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我國糖尿病患病率近年來持續(xù)上升，對糖尿病進行早診早治，有助于預(yù)防和控制糖尿病的并發(fā)癥、降低致死致殘率?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)是被 WHO 公認的控制糖尿病不可或缺的重要環(huán)節(jié)，在糖尿病防治中承擔(dān)重要角色，今年新發(fā)布了3部基層醫(yī)療機構(gòu)降糖治療相關(guān)指南/共識/專家指導(dǎo)建議1-3，包括《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》、《基層口服降糖藥物聯(lián)合及起始胰島素治療 2型糖尿病中國專家共識》以及《基層醫(yī)療機構(gòu)二肽基肽酶4抑制劑臨床應(yīng)用常見問題專家指導(dǎo)建議》，為基層醫(yī)生臨床進行降糖治療提供了更多參考。  醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師 北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會委員 北京糖尿病學(xué)會副主任委員 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會垂體學(xué)組委員 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會甲狀腺學(xué)組委員 女醫(yī)師學(xué)會糖尿病分會委員 中華糖尿病雜志通訊編委 中華內(nèi)分泌代謝雜志通訊編委 中華醫(yī)學(xué)雜志通訊編委 國際內(nèi)分泌代謝雜志通訊編委 2006年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)博士，2012年赫爾辛基大學(xué)訪問學(xué)者，2015年Steno糖尿病中心訪問學(xué)者 主持國家自然科學(xué)基金兩項，主持并參與國家及醫(yī)學(xué)會多項基金，發(fā)表論文80余篇 基層降糖治療的原則及血糖控制目標 糖尿病的治療應(yīng)遵循綜合管理的原則：控制心血管危險因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和延長預(yù)期壽命；應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴重程度等確定個體化的控制目標1?；颊咛腔t蛋白（HbA1c）分層控制目標值詳見表1。對健康狀態(tài)差的糖尿病患者，可以酌情放寬控制目標，但應(yīng)避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥1。 表1. 糖化血紅蛋白（HbA1c）分層控制目標值建議
基層降糖藥物治療方案及OAD選擇原則 生活方式干預(yù)是2型糖尿?。═2DM）的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式干預(yù)不能使血糖控制達標，應(yīng)及時起始藥物治療1。T2DM藥物治療的首選是二甲雙胍，有二甲雙胍禁忌癥或不耐受的患者可根據(jù)情況選擇其他口服降糖藥物（OAD）。單藥治療而血糖未達標，則應(yīng)加用不同機制的口服或注射類降糖藥物進行二聯(lián)治療，二聯(lián)治療3個月不達標應(yīng)啟動三聯(lián)治療。三聯(lián)治療中未包括胰島素而血糖不達標，可加用胰島素治療；三聯(lián)治療已包括胰島素而血糖仍不達標，應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療，采用多次胰島素治療時應(yīng)停用胰島素促泌劑1,2。
