胸背部應(yīng)用解剖與手法操作

【應(yīng)用解剖】
1.肌肉與骨性標(biāo)志
(1)人體直立時，正常脊柱以胸椎后凸最明顯。其棘突在皮下，可沿此后凸正中線摸到相應(yīng)的棘突，確定胸椎棘突的序列與脊椎的正常位置。
(2)胸部:胸骨上緣切跡處相當(dāng)于T2平面.胸骨角相于T4.5平面，胸骨體與劍突連結(jié)處相當(dāng)于T9平面。
(3)背部:兩側(cè)肩胛岡之間所結(jié)的水平線，相當(dāng)于T3棘突平面。兩側(cè)肩胛骨下角之間所連結(jié)的水平線，相當(dāng)于T7棘突平面。與胸骨及胸椎前、后連結(jié)的肋骨，較為穩(wěn)定，而且均可在皮下摸到。只有第11肋骨與第12肋骨前端游離，較為活動。第12肋骨往往長短不一，不易摸到
(4）胸脊柱旁肌分淺、深兩層，淺層為長纖維伸直肌群(豎脊肌)，深層為短斜伸直旋轉(zhuǎn)肌群(橫突棘肌)。
淺層肌群中，位于內(nèi)側(cè)的胸最長肌是脊椎旁肌中最長的肌肉，起于髂嵴后1/3、骼后上嵴內(nèi)緣及骶骨背面(與髂肋肌、棘肌混合)，下部附著于腰椎橫突與腰背筋膜前葉，上部主要附著于所有胸椎的橫突及鄰近的第1~10肋骨。位于外側(cè)的胸肋肌是腰髂肋肌向上的延伸，附著于所有肋骨的肋骨角上及 C7橫突，與頸髂肋肌相連續(xù)。兩條肌肉的功能是，單側(cè)作用能使脊柱側(cè)彎并向同側(cè)旋轉(zhuǎn)，兩側(cè)作用可以伸直脊椎，彎腰時有抗衡地心引力的作用。當(dāng)脊椎直立或完全向前彎曲或脊椎沒有屈與伸的狀態(tài)下側(cè)彎時，豎脊肌的功能活動性最大。
深層脊椎旁肌內(nèi)上方附著于脊椎棘突的基部，外下方附著于胸腰椎的橫突。其空間分隔為三個組成部分:橫跨5~6節(jié)脊椎的胸半棘肌(向尾端延伸至T10)，橫跨2~4節(jié)脊椎的多裂肌(胸腰椎區(qū)域)和連接相鄰脊椎的回旋肌。胸腰椎深層肌單側(cè)收縮時可使脊椎轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，兩側(cè)作用時則可伸直脊柱。該肌群的損害可發(fā)生相應(yīng)節(jié)段的脊椎后凸與旋轉(zhuǎn)(伴有側(cè)突)變化

2.胸椎關(guān)節(jié)
(1)胸椎骨為12塊，椎體間均有椎間盤連接。胸椎骨間有許多堅強(qiáng)韌帶互相聯(lián)系，在形式上有關(guān)節(jié)樣功能，如棘突間韌帶、黃韌帶及前縱、后縱韌帶等。
(2)關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié):胸椎的關(guān)節(jié)突幾成垂直，正好于側(cè)為中心的圓圈上。其上關(guān)節(jié)突面是向后向外，下關(guān)節(jié)突面則向前向內(nèi)，便利于脊柱的旋轉(zhuǎn)及側(cè)彎活動。
(3)胸椎與肋骨間關(guān)節(jié)：有肋椎關(guān)節(jié)與肋（小頭）橫突關(guān)節(jié)，肋骨與胸骨間的關(guān)節(jié)，為胸肋軟骨連結(jié)(胸肋軟骨滑膜關(guān)節(jié))。肋骨頭與椎體間組成肋椎關(guān)節(jié)。在肋骨頭與胸椎間盤間有一關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶。這樣即將此小肋椎關(guān)節(jié)分成兩個關(guān)節(jié)腔，一般是上關(guān)節(jié)面大于下關(guān)節(jié)面，活動度大、變異多、易出現(xiàn)病損。除第1肋外，自第2~12肋骨及關(guān)節(jié)活動度依次增加。
(4)胸椎的棘突細(xì)長，向后下的方向呈傾斜樣排列。其棘突末端的平面延長線，則正經(jīng)過下一節(jié)胸椎的椎間孔;但自T10以下，則棘突傾斜度減少，其末端的平面延長線，相當(dāng)于同一胸椎椎間孔處。橫突堅強(qiáng)，呈杵狀突出，并向背側(cè)翻起，自上而下地逐漸變細(xì)。T1-6橫突接受肋骨的橫突關(guān)節(jié)面朝向前方;T7-10接受肋骨的橫突關(guān)節(jié)面則漸漸朝向上方，并呈扁平狀。當(dāng)呼吸運(yùn)動時，上方諸肋骨在橫突上呈旋轉(zhuǎn)式活動，而下方諸肋骨則為滑動式活動。
(5)胸椎關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性強(qiáng)，活動范圍較頸、腰椎為小，以側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)活動為主。當(dāng)脊柱某段生理彎曲有改變時，鄰近的脊椎可發(fā)生代償性彎曲，維持功能。胸椎較長，常發(fā)生脊柱側(cè)彎。

