桂苓五味甘草湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“ 咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之。青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖?！?/p>

1.原文解析

桂苓五味甘草湯是作為救誤劑出現(xiàn)的，治療服小青龍湯后的變證。劉渡舟先生在《經(jīng)方臨證指南》中曾記載一則醫(yī)案：“某男，患咳喘痰多，不能平臥……證屬寒飲射肺，投以小青龍?jiān)絻蓜??！诙甏阂?jiàn)其色皓白不澤，身體羸弱，自云服藥頗有療效，原方又繼續(xù)服用，第十二劑后發(fā)生頭暈、心悸、夜難成眠等證，……這是服用小青龍，發(fā)散太過(guò)，撥動(dòng)腎根，發(fā)生的變證，乃用人參養(yǎng)營(yíng)湯加龍骨牡蠣等藥，連服數(shù)十劑后，體力才得以恢復(fù)。”

小青龍湯治療“咳逆倚息，不得臥”的外寒內(nèi)飲證，因其發(fā)散太過(guò)，如果體虛或過(guò)用小青龍湯，可能會(huì)出現(xiàn)“撥腎根”的變證。服小青龍湯之后，如果腎氣不虛，則邪解而病除；如果腎氣不足，出現(xiàn)口舌干燥，寸脈沉，尺脈微，手足冰冷，自覺(jué)有氣從小腹上沖胸部甚至咽喉，顏面發(fā)熱泛紅如醉酒狀，有寒氣下流大腿內(nèi)側(cè)，小便困難，時(shí)有頭暈?zāi)垦?，精神不利，可?a style="border-bottom: 1px solid rgb(0, 176, 104); color: rgb(51, 51, 51); text-decoration-line: none; margin: 0px 2px;" href="https://www./index/wiki/show.html?wiki_id=651">茯苓桂枝五味甘草湯。腎陽(yáng)不足，失于溫煦推動(dòng)，可見(jiàn)寸脈沉，尺脈微，手足冰冷或麻木不仁，小便困難，時(shí)有頭暈?zāi)垦?，精神不利。虛?yáng)上浮，故見(jiàn)顏面微熱泛紅如醉酒狀。氣不化水，津停成飲，故見(jiàn)口舌干燥。

2.方證要點(diǎn)

（1）氣上沖：自覺(jué)有氣從小腹上沖胸部甚至咽喉，為下焦陽(yáng)虛不能制水，寒水之氣上沖所致。

（2）水飲停滯：下焦陽(yáng)虛，水氣上沖，肺有寒飲，出現(xiàn)咳嗽、氣喘、痰多清稀，舌淡苔白膩等癥。

（3）頭暈眩冒：頭腦如裹，精神不利，水氣上沖或飲泛清竅均可見(jiàn)。

（4）面紅如醉：為虛陽(yáng)上浮所致，與戴陽(yáng)證相類。

（5）手足厥逆：腎陽(yáng)不足，失于溫煦，可見(jiàn)手足冰冷或麻木不仁，寸脈沉、尺脈微。

（6）小便困難：下焦陽(yáng)虛，氣不化水，寒水內(nèi)停，可見(jiàn)小便困難。

3.原方解析

桂苓五味甘草湯由茯苓、桂枝各四兩，炙甘草三兩，五味子半升組成，有溫陽(yáng)利飲、斂氣平?jīng)_的作用。方中桂枝、甘草辛甘化陽(yáng)，平?jīng)_降逆，溫護(hù)心陽(yáng)；茯苓淡滲利飲，并引逆氣下行；五味子酸斂耗散之氣，使浮陽(yáng)下歸于腎；炙甘草培補(bǔ)中氣，土厚則能制水。諸藥合用，陽(yáng)復(fù)飲化，逆氣下行，虛陽(yáng)歸位，逆平?jīng)_息。

本方中茯苓有四個(gè)作用：淡滲利水，寧心安神，健脾培土，引沖氣下行。桂枝在方中有三個(gè)作用：溫通心陽(yáng)，利水消飲，下氣降沖。若無(wú)桂枝則茯苓不能通心陽(yáng)而降沖逆，無(wú)茯苓則桂枝不能化飲利水而寧心。因此，茯苓和桂枝為本方主藥，相輔相成，通陽(yáng)降沖，化飲利水。五味子為本方關(guān)鍵，酸收浮陽(yáng)，下歸于腎。炙甘草培土制水，厚筑中州大堤，防止水氣上沖。

4.原方加減

（1）苓甘五味姜辛湯

由桂苓五味甘草湯去桂枝，再加干姜、細(xì)辛而成。治療“沖氣即低，而反更咳，胸滿者”。沖氣即低，是說(shuō)服苓桂五味甘草湯以后，氣上沖減輕發(fā)作。而反更咳、胸滿，是說(shuō)氣上沖雖減，但肺中寒飲復(fù)盛，咳喘胸滿加重，治療用苓桂五味甘草湯去掉治沖逆的桂枝，而加散寒驅(qū)飲的干姜、細(xì)辛，以治其咳滿。