圖1. 基層2型糖尿病患者降糖治療路徑 OAD選擇原則：選擇降糖藥物需關(guān)注心腦血管病變、腎臟功能、低血糖風(fēng)險、對體重的影響、成本、副作用風(fēng)險和患者經(jīng)濟承受能力，制訂更多獲益的個體化降糖治療方案。選擇簡化、易操作、低血糖風(fēng)險小的用藥模式，可提高患者治療的依從性2。 DPP-4i在基層降糖治療的使用要點 在諸多類型OAD中，DPP‐4i以其良好的療效及安全性在我國基層醫(yī)療機構(gòu)中的應(yīng)用日益廣泛，《國家基層糖尿病防治管理指南》推薦DPP-4i作為有條件的基層醫(yī)療機構(gòu)的保障基本藥物1，《基層醫(yī)療機構(gòu)二肽基肽酶4抑制劑臨床應(yīng)用常見問題專家指導(dǎo)建議》進一步對DPP-4i的具體應(yīng)用進行了明確指導(dǎo)： DPP‐4i的作用機制 DPP-4i通過抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）減少胰高糖素樣肽-1（GLP-1）在體內(nèi)失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高，GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式促進胰島β細胞分泌胰島素，同時抑制胰島α細胞分泌胰高糖素，從而發(fā)揮降糖作用1,3。目前我國共5種DPP‐4i獲批用于臨床治療T2DM。 西格列汀、沙格列汀及維格列汀為擬肽類DPP‐4i，而利格列汀和阿格列汀是非擬肽類DPP-4i，不同骨架類型的藥物之間作用強度、結(jié)合持續(xù)時間和選擇性上均有區(qū)別，利格列汀是黃嘌呤類DPP-4i，對DPP-4受體選擇性高、半衰期長、蛋白結(jié)合率高4。同時大部分利格列汀以原型排泄，原型藥物大部分經(jīng)腸道排出，僅有約5%通過腎臟代謝，而其他DPP‐4i的腎臟排泄率則高達75%~87%5-8，因此肝腎功能不全患者使用利格列汀無需調(diào)整劑量3。不同DPP-4i的規(guī)格及用法用量詳見表23。 表2. 不同DPP-4i的規(guī)格及用法用量3
DPP‐4i的使用時機3： 存在二甲雙胍禁忌證或不耐受以及老年T2DM患者，可單藥起始DPP‐4i治療； 基線HbA1c≥7.5%的新診斷T2DM患者，DPP‐4i可作為起始聯(lián)合治療的降糖藥物選擇之一； 二甲雙胍單藥且經(jīng)充分劑量調(diào)整治療3個月后，血糖控制仍未達個體化目標患者，尤其是餐后血糖（PPG）控制不佳患者，可聯(lián)合DPP‐4i治療； 大劑量（≥2000mg/d）二甲雙胍單藥治療因胃腸道反應(yīng)不能耐受的患者，可考慮低劑量（≤1000mg/d）二甲雙胍聯(lián)合DPP‐4i治療； 短期胰島素強化治療的新診斷T2DM患者，部分患者高血糖得到控制或緩解后可改為DPP‐4i單藥或聯(lián)合二甲雙胍治療； 在其他降糖藥物聯(lián)合治療出現(xiàn)不良反應(yīng)（如低血糖、體重明顯增加）時，可考慮將導(dǎo)致低血糖或體重增加的藥物調(diào)整為DPP‐4i。 DPP‐4i的臨床應(yīng)用 DPP‐4i可單獨使用，也可與二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑、磺脲類（SU）、噻唑烷二酮類（TZD）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）及胰島素聯(lián)用，不推薦DPP-4i和GLP-1受體激動劑聯(lián)用3。 DPP-4i單藥治療的療效：DPP‐4i單藥治療可降低T2DM患者HbA1c，其降低PPG的功效優(yōu)于空腹血糖（FPG）。 DPP-4i與口服降糖藥聯(lián)合治療：DPP‐4i與二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑、SU、TZD或SGLT-2i聯(lián)合可進一步改善血糖控制并顯著優(yōu)于單藥治療；DPP‐4i 與 SU 聯(lián)用時應(yīng)注意低血糖風(fēng)險，建議適當減少 SU 劑量。 T2DM患者在二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合DPP-4i相比于SU的降糖作用相當，但低血糖風(fēng)險和體重管理方面更具優(yōu)勢；聯(lián)合DPP-4i相比于阿卡波糖，兩者降糖作用及低血糖發(fā)生率相似，但DPP-4i胃腸道反應(yīng)發(fā)生率及對體重的影響更低。DPP-4i聯(lián)合阿卡波糖或SU治療可進一步降低 HbA1c，并有助于改善胰島 β 細胞功能。起始DPP-4i聯(lián)合吡格列酮治療，在降低HbA1c 方面顯著優(yōu)于吡格列酮單藥治療。