3.椎管、脊髓與神經(jīng)
(1)胸椎椎管管腔較窄，最窄的節(jié)段為T4~T9，，脊髓血液供應(yīng)最差，往往因外傷或血管栓塞導(dǎo)致血供障礙，而使脊髓軟化，引起截癮。
(2)脊髓與椎管長度并不相等，前者短后者長，故脊神經(jīng)始發(fā)點(diǎn)并不恰好相對于其相應(yīng)之椎間孔。胸椎上段，其脊贊節(jié)段比其相應(yīng)的脊椎高出1~2個椎體，在胸椎下段則要高出2~3個椎體。12對胸神經(jīng)，自C7~T9脊椎段發(fā)出。
(3)胸脊神經(jīng)前根與后根:在椎間孔鄰近相合為脊神經(jīng)，出椎間孔后，隨即分為前支、后支及脊膜返支。前支前行成肋間神經(jīng)，不組成神經(jīng)叢為其特點(diǎn)。后支又分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。除T1-2的后支較粗外，其余各脊神經(jīng)的后支均比前支細(xì)。胸神經(jīng)后支的內(nèi)、外側(cè)支均分布到脊柱后部肌肉及椎旁皮膚。

自T2發(fā)出的脊神經(jīng)后支外側(cè)支，先是沿椎旁下降，至T6水平處再轉(zhuǎn)向上方，最后分布可遠(yuǎn)至同側(cè)肩胛骨肩峰處。自T7發(fā)出的脊神經(jīng)后支外側(cè)支，同樣向下降至T11-12處時，分布至第11~12肋肋骨角以內(nèi)的后側(cè)皮膚。自T12處發(fā)出的脊神經(jīng)后支外側(cè)支，也向下降，并經(jīng)過髂嵴后外方后，最后分布可遠(yuǎn)至同側(cè)臀部上方的外側(cè)皮膚。以上神經(jīng)的分布特點(diǎn)，有助于分析某種不同的疼痛部位與不同胸椎間的關(guān)系。如一側(cè)T2-3神經(jīng)出口處受壓，除引起原有的背痛外，還可出現(xiàn)同側(cè)肩痛。

【手法操作】
(一)坐姿掌推法(適用于T4-5節(jié)段)
1.操作方法
(1)患者取端坐位。醫(yī)者站立于其身后，先行準(zhǔn)備手法，用點(diǎn)穴法松解患者上部胸椎棘突旁椎板及小關(guān)節(jié)附著處背部深層肌肉。以右側(cè)為例，醫(yī)者用左手從患者左側(cè)肩上部伸向其右側(cè)肩前部并扶住制動，再用右手小魚際肌向前按壓住患者背部T3-小關(guān)節(jié)處，以T4-5節(jié)段為中心，向前上方做掌推姿勢。(圖24)

