想控制好血糖？千萬別忘了這4個“維度”！

尚振奇 2019-08-22

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控制好血糖，一直是糖尿病治療的重要目標，但并非易事。因為血糖的控制，必須兼顧到四個“維度”，才能稱得上真正意義上的“控糖”。不妨先來看個病例，拋磚引玉——

病例速遞

患者男，46歲，因“口干多飲、體重下降1月”就診。近1月患者無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲，體重下降10斤，在外院就診，查空腹靜脈血糖9.0mmol/L，葡萄糖耐量試驗(OGTT)示糖負荷后2小時血糖13.6mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，給予二甲雙胍（500mg，bid）治療半周，患者因惡心、腹脹、腹瀉等不良反應，停用二甲雙胍，改用阿卡波糖（100mg，tid）。監(jiān)測空腹血糖（FPG） 8~9mmol/L，餐后兩小時血糖(2hPPG) 10~12mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA_1c ）7.4%，遂改用西格列?。?00mg， qd）4周后FPG 6~7mmol/L，2hPPG 8~10mmo/L，4個月后復查HbA_1c 6.9%，血糖平穩(wěn)，未發(fā)生低血糖。

從以上的病例可以看出，隨著FPG的下降，餐后血糖（PPG）隨之降低，HbA_1c也完美達標，同時血糖平穩(wěn)，因此血糖管理必須兼顧FPG、PPG、HbA_1c和血糖波動四個重要維度。這些維度為什么如此重要？臨床上應該如何做到最優(yōu)管理？

“四維”一體

控糖維度一個都不能少

控制HbA_1c的重要性不必多言。UKPDS研究表明，HbA_1c每降低1%，任何糖尿病相關終點事件的危險性降低21%，糖尿病相關的死亡率降低21%^[1]。

HbA_1c由FPG和PPG共同促進形成。研究顯示，HbA_1c越接近正常，PPG對其形成的貢獻就越大。當HbA_1c＜7.3％時，PPG的貢獻占70%；HbA_1c在7.3%~9.2%時，PPG的貢獻約50%；即使HbA_1c＞9.3%時，PPG的貢獻占40%^[2,3]。另外，２hPPG是全因死亡和心血管死亡的獨立危險因素，也是心血管疾病和全因死亡的預測因素^[4]。

FPG不僅是PPG升高的基礎，當HbA_1c＞7.3%時，F(xiàn)PG對HbA_1c的貢獻在50%以上^[3]。薈萃分析也顯示，F(xiàn)PG與心血管病變風險呈非線性相關^[5]。血糖波動通過激活氧化應激通路，損傷內(nèi)皮細胞功能，加劇慢性炎癥狀態(tài)等造成血管損傷，增加糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險^[6]。

綜上所述，控糖的四個維度一個都不能少。

西格列汀

一箭“四”雕的理想降糖選擇

二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑通過抑制DPP-4活性，升高胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）水平來促進胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌來發(fā)揮降糖作用。從循證依據(jù)看，DPP-4抑制劑西格列汀可全面降低FPG、PPG、HbA_1c、減少血糖波動。

在2型糖尿?。═2DM）患者中比較DPP-4抑制劑與α-糖苷酶抑制劑對血糖控制和β細胞功能的療效的薈萃分析已經(jīng)表明，在DPP-4抑制劑較α-糖苷酶抑制劑更顯著改善HbA_1c、空腹血糖^[7]。

一項隨機、對照臨床研究旨在探討服用DPP-4抑制劑西格列汀對糖尿病患者空腹及餐后血糖、HbA_1c等的影響及不良反應情況。研究共納入60名已確診的年齡在21~70歲的T2DM患者，按1:1隨機接受西格列汀100mg qd（n=30）或阿卡波糖50mg tid（n=30）治療12周^[8]。結果證實，西格列汀對T2DM患者FPG、2hPPG降低作用顯著優(yōu)于阿卡波糖（圖1、2）^[8]。

圖1 西格列汀降低FPG作用顯著優(yōu)于阿卡波糖

圖2 西格列汀降低2hPPG作用顯著優(yōu)于阿卡波糖

另一項為期12周的隨機對照研究，在單用二甲雙胍（≥150mg/日）12周以上血糖控制不達標(HbA_1c7.0%~9.0%)的新診斷T2DM患者中，觀察患者加用西格列汀或阿卡波糖后降糖的有效性和安全性^[9]。研究共納入140例T2DM患者，隨機分為西格列汀組100mg/日(70例)與阿卡波糖組150mg/日(70例)。研究表明，對二甲雙胍治療不佳的患者，加用西格列汀降低HbA_1c效果優(yōu)于阿卡波糖（圖3）^[9]。

圖3 在二甲雙胍基礎上

西格列汀降低2h-PPG效果優(yōu)于阿卡波糖

此外，日本的一項多中心、隨機、開放標簽的研究也表明，對于磺脲類藥物單藥控制不佳的T2DM患者，與聯(lián)合阿卡波糖相比，聯(lián)合西格列汀治療12周后可進一步降低HbA_1c0.44%（p<0.001）^[10]。

在改善血糖波動方面，西格列汀的作用也是杠杠的。一項隨機、雙盲、前瞻性研究顯示，與二甲雙胍聯(lián)合格列美脲相比，二甲雙胍聯(lián)合西格列汀顯著改善血糖波動^[11]。

由此可見，無論單藥還是聯(lián)合治療，在控糖的四個維度上，西格列汀的實力都優(yōu)于阿卡波糖。而且西格列汀已經(jīng)納入國家基藥目錄，受到國內(nèi)外權威指南的推薦，處于一線治療地位^[12,13]。

α、β雙調(diào)節(jié)

西格列汀降糖實力夠“硬核”

西格列汀的降糖實力為何如此給力？這要先從GLP-1說起。

GLP-1主要由回腸和結腸的L細胞在食物刺激下分泌，且呈葡萄糖濃度依賴性促進胰島β細胞合成和分泌胰島素，抑制β細胞凋亡，同時減少胰島α細胞分泌胰高血糖素，進而減少肝糖輸出^[14.15]。GLP-1對α、β細胞具有獨特的雙調(diào)節(jié)作用，按需調(diào)節(jié)胰島素和胰高血糖素分泌，有效降低血糖的同時低血糖風險更低，有助減少血糖波動。

胰島功能障礙是T2DM發(fā)生發(fā)展的重要因素，包括β細胞功能衰退和α細胞功能紊亂^[16]。西格列汀等DPP-4抑制劑以GLP-1為靶點，通過抑制DPP-4活性，升高GLP-1水平來促進β細胞分泌胰島素，抑制α細胞分泌胰高血糖素，切中T2DM的關鍵發(fā)病機制，因此帶來滿意的控糖療效。

總結

控制血糖是糖尿病治療的永恒主題，包括FPG、PPG、HbA_1c和血糖波動四個維度。西格列汀通過α、β細胞具有獨特的雙調(diào)節(jié)作用，按需調(diào)節(jié)胰島素和胰高血糖素分泌，全面調(diào)控血糖的四個維度，每日只需服用1次，同時已納入國家基藥目錄，是T2DM降糖治療的優(yōu)選藥物。