在 DPP‐4i基礎(chǔ)上聯(lián)合SGLT-2i可進一步降低 HbA1c、收縮壓，減輕體重。 DPP-4i與胰島素聯(lián)用：可顯著降低 HbA1c 水平并減少胰島素用量。二者聯(lián)用時應(yīng)加強血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖水平及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生3。使用基礎(chǔ)胰島素治療血糖控制不佳的患者（76%的患者聯(lián)合二甲雙胍），加用利格列汀治療 24 周相較于安慰劑，可進一步降低 HbA1c、FPG；治療至第52 周時，胰島素用量減少；低血糖發(fā)生率及體重變化均與安慰劑組無差異3。 DPP‐4i的安全性 DPP-4i治療總體不良反應(yīng)發(fā)生率低，單獨使用不增加低血糖風(fēng)險1；對于合并心血管疾病（CVD）或伴心血管風(fēng)險的T2DM患者，DPP‐4i治療的總體心血管安全性為中性，但對于有HF誘發(fā)因素，使用沙格列汀或阿格列汀時，如出現(xiàn)HF應(yīng)立即停用3。 DPP‐4i在特殊人群的治療推薦3 肝、腎功能不全患者：在開始DPP‐4i治療前先評估患者肝、腎功能，并在開始治療后定期進行評估；無條件評估時，利格列汀無限制，可全程用于肝、腎功能不全患者且無需調(diào)整劑量； ≥65歲老年T2DM患者：可單獨使用DPP‐4i，亦可與其他降糖藥物聯(lián)用，不額外增加低血糖風(fēng)險和體重，使用簡便，是較適合的降糖治療方案?！?5歲老年T2DM合并CVD或糖尿病腎?。―KD）患者中，利格列汀可有效改善血糖，且不增加心腎不良事件風(fēng)險3。 DPP-4i利格列汀——基層降糖更簡便的治療選擇 在5種獲批用于臨床治療T2DM的DPP‐4i中，利格列汀和西格列汀已被納入國家基本藥物目錄3。結(jié)合DPP-4i的代謝及排泄機制，以及新發(fā)布的專家共識/指導(dǎo)建議中可以看出，利格列汀是目前唯一不需要根據(jù)患者肝腎功能調(diào)整劑量的DPP‐4i2,3。在基層醫(yī)療機構(gòu)中，定期監(jiān)測患者肝腎功能相對困難，肝、腎功能受損可能導(dǎo)致藥物蓄積相關(guān)的不良反應(yīng)，減小藥物劑量不僅操作不便還可能影響降糖效果3，同時調(diào)整用藥方案的過程中可能會影響患者用藥的依從性。因此，利格列汀可作為基層醫(yī)療機構(gòu)工作者更安全、更便捷的降糖選擇。 參考文獻 1.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會，國家基層糖尿病防治管理辦公室. 國家基層糖尿病防治管理指南（2022）. 中華內(nèi)科雜志，2022，61(03):249-262. 2.劉靜,朱大龍.基層口服降糖藥物聯(lián)合及起始胰島素治療2型糖尿病中國專家共識[J].中國糖尿病雜志,2022,30(05):321-331. 3.余學(xué)鋒,王愛紅.基層醫(yī)療機構(gòu)二肽基肽酶4抑制劑臨床應(yīng)用常見問題專家指導(dǎo)建議[J].中國糖尿病雜志,2022,30(02):81-85. 4.Scheen AJ. Pharmacokinetics of dipeptidylpeptidase-4 inhibitors[J]. Diabetes Obes Metab, 2010, 12(8): 648-658. 5.阿斯利康. 沙格列汀片說明書[EB/OL]. (2020-02-07)[2021-11-02]. https://www./hymlj/ 6.諾華制藥. 維格列汀片說明書[EB/OL]. (2018-10-15)[2021-11-02]. https://www./hymlj/ 7.默沙東. 磷酸西格列汀片說明書[EB/OL]. (2021-07-23)[2021-11-02]. https://www./product/#p1J. 8.武田制藥. 苯甲酸阿格列汀片說明書[EB/OL]. (2020-11-17)[2021-11-02]. https://www./what-we-do/products/. 審批編號：SC-CN-08760 有效期至：7/21/2023 文章來源：壹生 |
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