(2)令患者挺胸，深呼吸3次，待呼氣末時，醫(yī)者兩手一前一后用力，向前上方掌推之右手小魚際肌可感覺胸椎小關(guān)節(jié)跳動，手法告畢。
(3)醫(yī)者用點(diǎn)穴法松解患者兩側(cè)胸椎旁背伸肌與右側(cè)頭枕部下項(xiàng)線頭夾肌、頭最長肌附著處，改善胸椎的穩(wěn)定性。

2.手法要領(lǐng)
(1)胸椎小關(guān)節(jié)以C4-5節(jié)段為中心，定位要準(zhǔn)確。
(2)小際上推患者胸椎小關(guān)節(jié)之時機(jī)，應(yīng)為患者深呼氣末。此刻，肋骨處于充分降肋狀態(tài)，向前上方掌推發(fā)力不會對肋骨產(chǎn)生異常應(yīng)力而發(fā)生岔氣癥狀。
3.注意事項(xiàng)
(1)此法適宜于頸胸椎管外軟組織損害性胸背痛病例，對于胸椎管內(nèi)占位性病變、胸椎間盤突出者不宜采用此種手法。
(2)此手法屬于整個頸肩背部軟組織松解手法治療的組成部分，通常是在頸椎手法治療后應(yīng)用，且對側(cè)也予以治療，療效較好。
(3)對于部軟組織損害嚴(yán)重的病例，可先用中藥熱敷或銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療后，再輔以該手法治療。療效更佳。一般不要重復(fù)進(jìn)行手法。

(二)俯臥位掌壓法(適用于T3-6節(jié)段)
1.操作方法
(1)患者取俯臥位，胸部墊入薄枕，兩臂向上伸直越過頭部，雙腿自然放平。醫(yī)者站立于患患側(cè)，先行準(zhǔn)備手法，用點(diǎn)穴法松解患者上部胸椎突旁椎板及小關(guān)節(jié)附著處背部深層肌肉。以右側(cè)為例，醫(yī)者用左手小魚際肌朝下(向軀干前方)沿右側(cè)辣突旁溝按壓住患者背部T小關(guān)節(jié)處;用右手掌心朝下，與左手虎口交叉，手掌壓住左手，以節(jié)段為中心，做向前上方棠推姿勢。助手站立于患者頭側(cè)，兩手握住其雙手腕部，做牽伸姿勢。(圖25A)

(2)令患者做緩慢深呼吸3次，待呼氣末時，醫(yī)者兩手掌用力向前上方滑動推壓，助手同時適度用力牽伸患者雙臂。此刻，醫(yī)者向前推壓的左手掌小魚際肌可感覺胸椎小關(guān)節(jié)跳動，或可聞“咔咔”聲響，手法告畢。
(3)者用掌法松解患者兩側(cè)椎旁背伸肌與兩側(cè)肩胛骨脊柱緣菱形肌附著處(圖25B)。進(jìn)而松解背部深肌。之后，患者應(yīng)平臥片刻。

2.手法要領(lǐng)
(1)胸椎小關(guān)節(jié)以T4-5節(jié)段為中心，定位要準(zhǔn)確。
(2)醫(yī)左手掌小魚際肌向前上方推壓胸椎小關(guān)節(jié)之時機(jī)，應(yīng)為患者深呼氣末。此刻，助骨處干充分沉降狀態(tài)，向前上方掌推發(fā)力不會對肋骨橫突關(guān)節(jié)產(chǎn)生異常應(yīng)力而發(fā)生“岔氣”癥狀。

(3)醫(yī)者的手掌不是垂直向前推壓，而是向前上方滑動施壓;助手默契配合，同步牽伸患者上臂.
3.注意事項(xiàng)
(1)此法適宜于頸胸椎管外軟組織損害性胸背痛病例，對于胸椎管內(nèi)占位性病變、黃韌帶肥厚、胸椎間盤突出者。不宜采用此種手法。
(2)此法屬于整個頸肩背部軟組織松解手法治療的組成部分，通常是在頸椎手法治療后應(yīng)用。且對側(cè)也予以治療，療效較好。
(3)對于部軟組織損害嚴(yán)重的病例可先用銀質(zhì)針導(dǎo)熱，再輔以該手法治療，療效更佳。通常不必重復(fù)手法治療。