（2）苓甘五味姜辛半夏湯

由苓甘五味姜辛湯加半夏而成。“咳滿即止，而更復(fù)渴，沖氣復(fù)發(fā)者，以細(xì)辛、干姜為熱藥也。服之當(dāng)遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當(dāng)冒，冒者必嘔，嘔者復(fù)內(nèi)半夏，以去其水?！狈?a style="border-bottom: 1px solid rgb(0, 176, 104); color: rgb(51, 51, 51); text-decoration-line: none; margin: 0px 2px;" href="https://www./index/wiki/show.html?wiki_id=411">苓甘五味姜辛湯后，按理當(dāng)渴，因?yàn)?a style="border-bottom: 1px solid rgb(0, 176, 104); color: rgb(51, 51, 51); text-decoration-line: none; margin: 0px 2px;" href="https://www./index/wiki/show.html?wiki_id=513">細(xì)辛、干姜為熱藥，現(xiàn)渴反止者，是因?yàn)閮?nèi)有支飲，支飲會(huì)造成眩冒、嘔吐，此時(shí)應(yīng)在苓甘五味姜辛湯基礎(chǔ)上，加半夏以燥濕祛痰、和胃止嘔。

（3）苓甘五味姜辛夏杏湯

由苓甘五味姜辛半夏湯加杏仁而成?！八I止，其人形腫者，加杏仁主之。”服苓甘五味姜辛半夏湯后，水去嘔止，但出現(xiàn)肢體浮腫，在苓甘五味姜辛半夏湯基礎(chǔ)上，加杏仁以宣肺利水。

（4）苓甘五味加姜辛半杏大黃湯

由苓甘五味姜辛夏杏湯加大黃而成?！叭裘鏌崛缱?，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之?！狈吒?a style="border-bottom: 1px solid rgb(0, 176, 104); color: rgb(51, 51, 51); text-decoration-line: none; margin: 0px 2px;" href="https://www./index/wiki/show.html?wiki_id=4064">五味姜辛夏杏湯后，出現(xiàn)面熱如醉，是因?yàn)槲笩嵘蠜_，熏蒸其面所致，在苓甘五味姜辛夏杏湯基礎(chǔ)上，加大黃以通腑泄熱。

5.類證比較

（1）苓桂術(shù)甘湯：治脾虛不能運(yùn)化水濕，水飲停于中焦的水飲證，癥見(jiàn)“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！?，用苓桂術(shù)甘湯健脾利飲降沖。

（2）苓桂棗甘湯：《醫(yī)宗金鑒》對(duì)本方有精妙論述：“此方即苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)加大棗倍茯苓也。彼治心下逆滿，氣上沖胸，此治臍下悸，欲作奔豚。蓋以水停中焦，故用白術(shù)，水停下焦，故倍茯苓。臍下悸，是邪上干心也，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草補(bǔ)陽(yáng)氣，生心液；倍加茯苓以君之，專伐腎邪；用大棗以佐之，益培中土；以甘瀾水煎，取其不助水邪也。土強(qiáng)自可制水，陽(yáng)建則能御陰，欲作奔豚之病，自潛消而默化矣。”

（3）茯苓甘草湯：即苓桂姜甘湯，主治胃有停飲證，出自《傷寒論》第73條:“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之?！北痉接?a style="border-bottom: 1px solid rgb(0, 176, 104); color: rgb(51, 51, 51); text-decoration-line: none; margin: 0px 2px;" href="https://www./index/wiki/show.html?wiki_id=267">桂枝甘草湯加茯苓、生姜而成。茯苓伍生姜治嘔及心悸，合桂枝、甘草則治表不解里有水氣之證，癥見(jiàn)嘔而小便不利、心下悸者。

（4）真武湯：主治陽(yáng)虛水飲證，方中姜、術(shù)、苓三藥培土制水，附子溫壯腎陽(yáng)，共奏溫陽(yáng)利水之功效，臨床以小便不利，肢體沉重或浮腫，苔白脈沉為證治要點(diǎn)。若咳者，加干姜、細(xì)辛、五味子以溫肺化飲；腹瀉者，去白芍之寒，加干姜、益智仁以溫中止瀉；嘔惡者，可加吳茱萸、半夏以溫胃止嘔。

（5）從龍湯：張錫純先生制有從龍湯，“治外感咳喘，服小青龍湯，病未痊愈，或愈而復(fù)發(fā)者，繼服：生龍骨一兩、生牡蠣一兩、生杭芍五錢(qián)、清半夏四錢(qián)、蘇子四錢(qián)、牛蒡子三錢(qián)”。他說(shuō)“從來(lái)愚治外感咳喘，遵《傷寒論》小青龍加減法，去麻黃加杏仁，熱者更加生石膏，莫不應(yīng)手而愈。然間有愈而復(fù)發(fā)，再服原方不效者，自擬得此湯后，凡遇此等證，服小青龍湯一兩劑即愈者，繼服從龍湯一劑，必不再發(fā)。未痊愈者，服從龍湯一劑或兩劑，必然痊愈”。又說(shuō)“名曰從龍湯者，為其最宜用于小青龍湯后也”，從龍湯即是為服小青龍湯后不愈或變證的處方。

6.醫(yī)案舉例

趙建萍醫(yī)案：張某，女，45歲，農(nóng)民。因情志因素致陣發(fā)性臍下悸3月，每日發(fā)作1~2次。發(fā)作時(shí)自覺(jué)從少腹有氣上沖，胸悶喉癢，唇麻齒抖，語(yǔ)言不利，面色潮紅。并有冷氣下行，足冷腿軟，步履艱難。近1月來(lái)癥狀加劇，頭痛畏光，視力減退。發(fā)作完畢，一如常人。苔薄白，脈滑數(shù)有力。此屬沖氣上逆，治擬平?jīng)_降氣。服桂苓五味甘草湯15劑，諸癥消失。[趙建萍.桂苓五味甘草湯臨床新用.甘肅中醫(yī)，2002，15(6)：12-13]。