名醫(yī)傳承 | 仝小林辨治糖尿病胃輕癱經(jīng)驗

江蘇鹽城亭湖姚 2022-08-19 發(fā)布于江蘇

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糖尿病胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病并發(fā)自主神經(jīng)功能損害導(dǎo)致的胃腸并發(fā)癥，患者常因非機械性胃動力障礙出現(xiàn)以胃排空延遲為特點的一系列臨床癥狀，如上腹脹、上腹痛、早飽、厭食、惡心、嘔吐、反酸等。該病的病因及機制尚不明確，且《糖尿病神經(jīng)病變診治專家共識（2021年版）》指出“糖尿病胃輕癱的治療是有難度的”。DGP可歸屬于中醫(yī)“痞滿”“胃痛”“胃緩”“嘔吐”“暴吐”等范疇。

思想概括

仝小林院士提出糖尿病分為郁、熱、虛、損4個階段，即“郁態(tài)”“熱態(tài)”“虛態(tài)”“損態(tài)”4種狀態(tài)，認(rèn)為糖尿病胃腸病變?yōu)樘?、損階段的一種表現(xiàn)，是郁、熱發(fā)展到一定階段損傷臟腑所致，中焦氣機逆亂是DGP的基本病機，燮理中焦、恢復(fù)中焦大氣運轉(zhuǎn)是基本治則，辛開苦降、寒熱虛實并治為主要治法，臨床常用方為小半夏湯及瀉心類方等。

暴吐病與痞滿病分而論治

仝小林院士提出DGP當(dāng)分病論治，即分為暴吐病和痞滿病。

病情較重者歸屬于“暴吐病”范疇，指嘔吐不止，每日≥3次，甚至10余次，不能進食，甚者嘔吐膽汁、飲水即吐，常伴有便秘或腸道蠕動減少、排氣減少等腸腑功能減弱表現(xiàn)，臨床檢測可見電解質(zhì)紊亂等，甚至出現(xiàn)血壓下降、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。

病情相對較輕者歸屬于“痞滿病”范疇，指嘔吐較輕，每日＜3次，或僅吐少量胃內(nèi)容物，或餐后反食物，或過飽后嘔吐，或以上腹部脹滿、食欲不佳、惡心、早飽為主要癥狀，或可伴有便秘、腹脹等。需要注意的是，臨床中也有部分患者可見嘔吐伴有腹瀉者，或腹脹伴有腹瀉者，當(dāng)視舌、脈分而治之。

治療特色

暴吐病——急則治標(biāo)，以止嘔為要

暴吐病以嘔吐不止為主要表現(xiàn)，甚則胃氣衰敗，出現(xiàn)脫證、厥證的臨床表現(xiàn)，屬于臨床的急危重癥。因此，以“急則治其標(biāo)”為主要治則，以嘔吐這一癥狀為“靶”，治療應(yīng)當(dāng)以直達“靶”所為主要策略，以止嘔為主要目標(biāo)，治法以辛開苦降、降逆胃氣止嘔為主，選用止嘔的精方靶藥，方必精而簡，藥當(dāng)專而宏，可以小半夏湯合蘇連飲為主方。

小半夏湯出自張仲景《傷寒雜病論》，被譽為止嘔之祖方，由半夏、生姜組成，半夏辛溫，燥濕降逆，化痰祛飲；生姜辛，微溫，降逆止嘔。

蘇連飲出清·薛生白《濕熱病篇》，其言：“肺胃不和，最易致嘔。蓋胃熱移肺，肺不受邪，還歸于胃。必用川連以清濕熱，蘇葉以通肺胃?！秉S連味苦，紫蘇葉芳香味辛，二者合用，辛開苦降，和胃降逆。

仝小林院士將以上4味藥聯(lián)合，組成止嘔專方，以半夏、生姜、紫蘇葉配伍少量黃連治療表現(xiàn)為嘔吐的多種疾病。臨證時可加紫蘇梗、藿香以增強理氣寬中止嘔之功；胃內(nèi)有振水音，或見水滑苔者，加茯苓，取小半夏加茯苓湯之理，以化痰消飲；舌苔白膩厚者，加竹茹、陳皮，取《金匱要略》橘皮竹茹湯之意，以行氣和胃；便秘腹脹者，加枳實、厚樸、大黃等行氣通腑；反胃呃逆者，加旋覆花、赭石以重鎮(zhèn)降逆。

痞滿病——緩則治本，辨證分治

《景岳全書·雜證謨·三消干渴》提出，隨著消渴的發(fā)展可出現(xiàn)“不能食而消”。《赤水玄珠》也記載消渴若出現(xiàn)“不能食”，可能會引起與消渴病相關(guān)的“中滿”。仝小林院士根據(jù)不同階段的“態(tài)”，提出痞滿病屬于“虛態(tài)”“損態(tài)”，認(rèn)為這一階段是因“郁態(tài)”阻滯中焦氣機升降、中焦運化，“熱態(tài)”損傷脾胃臟腑，進而影響腸腑功能所致，故臨床可兼夾氣滯、胃熱、濕熱、腸熱的表現(xiàn)；“虛態(tài)”進一步發(fā)展，可表現(xiàn)為“損態(tài)”，進而損傷脾胃經(jīng)絡(luò)。

DGP的痞滿病分為3個證型，即寒熱錯雜證、脾虛濕蘊證、陽虛寒凝證，治療以“緩則治其本”為主要原則，辨證分治。①寒熱錯雜證：以脾虛胃熱為主要表現(xiàn)，可見脾氣虛弱兼中焦?jié)駸巅諟矸綖榘胂臑a心湯。胃腸積熱者，加大黃，取大黃黃連瀉心湯之意；脾虛腹脹者，加枳術(shù)湯以健脾行氣；肝氣不疏者，加四逆散以疏肝行氣和胃；反酸者，加左金丸、浙貝母、煅瓦楞子以制酸；胃灼熱者，加梔子豉湯以清熱和胃；胃脘痛者，加失笑散以活血消瘀止痛。②脾虛濕蘊證：以濕濁阻滯中焦、脾氣不足、運化失常為主要表現(xiàn)，治療主方為橘皮竹茹湯。脾虛兼有胃火者，可用竹葉石膏湯以清胃熱；脾虛兼夾痰飲者，加苓桂術(shù)甘湯以健脾化飲。③陽虛寒凝證：以脾腎陽虛為主要表現(xiàn)。脾陽虛者，以香砂六君子湯為主方，可加黃芪建中湯以健脾補氣和中。虛寒重者，可加附子、干姜、麩炒白術(shù)取理中湯之意，以溫中祛寒；陽虛寒飲者，可選用吳茱萸湯，以溫中止嘔。