(三)俯臥位胸背部定點(diǎn)牽壓法(適用于節(jié)段3-6)
1.操作方法
(1)患者取俯臥位，胸部墊人薄枕，兩臂向前伸直，雙腿自然放平。醫(yī)者站立于其患側(cè)，先行準(zhǔn)備手法，用點(diǎn)穴法松解患者上部胸椎棘突旁椎板及小關(guān)節(jié)附著處背部深層肌肉。以左側(cè)T4-5小關(guān)節(jié)為例醫(yī)者用右手拇指指腹向前壓住T4棘突及椎板，左手拇指指腹壓住T4-5小關(guān)節(jié)處，雙手用力對此胸椎節(jié)段固定制動。一助手坐于患者足側(cè)，兩手握住其左側(cè)足踝部，做下肢牽伸姿勢。另一助手坐于患者頭側(cè)，雙手分別握拿其兩上肢前臂，與足側(cè)助手形成對拉牽伸姿勢。(圖26)

(2)令患者做緩慢深呼吸3次，待呼氣末時，囑兩助手快速適度用力牽伸患者左側(cè)下肢，醫(yī)者兩手拇指同時用力向前推壓。此刻，醫(yī)者向前推壓的雙手拇指指下可感覺胸椎小關(guān)節(jié)跳動，或可聞“咔咔”聲響，手法告畢。用同法治療右側(cè)胸椎節(jié)段。
(3)松解患者兩側(cè)胸椎旁背伸肌與肩胛骨脊柱緣菱形肌附著處，進(jìn)而松解背部深肌?；颊咂脚P片刻，即可下地行走。

2.手法要領(lǐng)
(1)胸椎小關(guān)節(jié)以T4.5節(jié)段為中心，醫(yī)者兩手拇指定位要準(zhǔn)確，一手拇指定于胸椎椎板處，另一手拇指定于胸椎小關(guān)節(jié)。
(2)兩助手伸患者上肢下肢和醫(yī)者推壓胸椎小關(guān)節(jié)之時機(jī)，應(yīng)為患者深呼氣末。此時，患者背部深層肌肉處于放松狀態(tài)。
3.注意事項(xiàng)
(1)同俯臥位掌壓法。
(2)指定位制雖然應(yīng)力集中定位準(zhǔn)確，但手法松解范圍局限。所以，每次治療可以松解兩個胸椎節(jié)段，通常為T4-5與T3-4或者T4-5與T5-6節(jié)段。

(四)仰臥位上肢頓拉法(適用于胸肋關(guān)節(jié)或肋軟骨聯(lián)合部)
1.操作方法
(1)患者仰臥位。醫(yī)者面向患者站立于其健側(cè)，用雙手拇指指腹分別按壓于胸骨之肋骨切跡上下緣(胸肋關(guān)節(jié)錯位)(圖27A)或用雙手拇指指腹分別按壓于凹陷的肋軟骨聯(lián)合部左右兩側(cè)緣(肋軟骨聯(lián)合部錯位)(圖28A)，以示固定。助手面朝患者立于其床頭，雙手握住其患側(cè)前臂及手腕，向前外上方提起上臂(圖27B、圖28B)。

(2)患者呼氣末，助手用力拉上肢，如為胸肋關(guān)節(jié)錯位，醫(yī)者雙手拇指量右指下肋軟骨跳動感，觸患處胸肋關(guān)節(jié)復(fù)平即可;如為肋軟骨聯(lián)合部錯位，醫(yī)者雙手拇指覺有指下肋軟骨向前跳動感，觸肋骨與肋軟骨交接處復(fù)平，即肋軟骨嵌人正常位置。
(3)將患者的患肢放平，其平臥片刻，做緩慢擴(kuò)胸活動或深呼吸，觀察其疼痛和“岔氣”有無消失或緩解。
2. 手法要領(lǐng)
(1)醫(yī)者雙手拇指放置要準(zhǔn)確，對胸肋關(guān)節(jié)錯位只能于胸骨肋骨切跡上下緣，不能按于下陷的肋軟骨胸骨端。同樣對肋軟骨聯(lián)合部錯位只能按于肋軟骨聯(lián)合部左右兩側(cè)緣，不能按于下陷的肋軟骨與助骨交接處。
(2)助手做頓拉上肢時機(jī)，以患者深吸氣末為宜，此刻肋骨提升以利于復(fù)位。
3.注意事項(xiàng)
(1)肋軟骨如已復(fù)位，應(yīng)于移位的軟骨上放置一塊硬紙墊，內(nèi)襯紗布棉花，用5~6cm寬膠布予以固定，胸前背后應(yīng)超過正中線?；蛴弥兴師捴频母嗨庂N敷。2 周后去除固定。
(2)患者2周內(nèi)不能坐沙發(fā)，搬提重物，提體育活動，每日進(jìn)行的擴(kuò)胸運(yùn)動，以利患處受損組織的修復(fù)。

