Techniques

單從機械角度講，要改善肘關節(jié)的屈曲，必須松解所有可能限制肘關節(jié)活動的后方組織，包括后方關節(jié)囊及粘連于肱骨的肱三頭肌及肌腱。此外，必須消除任何前方骨性或軟組織撞擊, 去除冠狀突骨贅和冠狀突窩及橈骨頭窩中任何骨性增生或軟組織的過度增生。為使肘部達到完全屈曲，肱骨滑車和肱骨小頭上方必須有一凹面以容納冠狀突和橈骨頭。

To improve elbow flexion,posterior soft-tissue tethers,including the joint capsule and triceps,are released, and anterior impingement is removed between the coronoid and coronoid fossa of the humerus. As shown here, there must also be a concavity above the capitellum laterally to accept the radial head(radial fossa). 

與此相似, 要改善肘關節(jié)的伸直, 必須消除后方尺骨鷹嘴尖和鷹嘴窩之間的撞擊，必須松解前側任何限制時部活動的軟組織，即前方關節(jié)囊和肱肌與肱骨間的粘連。

To improve elbow extension, posterior impingement is removed at the olecranon tip, and the anterior capsule and brachialis are released.

Procedure

1. 外側入路  

在肘關節(jié)外側， 使用Kocher切口，沿肱骨髁上嵴起向遠端走行于肘肌和尺側腕伸肌間隙。將肘肌近端向后翻開，沿肱骨髁上嵴向近端分離，并將肘肌和肱三頭肌一起向后翻開。行肱三頭肌腱松解術，用骨膜剝離器松解所有肌肉與肱骨后側之間的粘連。

肘關節(jié)僵硬松解的外側深部入路如圖所示。通過肘關節(jié)外側的“軟點”（soft spot），在外側副韌帶與環(huán)狀韌帶復合體的近端切除肘關節(jié)囊，可見肱橈關節(jié)的后側面（圖 A、B）。此復合體的近側緣沿橈骨頭近端邊緣走行，因此，在不破壞肘關節(jié)外側穩(wěn)定性的情況下，可于橈骨頭近端安全地切除關節(jié)囊。在這一溝槽中經(jīng)?？砂l(fā)現(xiàn)游離體和增生性滑膜炎。

接下來將肘肌向后翻開直到顯露肱尺關節(jié)（圖 C、D）。此時可切除關節(jié)外側的骨刺。在后方清除可限制極度伸直活動的鷹嘴窩脂肪墊和窩內全部纖維組織或瘢痕。常需用磨鉆來清理鷹嘴窩。如果有過度增生或撞擊的表現(xiàn)，則牽開肱三頭肌，并用骨刀去除肱三頭肌附著點近端的尺骨鷹嘴尖端。注意不要插進內側，因為尺神經(jīng)就走行在尺骨鷹嘴內側緣附近。最后，去除肱骨小頭后側可限制肘關節(jié)伸直的所有骨贅或骨性增生。

接下來沿肱骨髁上嵴的前緣進行前側的分離。在近端，將肱肌向前側翻開，暴露肱骨的前側。像后側一樣，對前側的肌腱進行松解，用骨膜剝離器松解所有肌肉與骨骼之間的粘連。在遠端，以劈開肌肉的方式在橈側腕長伸肌（ECRL）和橈側腕短伸?。‥CRB）之間繼續(xù)分離（圖 E~G）。這個間隙易于確定，有一層較薄的白色筋膜覆蓋著ECRB，而ECRL 走行更靠前側且在此水平主要是肌肉。肌肉平面并不與切口垂直，自前外側向后內側走行直至關節(jié)囊。如此可將ECRL翻開到ECRB肌腱的底面。

通常很容易用鈍性剪刀將肱肌和ECRL與肱骨嵴和前方關節(jié)囊分離。在關節(jié)囊外將肌肉翻向前側，并繼續(xù)分離，可顯露整個前側關節(jié)囊（圖A、B）。這種入路允許保留側副韌帶，也不影響較后側的伸肌腱起點（ECRB、指伸總肌及尺側腕伸?。┘捌湎路阶咝械耐鈧雀表g帶復合體。

