀依據(jù)。

（2）出現(xiàn)初次癥狀時(shí)，應(yīng)根據(jù)其臨床緊迫性決定是否進(jìn)行進(jìn)一步檢查，如需要檢查應(yīng)記錄其肺功能數(shù)據(jù)或可變性氣流受限數(shù)據(jù)。對(duì)于已接受治療而無(wú)哮喘相關(guān)數(shù)據(jù)記錄的患者，應(yīng)根據(jù)其控制情況完善相關(guān)檢查。

2.哮喘控制評(píng)估方面，謹(jǐn)慎使用“輕度哮喘”

在臨床實(shí)踐中應(yīng)避免使用“輕度哮喘”一詞，如果需要使用，注意癥狀不常發(fā)作或輕度哮喘癥狀的患者仍可能出現(xiàn)嚴(yán)重或致命的發(fā)作，且這種風(fēng)險(xiǎn)可通過(guò)使用低劑量ICS或按需使用低劑量ICS-福莫特羅將其減少一半甚至三分之二。

3.關(guān)于哮喘的治療、管理

（1）應(yīng)注意治療要個(gè)體化，治療決定應(yīng)該考慮到患者的特征或表型，這些特征或表型可能預(yù)測(cè)他們與其他哮喘患者的治療反應(yīng)的差異。另外，患者對(duì)治療效果的預(yù)期、心理負(fù)擔(dān)、一些實(shí)際問(wèn)題（吸入器技術(shù)、依從性、使用藥物的能力、患者的成本等）亦應(yīng)考慮。

（2）應(yīng)強(qiáng)調(diào)按需低劑量使用ICS-福莫特羅作為緩解劑是大多數(shù)人的首選治療。

引用本文：常春，孫永昌. 2022版全球哮喘管理和預(yù)防策略更新解讀［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2022. DOI：
10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0554.［Epub ahead of print］