(五)坐位定點(diǎn)膝頂法(適用于T4-5肋橫突關(guān)節(jié))
1.操作方法
(1)患者端坐位兩手合叉抱于枕后，抬頭挺胸。醫(yī)者站立于患者背后，雙手從其肩上部伸過向后扳住肩前部，以一側(cè)下肢屈膝，膝蓋部頂于患側(cè)移位的肋橫突關(guān)節(jié)(右膝蓋頂住右側(cè)患部)，足尖蹬在坐凳后端(圖29A)。
(2)囑患者深呼吸，于深呼氣末，醫(yī)者用膝蓋用力向前頂壓。同時兩手向后扳肩，使其充分?jǐn)U胸(圖29B)，此刻可聞“咔嚓”聲響，手法告畢。患者抱頭之雙手自然放下。

(3)掌法松解背部肩胛間區(qū)肌肉，鎮(zhèn)定片刻，令其做緩慢擴(kuò)胸活動或深呼吸動作，觀察其疼痛和“岔氣”有無消失或改善。
2. 手法要領(lǐng)
(1)醫(yī)者膝蓋頂住患處的位置要準(zhǔn)確，一般以T4或T5為中心。
(2)醫(yī)者膝蓋前頂與雙手扳肩同時反向用力，以深呼氣末為宜，此刻肋骨下降以利于肋骨復(fù)位。
3.注意事項(xiàng)
(1)如肋橫突關(guān)節(jié)已復(fù)位，應(yīng)用中藥煉制的膏藥貼敷。2周后去除固定。
(2)囑患者2周內(nèi)不要伏案工作、搬提重物或體育活動，每日進(jìn)行輕微的擴(kuò)胸運(yùn)動，以利患處受損組織的修復(fù)。

(六)側(cè)臥位上肢頓拉法(適用于T6-7肋橫突關(guān)節(jié))
1.操作方法
(1患者健側(cè)臥位，患側(cè)下髖膝屈曲。醫(yī)者面向患者背側(cè)站立。用雙手拇指指腹按壓于肩胛間區(qū)患側(cè)胸肋關(guān)節(jié)后方壓痛點(diǎn)，以示固定(圖30A)。助手面朝患者立于其床頭，雙手握住其患側(cè)前臂及手腕，向前外上方提起上臂(圖30B)。

(2)囑患者深呼吸，于深吸氣末，令助手沿著前外上方用力頓拉上肢，醫(yī)者雙手拇指指下覺有肋骨跳動感，觸患處肋橫突關(guān)節(jié)復(fù)平即可，即肋骨小頭嵌人正常位置(圖30C)，手法告成。
(3)將患平，平臥片刻，掌揉患部松解肌肉。令患者做緩慢擴(kuò)胸活動或深呼吸，觀察其疼痛和“岔氣”有無消失或緩解。
2.手法要領(lǐng)
(1)醫(yī)者雙手拇指放置定位要準(zhǔn)確，只能按于肋骨小頭與胸椎橫突后緣，不能按于胸椎小關(guān)節(jié)處。

(2)手做上的時機(jī)，患者深吸氣末為宜，此刻肋骨提升以利于復(fù)位。
3.注意事項(xiàng)
(1)如關(guān)節(jié)如已復(fù)位，應(yīng)用中藥煉制的膏藥貼敷患處，2周后去除固定
(2)囑患者2周內(nèi)以平臥為主，不要伏案工作、搬提重物或體育活動，每日進(jìn)行輕微的擴(kuò)胸運(yùn)動，以利患處受損組織的修復(fù)。