一日顯露關節(jié)囊，沿肱骨前外側銳性分離，松解其外側起點。將關節(jié)囊在關節(jié)和肱肌之間分開。它常常增厚并與下方的肱骨粘連。行關節(jié)囊切除術，并切除關節(jié)囊增厚條索至關節(jié)內側。這樣可在前方顯露肱橈和肱尺關節(jié)(圖 C、D)。清除橈骨頭窩和冠狀突窩內所有的纖維組織, 如果在屈肘時存在撞擊, 則切除冠狀突的尖端, 并去除所有游離體?？墒褂媚ャ@去除冠狀突窩和橈骨頭窩內限制肘關節(jié)極度屈肘的骨性增生。如存在前臂旋轉受限，此時可檢查肱橈和上尺橈關節(jié)。有時可去除上尺橈關節(jié)的骨刺。也可松解橈骨頭及其與前側覆蓋的環(huán)狀韌帶之間的粘連。

完成前側和后側關節(jié)囊的松解和清理后，直視下向前臂施壓以伸直肘關節(jié)。?？蓪⒅怅P節(jié)幾乎完全伸直。同樣也可通過輕柔的手法操作改善屈肘。如攣縮時間過長，肱肌和(或)肱三頭肌可能會變緊，限制了關節(jié)的極度伸直或屈曲。這種肌性靜態(tài)攣縮可在術中對其拉伸幾分鐘,并目需要術后在物理治療過程中加以克服。術中應該達到僅有肌肉縮所致的活動受限并伴有軟性終點則最為理想。并沒必要進行肌腱延長，也沒有幫助。對嚴重病例, 后內側關節(jié)囊攣縮(內側副韌帶后束)可能會限制肘關節(jié)屈曲功能的恢復，對此可采取單獨的內側入路,如下所述, 對尺神經(jīng)移位和松解此部分關節(jié)囊是必要的。

通常, 放松止血帶止血。關閉外側“Y”形劈開的筋膜并留置引流 (圖E、F)。

2. 內側入路與保護側副韌帶的外側入路十分相似，深部內側入路也可用于肘關節(jié)僵硬的松解術。通常經(jīng)內側或后側切口實施這一入路(圖 A和B)。使用內側切口時, 要注意確認和保護前臂內側皮神經(jīng), 它常位于內上髁遠端。在關節(jié)的近端至遠端徹底松解尺神經(jīng), 并將其向前側牽開以行保護(圖 C)。然后將肱三頭肌拉向肌間隔和肱骨后側, 顯露肱尺關節(jié)內側和后側。像上面介紹的外側入路一樣松解和清理關節(jié)后側。同時可銳性切開后內側關節(jié)囊。

繼續(xù)沿肱骨髁上嵴向遠端經(jīng)屈肌-旋前肌肉起點的后側1/3處進行分離(圖D)。這樣可保護重要的內側副韌帶前束, 它走行于尺側腕屈肌肱骨頭的下方(與保護側副韌帶的外側入路相似)。將屈肌-旋前肌和肱肌向前側翻開,暴露前側關節(jié)囊, 然后松解并切除前關節(jié)囊, 清理關節(jié)前側，包括冠狀突窩和橈骨頭窩(圖 E)。最常采取的是將尺神經(jīng)前移至皮下組織(圖 F)。注意明確尺神經(jīng)在近端或遠端沒有扭曲。通常還需要切除內側肌間隔。

Postoperative Regimen

1. 持續(xù)性被動活動 (continuous passivemotion,CPM) 對于維持術中獲得的肘部活動范圍十分有效，CPM在恢復室即開始使用并持續(xù)應用至次日早晨。

2. 在術后第一天開始正式康復治療。去除敷料，使用腫脹控制裝置如壓力袖套或彈力繃帶以限制腫脹。主動和輕柔的被動肘關節(jié)活動與間斷的持續(xù)性被動活動相結合。為了維持伸肘，可在腕關節(jié)加用2磅的重物并使手臂在枕墊上進行負重下的伸肘被動牽拉，每次可持續(xù)10~15分鐘，在患者可耐受的基礎上每天進行數(shù)次。因為術中沒有松解側副韌帶，通常理療不受限制。

3. 術后早期開始使用漸進性靜態(tài)肘關節(jié)支具。每次佩戴支具約30分鐘，每天2~3次。根據(jù)術前肘部活動障礙及術后早期進展情況，可選擇屈肘位或伸肘位。

4. 通常在術后數(shù)周口服非甾體類抗炎藥物如吲哚美辛等, 以預防異位骨化形成。這也有助于減輕康復過程中關節(jié)和軟組織的炎癥反應。

5. 患者通常于術后第一天即出院回家。之后每天進行家庭物理治療，包括主動和被動練習,持續(xù)性被動活動，負重拉伸，以及患者應用自控式支具。應當由熟悉治療規(guī)范的物理治療師密切監(jiān)督治療進展。